冷元曦 支 樂 鄧 暉 夏啟水 李 強(qiáng) 周 雄

南昌市洪都中醫(yī)院手足外科，南昌 330008

跟腱攣縮是骨科、手足外科常見的并發(fā)癥之一，脛腓骨骨折、踝關(guān)節(jié)骨折及其周圍軟組織損傷、足部骨或軟組織損傷均可發(fā)生跟腱攣縮。跟腱攣縮直接導(dǎo)致“馬蒂”畸形[1-2]，嚴(yán)重影響患足的功能及步態(tài)美觀，目前多采用經(jīng)皮小切口跟腱延長術(shù)與開放跟腱延長術(shù)治療[3-4]。兩種術(shù)式均存在手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后易復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)[5-6]。本文探討小針刀微創(chuàng)治療跟腱攣縮的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010 年5 月～2014 年5 月我院共收治符合條件的跟腱攣縮癥患者23 例，其中男13 例，女10 例；年齡14～52 歲，平均38.25 歲。病因：腦癱后遺癥2 例，脊髓灰質(zhì)炎后遺癥1 例，踝關(guān)節(jié)骨折后功能康復(fù)不良20 例。病程3 個(gè)月～10 年，平均26.5 個(gè)月。伴足內(nèi)翻7 例，足外翻3 例。踝關(guān)節(jié)被動背伸角度為跖屈21°～50°，平均跖屈位（35±1.5）°，Hannover 跟腱評分為（58.6±3.2）分。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①體格檢查，踝關(guān)節(jié)馬蹄畸形，主、被動背伸活動受限，伴或不伴輕度足內(nèi)、外翻畸形；②經(jīng)過12 周嚴(yán)格系統(tǒng)的保守治療無效，嚴(yán)重影響行走功能者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①小腿三頭肌神經(jīng)性麻痹，肌萎縮無力引起的跟腱攣縮者；②兒童先天性馬蹄足畸形。

1.3 手術(shù)方法

持續(xù)椎管內(nèi)麻醉下安裝Ilizarov 踝關(guān)節(jié)牽引器：術(shù)中先將2 個(gè)帶孔金屬環(huán)套入小腿中段，兩環(huán)用4 根螺紋桿相連并相隔15 cm 左右（圖1），靠近鋼環(huán)，交叉穿2 組直徑為2.5 mm 克氏針，每組克氏針均穿過脛骨，夾角為30°～45°，將克氏針用針夾與鋼環(huán)固定；在患足用一根直徑為2.0 mm 克氏針穿過1-5 跖骨，用針夾將克氏針兩端與13 孔金屬弧兩端固定；在小腿和足部的金屬環(huán)間連上牽引桿。術(shù)中用小針刀在跟腱不同平面切割，使跟腱抗拉強(qiáng)度降低又不至于切斷跟腱，調(diào)整牽伸桿，直至踝關(guān)節(jié)達(dá)到中立位，并在此位置維持8 周。

如果馬蹄畸形同時(shí)有內(nèi)或外翻畸形，則在上述固定的基礎(chǔ)上添加1～2 個(gè)帶鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)調(diào)控桿的U 形半環(huán)置于足兩側(cè)與足跟后方，以矯正內(nèi)外翻（圖2）。

圖1 小針?biāo)山飧靾D

圖2 牽引并維持踝關(guān)節(jié)中立位圖

小針刀松解跟腱：術(shù)中及術(shù)后調(diào)試牽引器，每天延長1～2 cm，將跟腱繃緊；選擇跟腱不同平面用小針刀進(jìn)行松解（圖1），進(jìn)針時(shí)先將刀口與縱軸平行，通過手感到針刀突破皮膚進(jìn)入跟腱表面時(shí)阻力突然增加，此時(shí)將針刀刀口旋轉(zhuǎn)90°，使之與跟腱垂直，將針刀寬的跟腱束完全離斷，針刀退到跟腱后表面，水平移動，繼續(xù)將跟腱束切斷，直到單用食指垂直按壓跟腱下限0.5～1 cm 為止，表示跟腱張力明顯降低，即完成一次小針刀；根據(jù)延長的張力大小、延長的難度每3～10 天1 次，根據(jù)馬蹄畸形的嚴(yán)重程度，可以反復(fù)小針刀操作1～4 次不等。直至踝關(guān)節(jié)達(dá)到中立位，并在此位置維持8 周（圖2）。

1.4 術(shù)后處理

延長過程中注意觀察患足末梢循環(huán)，觸摸脛后動脈，檢查足底感覺及足跟后皮膚，如出現(xiàn)血管危象、足底麻木，皮膚張力太大，有被拉裂的可能，則立即減慢或停止延長。牽伸速度應(yīng)根據(jù)患肢神經(jīng)血管及跟后皮膚反應(yīng)情況而增減，直至踝關(guān)節(jié)達(dá)到中立位。如有足內(nèi)翻畸形，可同時(shí)延長踝內(nèi)側(cè)帶關(guān)節(jié)的連接桿，以逐步矯正足內(nèi)翻畸形。術(shù)后均加強(qiáng)背伸肌群等長收縮鍛煉。術(shù)后1 周患者即可扶拐下床鍛煉站立行走，拆除外固定裝置后進(jìn)行正常行走鍛煉及功能訓(xùn)練。

