鄒文芹 王 芳 周保娣

江蘇省邳州市人民醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇邳州 221300

新生兒疾病篩查是用實(shí)驗(yàn)方法將先天性甲狀腺功能低下、苯丙酮尿癥篩查出來(lái)[1]，因這兩種疾病將嚴(yán)重影響新生兒體格、智能的發(fā)育。血標(biāo)本采集是篩查的第1 個(gè)環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。目前，臨床上多采用“襁褓包裹”法將新生兒仰臥于采血臺(tái)，選擇足跟部穿刺采血。另外，世界衛(wèi)生組織采血指南規(guī)定[2]：年齡<6 個(gè)月、體重<10 kg 的嬰兒收集末梢血時(shí)應(yīng)該選擇足跟穿刺，穿刺部位為足跟內(nèi)側(cè)或外側(cè)[3]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在該部位隨意穿刺一次，很難采集到符合要求的血標(biāo)本，新的定位方法能提高采血成功率[4]，但新生兒的血容量多集中軀干及內(nèi)臟，四肢末梢血液較少，且血液黏稠度高[5]，所以一次穿刺成功率不穩(wěn)定，同時(shí)新生兒哭鬧等不適反應(yīng)明顯，家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度低，經(jīng)常發(fā)生護(hù)患沖突。本院改用“袋鼠式”護(hù)理方法，即由新生兒母（父）親直立式將其緊貼在胸口進(jìn)行皮膚接觸式直立位采集足跟血[6]，效果明顯優(yōu)于“襁褓包裹”法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1～10 月本院產(chǎn)科病區(qū)隨母親住院的600 例新生兒為研究對(duì)象，男女孩各300 例。入選條件：①孕足月經(jīng)陰道自然分娩；②出生時(shí)1 min 新生兒Apgar 評(píng)分在7～10 分，5 min 時(shí)為10 分；③出生時(shí)體重3000～4000 g；④出生時(shí)無(wú)器械助產(chǎn)史，無(wú)先天畸形，無(wú)任何藥物使用史；⑤日齡均為5 d；⑥純母乳喂養(yǎng)；⑦父母愿意參加本研究，并告知其目的，簽署知情同意書(shū)。將入選新生兒隨機(jī)分試驗(yàn)組和對(duì)照組，各300 例，兩組在性別、日齡、分娩方式、出生體重、喂養(yǎng)方式、足跟血采集時(shí)間等方面的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有研究人員均經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，固定1 名護(hù)理人員采血。兩組新生兒均于出生后第5 天充分母乳喂養(yǎng)后1.0～1.5 h（新生兒血容量處于高峰）[7]采血。采血前正確填寫(xiě)采血片上的各項(xiàng)信息，自采血開(kāi)始至采血結(jié)束后1 min，由專(zhuān)人用數(shù)碼相機(jī)將新生兒的面部表情、四肢活動(dòng)和哭鬧情況錄入，由攝像者發(fā)出開(kāi)始口令。在研究結(jié)束日回放錄像并觀察記錄新生兒的反應(yīng)，具體方法如下。

1.2.1 試驗(yàn)組采用“袋鼠式”護(hù)理模式 采血時(shí)由新生兒母（父）親直立式將其緊貼在胸口進(jìn)行皮膚接觸式直立位，坐于一階梯式高凳上，采血者坐于一側(cè)矮凳上，新生兒雙下肢下垂，雙足處于身體最低處，暴露足跟穿刺點(diǎn)，在足跟的足底內(nèi)側(cè)靜脈以及足跟外側(cè)小隱靜脈分支處，即外裸向足底做一垂線(xiàn)與足底邊緣線(xiàn)的交界處作為穿刺點(diǎn)[8]，用75%乙醇消毒待自然晾干，采血者用左手拇指和示指環(huán)形緊握足后跟繃緊穿刺部位，這樣針頭刺入時(shí)不易傷及腱膜和骨膜，減少新生兒局部組織的損傷[9，用專(zhuān)用采血針刺入2～3 mm，讓血自然流出，用消毒干棉簽拭去第1 滴血，待血液再流出足夠量時(shí)將血片上端濾紙輕輕與血滴接觸讓其自然滲透到濾紙上，直徑＞0.8 mm，共3 滴。當(dāng)出血量不足時(shí)用手輕柔擠壓新生兒小腿，足跟部位。采血完畢妥善處理好穿刺點(diǎn)，向家長(zhǎng)交代24 h 內(nèi)避免污染、潮濕。

