肖興雷 劉尚侖 陳宏偉

江蘇省淮安市中醫(yī)院骨科，江蘇淮安 223001

距骨骨軟骨損傷即為距骨滑車局限性骨軟骨損傷，屬踝關(guān)節(jié)的一種常見病變[1-2]。其在體征和影像學(xué)分析中存在很大的相似性，加之治療原則、原理和方法大致相同，因此目前將上述病變統(tǒng)一稱為距骨骨軟骨損傷[3-5]。距骨骨軟骨損傷患者多表現(xiàn)出局部關(guān)節(jié)軟骨脫落，嚴(yán)重者可在一定程度上損傷患者深部軟骨組織。距骨骨軟骨損傷在成年人中比較常見，且男性患者多于女性患者[6-7]。本研究旨在分析關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合逆行鉆孔治療距骨骨軟骨損傷的臨床療效，為距骨骨軟骨損傷的恢復(fù)提供有利依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年7 月～2014 年7 月我院收治的80例距骨骨軟骨損傷患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40 例。其中觀察組男19 例，女21 例，年齡16～57 歲，平均（34.5±4.1）歲，外旋傷11例，外翻傷6 例，內(nèi)翻傷7 例，原因不明傷9 例，無明確外傷史7 例，關(guān)節(jié)鏡下對(duì)距骨骨軟骨損傷進(jìn)行分級(jí)：B 級(jí)6 例，C 級(jí)7 例，D 級(jí)10 例，E 級(jí)12 例，F(xiàn) 級(jí)5例；對(duì)照組男18 例，女22 例，年齡14～59 歲，平均（35.5±3.9）歲，其中外旋傷10 例，外翻傷7 例，內(nèi)翻傷7 例，原因不明傷10 例，無明確外傷史6 例，距骨骨軟骨損傷分級(jí)：B 級(jí)8 例，C 級(jí)7 例，D 級(jí)9 例，E 級(jí)11 例，F(xiàn) 級(jí)5 例。兩組患者在性別、年齡、平均年齡、損傷部位、受傷原因、距骨骨軟骨損傷等級(jí)等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷方法

對(duì)距骨骨軟骨損傷患者進(jìn)行體檢時(shí)，躁部壓痛點(diǎn)常提示損傷部位，需做抽屜試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)以檢查踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，記錄躁關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍并與健側(cè)比較[8-10]。負(fù)重位踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位及踝穴位X 線攝片可判斷患者損傷等級(jí)，一般分為4 級(jí)：Ⅰ級(jí)為軟骨下骨壓縮，Ⅱ級(jí)為骨軟骨與骨床部分分離，Ⅲ級(jí)為骨軟骨與骨床完全分離但無移位，Ⅳ級(jí)為骨軟骨與骨床完全分離且有移位出現(xiàn)。CT 檢查較易發(fā)現(xiàn)和判斷損傷部位、大小、形狀及移位程度，但不能發(fā)現(xiàn)骨與軟骨挫傷。影像學(xué)表現(xiàn)正常隱性損傷可通過骨顯像觀察出來，同時(shí)觀察靈敏度和特異度亦具有一定優(yōu)勢[11]。MRI 檢查較易對(duì)患者關(guān)節(jié)軟骨或軟骨下骨損傷情況及周圍軟組織異常進(jìn)行評(píng)估，盡早發(fā)現(xiàn)患者損傷情況[12]。

1.3 治療方法

對(duì)照組采用逆行鉆孔治療，具體治療方法如下：應(yīng)用X 線對(duì)患者進(jìn)行觀察，經(jīng)腓骨前下方進(jìn)針，朝向距骨內(nèi)上方病灶鉆孔。從不同角度鉆取，經(jīng)不同個(gè)數(shù)孔道對(duì)患者進(jìn)行治療。觀察組采用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合逆行鉆孔治療，方法如下：囑患者保持仰臥位，墊高踝關(guān)節(jié)后方后行常規(guī)硬膜外或局部麻醉。關(guān)節(jié)內(nèi)注入含腎上腺素的氯化鈉注射液。前內(nèi)外側(cè)入路，插入鈍頭穿刺錐，連接一定方向的關(guān)節(jié)鏡[13]。如軟骨表面不完整，可適當(dāng)修整關(guān)節(jié)鏡方向，以便處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他病變。采用前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路進(jìn)行探查。在關(guān)節(jié)鏡輔助下行逆行鉆孔治療。術(shù)后不置引流，加壓包扎，按時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪活動(dòng)，密切關(guān)注患者病情變化。