1.5 療效評定

①所有病例隨訪4～8 個(gè)月，平均6.4 個(gè)月，末次隨訪體格檢查測量踝關(guān)節(jié)被動背伸位角度，反映跟腱延長的長度。②Hannover 跟腱評分，反映功能改善狀況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后背伸位的比較

術(shù)前背伸位（-35±1.5）°（跖屈用負(fù)數(shù)表示），術(shù)后位于背伸位0°～10°者12 例，占52.17%；-4°～0°者6例，占26.09%；-8°～-5°者5 例，占21.74%；平均背伸（5.83±0.43）°。術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。

2.2 術(shù)前、術(shù)后Hannover 跟腱評分的比較

術(shù)前Hannover 跟腱評分為（58.6±3.2）分，術(shù)后末次隨訪Hannover 跟腱評分為（87.2±5.6）分，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 不良反應(yīng)情況

所有患者都能正常行走，步態(tài)明顯改善，無足踝疼痛。3 例患者在牽伸過程中出現(xiàn)屈趾畸形，經(jīng)肌腱延長后得到矯正。患者未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷及針道感染并發(fā)癥。

3 討論

在劇烈運(yùn)動中，跟腱最大可傳遞人體12 倍體重的力量至跟骨，一旦跟腱攣縮直接導(dǎo)致“馬蒂”畸形。步態(tài)周期中，踝關(guān)節(jié)力學(xué)軸線發(fā)生改變，進(jìn)而嚴(yán)重影響患足的功能及步態(tài)美觀。跟腱攣縮癥的治療旨在重建踝關(guān)節(jié)背伸功能，恢復(fù)跟腱力量及足底負(fù)重曲線[7]。本方法治療的23 例患者拆除牽引裝置后，末次隨訪體格檢查測量踝關(guān)節(jié)被動背伸位角度，術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明本法療效顯著。本方法治療中，跟腱組織在微調(diào)延長的過程中逐漸重新塑形，從而保留了正常韌帶、肌腱的生物力學(xué)，其為術(shù)后不易復(fù)發(fā)的主要原因之一。El-Sayed 等[8]認(rèn)為，Ilizarov 技術(shù)治療嚴(yán)重馬蹄足能有效防止復(fù)發(fā)。Hoefnagels 等[9]提出，經(jīng)皮小切口跟腱延長術(shù)，可取得一定的臨床療效，但術(shù)后易復(fù)發(fā)。

開放跟腱延長術(shù)具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[10]，并發(fā)術(shù)后切口不愈或延遲愈合。小針刀微創(chuàng)手術(shù)與開放性手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。此方法采用漸進(jìn)式延長跟腱，避免一次性延長易出現(xiàn)脛后神經(jīng)血管束損傷的缺點(diǎn)。在應(yīng)用本法治療的23 例患者中，未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。根據(jù)Ilizarov 牽張?jiān)偕?guī)律理論，只要控制延長速度（每天1～2 mm）合理，跟腱、韌帶、神經(jīng)、血管即逐漸生長延長，不會出現(xiàn)神經(jīng)血管并發(fā)癥。即使是跟腱攣縮并皮膚瘢痕攣縮，糖尿病、高血壓、免疫力低下等術(shù)后易感染者，也是本手術(shù)的適應(yīng)證。Khanfour[11]應(yīng)用Ilizarov 技術(shù)有限輔助外科手術(shù)治療青春期前的馬蹄足，但依然是開放性手術(shù)，難免出現(xiàn)皮膚潰瘍、壞死的等并發(fā)癥。Phisitkul 等[12]用內(nèi)鏡進(jìn)行跟腱延長，但內(nèi)鏡操作復(fù)雜，內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)大，技術(shù)要求難度大，易損傷血管神經(jīng)。

跟腱攣縮癥常伴隨不同程度的足內(nèi)、外翻畸形。開放性手術(shù)往往要通過多個(gè)手術(shù)切口達(dá)到矯正足內(nèi)、外翻目的，創(chuàng)傷很大，術(shù)后并發(fā)皮膚壞死、切口愈合不良率高[13]。Ilizarov 架在矯正踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：三維立體式固定是可靠的彈性固定，可以早期負(fù)重，調(diào)控逐漸矯正畸形的程度，矯正徹底，術(shù)后維持時(shí)間久。

綜上所述，小針刀聯(lián)合Ilizarov 架牽引微創(chuàng)治療跟腱攣縮術(shù)明顯優(yōu)于開放跟腱延長術(shù)，具有并發(fā)癥少、適應(yīng)證廣、療效好、矯形徹底、可靠、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。但本研究因病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步研究。

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