徐 萌 萬錦華 李建斌 顏 斌 李震宇 羅海洋

南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科，南昌 330000

在高血壓腦出血中，腦室出血較為嚴重，且易導(dǎo)致患者發(fā)生急性梗阻性腦積水，升高顱內(nèi)壓，引發(fā)猝死。腦室出血的治療重點是快速清除腦室內(nèi)血腫、減少并發(fā)癥、減輕腦組織損傷[1]。目前，臨床多采用腦室外引流術(shù)持續(xù)引流腦室內(nèi)積血，以降低顱內(nèi)壓，但治療中存在血塊堵塞引流管的可能性，且感染風(fēng)險增加。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)療技術(shù)的進步，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)在治療腦室出血方面取得了良好效果。本研究選取本院收治的腦室出血患者作為研究對象，分別給予腦室外引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療，比較其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011 年1 月～2013 年9 月收治的80例腦室出血患者作為研究對象，所有患者均符合腦室出血診斷標準，均經(jīng)CT 檢查證實，并排除有明確手術(shù)禁忌證、腦外傷出血、腦動脈出血等患者[2]。根據(jù)治療方式將入選患者分為內(nèi)鏡組和引流組，各40 例。內(nèi)鏡組中，男性23 例，女性17 例；年齡為33～70 歲，平均（53.2±3.1）歲。引流組中，男性24 例，女性16 例；年齡34～69 歲，平均（53.0±2.8）歲。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

內(nèi)鏡組給予神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療。對患者進行全身麻醉，麻醉后取仰臥位，消毒鋪巾，從患者側(cè)腦室額角處穿刺，切開3 cm 頭皮、牽開，然后用銑刀銑開直徑約為3 cm 骨窗，并以“十”字形將硬腦膜剪開[3]。在此基礎(chǔ)上，沿平行于矢狀面方向穿刺，并在進針約6 cm 后將針芯拔除，如果流出血性腦脊液，則說明針穿入腦室，便可沿穿刺方向慢慢地將腦室鏡插入腦室。通過內(nèi)鏡觀察，在圖像指示下利用吸引器將同側(cè)側(cè)腦室血腫吸出，并用生理鹽水持續(xù)沖洗，電凝止血；對于沒有成功吸出的血凝塊，在內(nèi)鏡觀察下用抓鉗夾碎、取出，逐漸將血凝塊全面清除，然后在內(nèi)鏡引導(dǎo)下在第三腦室內(nèi)置入引流管，清除血腫。手術(shù)結(jié)束后進行常規(guī)治療，放置雙側(cè)腦室外引流管。血腫殘留較多的患者注入尿激酶30 000 U/次，對腫塊進行溶解，閉管2 h 后開放，每次間隔12 h，2 次/d。根據(jù)患者CT 復(fù)查結(jié)果，3～5 d 后將引流管拔除[4]。

引流組采用常規(guī)腦外室引流術(shù)，鉆孔點為中線旁2.5 cm、冠狀縫前1 cm 處，給予患者硬膜穿刺和顱骨鉆孔，并將外引流管置入雙側(cè)腦室[5]，然后將引流管與引流瓶連接，進行持續(xù)腦室外引流，同時按照內(nèi)鏡組方法進行術(shù)后治療、尿激酶注入。

1.3 療效評定

在所有患者手術(shù)治療后，對患者進行頭顱CT 復(fù)查，檢查患者的血腫情況，并與術(shù)前對比，統(tǒng)計患者的腦室血腫清除情況。治療1 年后，采用日常生活能力量表（ADL）對患者進行評估，具體如下。Ⅰ級：可獨立進行基本日常生活、工具性生活[6]；Ⅱ級：工具性生活還存在一定的依賴性，但基本生活可獨立；Ⅲ級：部分工具性生活，3 項以內(nèi)基本日常生活依賴；Ⅳ：部分工具性生活，3～5 項基本日常生活依賴；Ⅴ級：工具性生活全部依賴，＞5 項基本日常生活依賴。良好率=（Ⅰ級＋Ⅱ級＋Ⅲ級）例數(shù)/總例數(shù)×100%。此外，統(tǒng)計兩組的血腫清除時間、腦脊液恢復(fù)時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 12.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血腫清除情況的比較