1.4 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者疼痛情況，按視覺模擬評(píng)分法[14]對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。優(yōu)：行走正常，踝關(guān)節(jié)無任何腫痛感覺，活動(dòng)伸展無障礙；良：行走正常，踝關(guān)節(jié)有輕微的腫痛感覺，活動(dòng)度約占正?；顒?dòng)度的75%；可：行走正常，活動(dòng)時(shí)會(huì)疼痛，活動(dòng)度約占正?；顒?dòng)度的50%；差：行動(dòng)有跛行出現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)有腫脹，行走或靜息皆會(huì)疼痛，活動(dòng)度約為正?；顒?dòng)度的50%。觀察兩組患者治療后疼痛程度，其分為劇烈疼痛、重度疼痛、中度疼痛、輕度疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組患者踝關(guān)節(jié)功能及癥狀的比較

治療后，觀察組的優(yōu)良率為72.5%，顯著高于對(duì)照組的52.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 治療后兩組患者踝關(guān)節(jié)功能及癥狀的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療后疼痛程度的比較

治療后，觀察組的劇烈疼痛、重度疼痛、中度疼痛、輕度疼痛例數(shù)分別為2 例、4 例、10 例、24 例，顯著優(yōu)于對(duì)照組的14 例、12 例、8 例、6 例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療后疼痛程度的比較[n（%）]

3 討論

距骨骨軟骨損傷是引起踝關(guān)節(jié)疼痛的主要病因之一，踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷、骨折等因素均可導(dǎo)致其發(fā)生[15]。根據(jù)患部可將距骨骨軟骨損傷分為外側(cè)穹隆損傷和內(nèi)側(cè)穹隆損傷，其中以內(nèi)側(cè)穹隆損傷最為常見，累及程度更廣[16]。不同患者的骨軟骨損傷影像資料存在差異，因此應(yīng)根據(jù)患者具體病情采取針對(duì)性治療方法，同時(shí)酌情考慮分期指導(dǎo)治療。目前距骨骨軟骨損傷的治療方法分為非手術(shù)治療、細(xì)胞移植術(shù)、重塑關(guān)節(jié)面技術(shù)及傳統(tǒng)骨髓刺激技術(shù)等[17]。

對(duì)急性期無移位距骨骨軟骨損傷，可先予保守治療，包括靜養(yǎng)與小范圍的運(yùn)動(dòng)，初期非負(fù)重和應(yīng)用石膏輔助患者活動(dòng)，一段時(shí)間后則采用保護(hù)性制動(dòng)并逐漸增加活動(dòng)范圍和力度[18]。如發(fā)現(xiàn)上述治療對(duì)患者病情無改善跡象，可適當(dāng)采取關(guān)節(jié)鏡、內(nèi)固定、自體或異體骨軟骨移植及自體軟骨細(xì)胞移植等治療方法。