1.2.2 對(duì)照組采用“襁褓包裹”法 采血前至采血結(jié)束后1 min 新生兒仰臥于采血臺(tái)上，其余均同試驗(yàn)組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 新生兒狀態(tài)、哭吵、行為評(píng)分 采用美國(guó)國(guó)際圣路加醫(yī)療中心NICU 新生兒疼痛的評(píng)估量表對(duì)新生兒采血時(shí)的狀態(tài)、哭吵、行為進(jìn)行評(píng)估[10]，分為1～5 級(jí)評(píng)分，具體評(píng)估方法如下。1 分：新生兒狀態(tài)方面的表現(xiàn)為放松、熟睡、安靜，哭吵方面的表現(xiàn)為不哭，行為方面的表現(xiàn)為自然體位、四肢放松時(shí)代表無(wú)痛；3 分：狀態(tài)方面的表現(xiàn)為清醒、煩躁、不滿(mǎn)表情伴活動(dòng)、額頭皺起、手足亂動(dòng)，哭吵方面表現(xiàn)為呻吟，行為方面的表現(xiàn)為不安靜、心率呼吸改變，時(shí)代表有些痛、不舒適；2分：新生兒在狀態(tài)、哭吵、行為方面的表現(xiàn)介于1～3分；5 分：狀態(tài)方面的表現(xiàn)為背弓形，極度緊張、不伴活動(dòng)的不滿(mǎn)表情、肌肉松弛、皮膚蒼白，哭吵方面的表現(xiàn)為尖叫、無(wú)聲的流淚，行為方面的表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、運(yùn)動(dòng)失調(diào)時(shí)代表最痛；4 分：狀態(tài)、哭吵、行為方面的表現(xiàn)介于3～5 分。

1.3.2 采血成功率及采血持續(xù)時(shí)間 統(tǒng)計(jì)兩組新生兒首針穿刺采血成功率及采血持續(xù)時(shí)間。

1.3.3 滿(mǎn)意度 采血結(jié)束時(shí)，采用本院自行設(shè)計(jì)的滿(mǎn)意度調(diào)查表對(duì)兩組新生兒家長(zhǎng)進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，由家長(zhǎng)當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)，并回收。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒狀態(tài)、哭吵、行為評(píng)分的比較

試驗(yàn)組新生兒在狀態(tài)、哭吵、行為方面的平均評(píng)分為（3.48±0.76）分，低于對(duì)照組的（3.84±0.92）分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組新生兒狀態(tài)、哭吵、行為評(píng)分的比較（n）

2.2 兩組新生兒首針穿刺采血成功率及采血持續(xù)時(shí)間的比較

兩組新生兒均按時(shí)完成血片標(biāo)本采集，標(biāo)本合格率為100%。試驗(yàn)組新生兒首針穿刺采血成功率高于對(duì)照組，采血持續(xù)時(shí)間低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組新生兒首針穿刺采血成功率及采血持續(xù)時(shí)間的比較

2.3 兩組滿(mǎn)意度的比較

試驗(yàn)組的滿(mǎn)意度為100%，顯著高于對(duì)照組的70.00%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.005）（表3）。

表3 兩組滿(mǎn)意度的比較[n（%）]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，兩組新生兒在狀態(tài)、哭吵、行為方面的評(píng)分，首針穿刺采血成功率，采血持續(xù)時(shí)間以及家長(zhǎng)滿(mǎn)意度方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），同時(shí)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，采用試驗(yàn)組的方法采集足跟血對(duì)新生兒更安全。如何選擇合適的采血體位和部位，盡量保證首次穿刺采血成功在臨床上尤為重要。