內(nèi)鏡組的血腫清除情況顯著優(yōu)于引流組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組血腫清除情況的比較[n（%）]

2.2 兩組血腫清除時間與腦脊液恢復(fù)時間的比較

內(nèi)鏡組的血腫清除時間、腦脊液恢復(fù)時間顯著短于引流組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組血腫清除時間與腦脊液恢復(fù)時間的比較（d，±s）

表2 兩組血腫清除時間與腦脊液恢復(fù)時間的比較（d，±s）

2.3 兩組術(shù)后1 年的ADL 分級優(yōu)良率的比較

術(shù)后1 年，內(nèi)鏡組死亡1 例（2.5%），引流組死亡3 例（7.5%）。內(nèi)鏡組的恢復(fù)良好率為89.7%，顯著高于引流組的70.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.547，P＜0.05）（表3）。

表3 兩組術(shù)后1 年的ADL 分級優(yōu)良率的比較[n（%）]

3 討論

腦室出血多為繼發(fā)性出血，腦室周圍組織出血進入腦室，在循環(huán)腦脊液作用下進入第三腦室、側(cè)腦室等，從而擁堵腦脊液循環(huán)通路，造成腦積水，引發(fā)嚴重并發(fā)癥，威脅患者的生命安全，具有較高的致殘率、致死率[7]。腦室出血與患者的臨床癥狀、腦室內(nèi)血流量有著密切聯(lián)系，患者常伴有嘔吐、意識障礙、頭痛等癥狀。在臨床治療中，保守治療和手術(shù)治療均有較高的死亡率，而且并發(fā)癥較多，例如腦疝、顱內(nèi)感染、腦積水等。在腦室出血治療中，多采用傳統(tǒng)外科治療方法，即腦室外引流（置入引流管排除積血、血腫），但是該方法僅限于引流出部分血性腦脊液，在清除腦室血腫方面效果不佳，不利于腦脊液循環(huán)通路暢通，且不能在直視下進行血腫清除，具有一定的盲目性。

王利鋒等[8]的研究結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的恢復(fù)率為88.24%，且治療無感染，術(shù)后恢復(fù)快。在內(nèi)鏡直視下對腦室出血患者實施神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，醫(yī)生可全面觀察患者腦室內(nèi)的血腫、積液狀況，能夠準確進行血腫抓碎取出，進而提高手術(shù)速率、準確性。在此基礎(chǔ)上，增加血腫清除量能夠減少腦內(nèi)血腫，緩減血腫對周圍組織、結(jié)構(gòu)的壓迫、刺激，改善預(yù)后。大量生理鹽水持續(xù)沖洗能夠沖出血性腦脊液，溶解大塊血腫，清除積血的副產(chǎn)物[9]。此外，在內(nèi)鏡直視下，引流管放置的準確性提高，進而避免了放置引流管導(dǎo)致的腦組織結(jié)構(gòu)損傷，并能夠在準確引流過程中降低引流管阻塞率，縮短引流時間，提高治療效果[10-12]。

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡組治療后的血腫清除情況顯著優(yōu)于引流組，血腫清除時間、腦脊液恢復(fù)時間顯著短于引流組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1 年，內(nèi)鏡組的恢復(fù)良好率為89.7%，顯著高于引流組的70.3%。與以往相關(guān)研究[13-15]結(jié)果相符。

在內(nèi)鏡治療中，不可強行清除難以清除、具有粘連性的血塊，以免造成血塊出血，引發(fā)術(shù)后出血，導(dǎo)致死亡。在手術(shù)操作中，應(yīng)認真觀察、謹慎操作，避免觸碰腦室壁，升高顱內(nèi)壓，要保持室管膜完整[10]。此外，在生理鹽水沖洗中，應(yīng)合理調(diào)整引流速度，避免顱內(nèi)壓過高或過低。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療腦室出血可取得滿意的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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