本研究采用逆行鉆孔在定位病灶時(shí)應(yīng)用X 線進(jìn)行輔助，但相關(guān)報(bào)道指出，距骨及踝關(guān)節(jié)形狀一般不規(guī)則，手術(shù)過程中很難在某個(gè)確定位置固定下來，同時(shí)由于術(shù)中需對(duì)進(jìn)針角度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，此過程可造成較大劑量的輻射，患者極易受到大量輻射的傷害，同時(shí)出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)。此外，踝關(guān)節(jié)X 線雖可顯示距骨骨軟骨損傷，但靈敏度不高、難以精確顯示距骨骨軟骨損傷程度、深淺和骨軟骨塊穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)早在30 多年前已開始在國內(nèi)使用，且隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其已被廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)的診治中，為足踝部位疾病的治療提供了有利依據(jù)。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有能夠利用微小切口對(duì)踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)和鄰近結(jié)構(gòu)進(jìn)行直接觀察的優(yōu)點(diǎn)，可對(duì)病灶進(jìn)行針對(duì)性處理，操作簡單、手術(shù)費(fèi)用低、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、康復(fù)迅速，有助于患者早期恢復(fù)活動(dòng)。因此該技術(shù)受到廣大醫(yī)生和患者的歡迎。目前關(guān)節(jié)鏡技術(shù)逐漸成為治療距骨骨軟骨損傷的主要手術(shù)方法，尤其是對(duì)骨軟骨完全分離而無法采用內(nèi)固定術(shù)的患者，遠(yuǎn)期療效亦較好。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后優(yōu)良率（72.5%）明顯高于對(duì)照組（52.5%），同時(shí)觀察組患者疼痛程度明顯輕于對(duì)照組，關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合逆行鉆孔治療有助于緩解患者疼痛癥狀，同時(shí)提高臨床療效，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合逆行鉆孔治療距骨骨軟骨損傷臨床療效顯著，疼痛輕微，可在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]魏民，劉玉杰，王志剛，等.距骨骨軟骨損傷逆行鉆孔的臨床療效分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（1）：44-45，48.

[2]何彥國，王雪松.關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)結(jié)合微骨折術(shù)治療局灶性距骨軟骨損傷[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，4（2）：173-174.

[3]張志強(qiáng)，張洪美，荊琳.關(guān)節(jié)鏡下微骨折技術(shù)治療距骨骨軟骨損傷60 例療效觀察[J].組織工程與重建外科雜志，2012，8（2）：94-95.

[4]宋斌，李衛(wèi)平，楊睿，等.不同原因所致踝關(guān)節(jié)軟骨損傷的關(guān)節(jié)鏡治療[J].中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志，2012，27（2）：97-101.

[5]顧文奇，施忠民，柴益民.距骨骨軟骨損傷治療研究進(jìn)展[J].國際骨科學(xué)雜志，2009，30（3）：181-183.

[6]Tashiro Y，Iwamoto Y，Okazaki K，et al.The 45-degree arthroscope improves visualization of the femoral attachment of the anterior cruciate ligament[J].Surg Sci，2012，3（1）：43-46.

[7]Zhang X，Wang T，Wan S.Minimally invasive thumb carpometacarpal joint arthrodesis with headless screws and arthroscopic assistance[J].J Hand Surg Am，2015，40（1）：152-158.

[8]李春寶，劉玉杰，魏民，等.關(guān)節(jié)鏡清理與微骨折術(shù)治療距骨骨軟骨損傷的療效[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，7（8）：786-787，790.

[9]胡瑛.距骨骨軟骨損傷的診斷及關(guān)節(jié)鏡治療分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（24）：157，170.

[10]Matsumoto A，Matsumoto K，Kakimoto N，et al.Arthroscopic findings after autologous blood injection in the treatment of recurrent temporomandibular joint dislocation[J].J Oral Maxillofac Surg Med Pathol，2014，27（2）：10.

[11]譚家?guī)?，王臣，李永?距骨骨折的手術(shù)治療概況[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（10）：1007-1010.

[12]郭秦?zé)?，胡躍林，焦晨，等.踝關(guān)節(jié)距骨骨軟骨損傷的影像學(xué)及關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2010，4（6）：723-728.

[13]段小軍，楊柳.踝部關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療進(jìn)展[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37（3）：181-186.

[14]李延煒，洪海森，翟文亮.距骨軟骨損傷的診療及研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，32（8）：3510-3512.

[15]劉金來，崔樹森.距骨骨軟骨損傷的MR 分期診斷[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（24）：78-79.

[16]陳暉，李東，魏建軍，等.距骨骨軟骨損傷的微骨折治療[J].江蘇醫(yī)藥，2012，38（8）：962-963.

[17]趙振拴，張書信，陳百成.距骨骨軟骨病損的手術(shù)治療與康復(fù)[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（1）：30-32.

[18]趙斌，邢更彥.距骨骨軟骨損傷的發(fā)病機(jī)制與診斷治療[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2014，6（1）：40-43.