新生兒無(wú)任何自我保護(hù)能力，減少對(duì)新生兒的傷害是護(hù)理人員的職責(zé)，新生兒對(duì)疼痛不會(huì)表達(dá)，經(jīng)常、持久的疼痛對(duì)新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育是有害的，刺激和疼痛能夠?qū)е聭?yīng)激反應(yīng)，如果缺乏適應(yīng)能力，就會(huì)導(dǎo)致生理失調(diào)[11]。研究報(bào)道，反復(fù)啼哭會(huì)影響新生兒正常生長(zhǎng)發(fā)育，應(yīng)該采取必要的措施[12]。大量臨床實(shí)踐證實(shí)，俯臥位能增加新生兒的舒適與安全感，減輕對(duì)不良刺激的應(yīng)急反應(yīng)，“袋鼠式”護(hù)理方法時(shí)新生兒直立式緊貼在母（父）親胸口處類(lèi)似于頭高足底俯臥位。研究[13]報(bào)道，母兒自我協(xié)調(diào)互動(dòng)模式指出“袋鼠式”護(hù)理方法可提供類(lèi)似于子宮內(nèi)的刺激，如母親的手臂可類(lèi)似子宮將新生兒緊緊擁抱，當(dāng)新生兒被擁抱時(shí)，母親的呼吸聲、心跳聲、血流聲刺激著新生兒，使其如仍在子宮內(nèi)一樣，進(jìn)而使新生兒感受到信賴(lài)與安全感，減緩其對(duì)不良刺激的應(yīng)激反應(yīng)。另有研究[14]報(bào)道，實(shí)施“袋鼠式”護(hù)理時(shí)，新生兒一般較安靜、無(wú)哭鬧，這表明“袋鼠式”護(hù)理可以給新生兒帶來(lái)“安慰”的感覺(jué)，皮膚接觸又可以刺激細(xì)胞傳入纖維興奮大腦邊緣系統(tǒng)而產(chǎn)生“愉快”的感覺(jué)，這些感覺(jué)可抑制疼痛的傳導(dǎo)，進(jìn)而減輕疼痛反應(yīng)。新生兒大腦皮質(zhì)及紋狀體發(fā)育尚未完善，神經(jīng)髓質(zhì)尚未形成，輕微刺激可產(chǎn)生全身應(yīng)答反應(yīng)，即“泛化反應(yīng)”，這種反應(yīng)在新生兒取仰臥位時(shí)出現(xiàn)，因此，“襁褓包裹”法仰臥位采集足跟血時(shí)新生兒表現(xiàn)出的哭吵行為狀態(tài)更明顯，而實(shí)施“袋鼠式”護(hù)理模式采集足跟血，新生兒相對(duì)舒適，減輕了對(duì)其傷害。

張春花[15]的調(diào)查分析指出，一針穿刺采血不成功的主要原因是采血部位選擇不當(dāng)。新生兒血容量相對(duì)集中于軀干和內(nèi)臟，四肢末梢循環(huán)差，“袋鼠式”護(hù)理采集足跟血時(shí)新生兒雙足處于身體最低處，由于重力作用使回心血量減少，短時(shí)間內(nèi)下肢靜脈處血量豐富，局部毛細(xì)血管擴(kuò)張血量增加，扎針后血滴迅速形成，縮短了采血時(shí)間，又由于血流豐富，采集到的血斑足夠大，不必要足跟局部反復(fù)擠捏，避免了組織液被擠出使血液稀釋?zhuān)ＷC了血標(biāo)本的質(zhì)量?！榜唏侔狈ú杉愀獣r(shí)經(jīng)常遇到扎針后血量不足需反復(fù)用力擠捏足跟部，延長(zhǎng)了操作時(shí)間，增加了足跟紅腫的發(fā)生率，造成對(duì)新生兒的損傷。如果采集的血標(biāo)本不合格，還需重復(fù)采集，既增加新生兒的創(chuàng)傷和痛苦，又降低家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度，甚至導(dǎo)致護(hù)患糾紛的發(fā)生。

“襁褓包裹”法采集足跟血時(shí)需將新生兒仰臥位放置于采血臺(tái)上，由于其特殊的生理特點(diǎn)，加上采血時(shí)的刺激，容易發(fā)生溢乳、嘔吐，處理不及時(shí)可導(dǎo)致誤吸而發(fā)生窒息。采用“袋鼠式”護(hù)理體位，新生兒整個(gè)身體幾乎處于直立位，避免了采血時(shí)刺激誘發(fā)新生兒溢乳、嘔吐導(dǎo)致的誤吸現(xiàn)象，確保了新生兒的安全。

綜上所述，采用“袋鼠式”護(hù)理模式采集足跟血，新生兒不適反應(yīng)輕微，首針穿刺采血成功率高，采血持續(xù)時(shí)間短，家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度高，提高了護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)操作簡(jiǎn)便，又能保障新生兒的安全，值得推廣應(yīng)用。

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