徐雅萍 張 敏 陳 歡 董 科

江西省德興市人民醫(yī)院五官科，江西德興 334200

真菌性角膜炎為眼科常見感染性疾病，具有對視力損傷嚴重、治療困難等特點，隨著抗生素、免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。真菌性角膜炎發(fā)病與患者職業(yè)、地區(qū)、氣候、植物外傷史密切相關(guān)，江西省上饒地區(qū)為亞熱帶地區(qū)，具有充足的雨水和光照，以農(nóng)作物為主，為真菌性角膜炎發(fā)病提供了有利條件，發(fā)病率較高[2]。為探究上饒地區(qū)真菌性角膜炎的病原學(xué)特征，筆者選取本地區(qū)88例（88 眼）真菌性角膜炎患者進行研究，旨在為臨床提供治療、預(yù)防參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008 年1 月～2014 年10 月上饒地區(qū)確診為真菌性角膜炎患者88 例為研究對象，所有患者均為單眼發(fā)病。其中左眼48 例，右眼40 例；男60 例，女28 例；年齡21～78 歲，平均（50.2±2.5）歲；病程4 d～2 周；職業(yè)：農(nóng)民74 例，工人10 例，干部2 例，學(xué)生1 例，其他1 例；植物外傷史63 例，無植物外傷史25 例。所有患者通過病史、臨床癥狀，結(jié)合相關(guān)輔助檢查均明確診斷為真菌性角膜炎，患者均自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 采用1%鹽酸奧布卡因滴眼液于患眼滴3 滴，5 min 后在裂隙燈下用開瞼器開大眼瞼，用消毒針頭刮取病灶邊緣菌絲苔被。

1.2.2 真菌涂片 取病灶邊緣的菌絲苔被均勻涂在已消毒的載玻片上，加1 滴10%KOH 液，蓋上蓋玻片，顯微鏡下查找真菌。

1.2.3 真菌培養(yǎng) 取病灶邊緣的菌絲苔被，直接接種于沙氏瓊脂（SDA）培養(yǎng)基上，置于28℃溫箱孵育培養(yǎng)2 周，觀察有否真菌生長。

1.2.4 菌種鑒定 對SDA 上生長出真菌種類進行鑒定。根據(jù)菌落肉眼和鏡下特征做出初步判定，將不同菌種接種于不同培養(yǎng)基上：曲霉菌屬接種于Czapek-Pox瓊脂培養(yǎng)基，念珠菌屬移種吐溫80 米粉瓊脂培養(yǎng)基，其余接種于馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基。將接種好的培養(yǎng)基置于27℃溫箱中培養(yǎng)48～72 h，后每天鏡下觀察真菌菌絲和分生孢子生長情況，根據(jù)菌絲、分生孢子的形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點，與標準菌珠的形態(tài)對照進行菌種鑒定。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法陽性率的檢測

真菌涂片鏡檢檢出陽性60 份，陰性28 份，涂片陽性檢出率為68.18%。真菌培養(yǎng)陽性72 份，陰性16份，陽性培養(yǎng)率為81.81%。

2.2 培養(yǎng)陽性標本中菌種分屬的統(tǒng)計

72 份真菌培養(yǎng)陽性標本中共檢出12 屬24 種病原菌。其中鐮刀菌屬比例最高，為44 株，占61.1%，鐮刀菌屬共有10 種病原菌，其中茄病鐮刀菌比例最高，共20 株，占45.5%。其次為曲霉菌屬，共11 株，占15.3%，其中黃曲霉比例最高，共6 株，占54.5%。少見有彎孢霉屬和其他菌屬（表1）。

表1 72 例真菌性角膜炎病原性真菌分離鑒定的結(jié)果

3 討論

真菌性角膜炎發(fā)病滿、病程長，臨床表現(xiàn)缺乏特征，臨床中根據(jù)病史、癥狀診斷較為困難，常需實驗室輔助診斷[3]。角膜共焦顯微鏡為新型無創(chuàng)檢查儀器，可從細胞水平對活體角膜結(jié)構(gòu)作出即時觀測，具有較高檢測陽性率[4]。但其不能對組織進行染色，無法鑒別菌種，且價格昂貴，不利于在基層醫(yī)院中廣泛開展。目前臨床中應(yīng)用廣泛檢測方法為真菌涂片和真菌培養(yǎng)，本次研究88 例患者中真菌涂片陽性率為68.18%，而真菌培養(yǎng)陽性率為81.81%，兩者檢測結(jié)果總一致性為81.67%。兩種檢測方法均需角膜刮除，在裂隙燈下角膜刮除操作簡便、經(jīng)濟快捷，適合廣泛開展。通過角膜刮除涂片在顯微鏡下直接觀察菌絲，可快捷、簡便作出檢測，但其檢測陽性率欠佳，且不能鑒別菌屬。而真菌培養(yǎng)可彌補上述不足，不僅可提高檢測陽性率，還能對菌種進行鑒定，必要時還可行藥敏試驗，為臨床針對性用藥提供依據(jù)。真菌涂片和真菌培養(yǎng)陽性檢出率與臨床取材、涂片、培養(yǎng)等操作技術(shù)密切相關(guān)，取材上應(yīng)盡量刮取角膜深層上皮和潰瘍邊緣組織，涂片和培養(yǎng)應(yīng)嚴格按照操作流程進行，以提高陽性檢出率[5]。

大量研究指出，真菌性角膜炎致病菌多達70 余種，常見致病菌包括鐮刀菌屬、曲霉菌屬、青霉菌屬、枝頂孢霉屬、念珠菌屬和暗色孢科真菌[6-10]。不同真菌菌株在角膜內(nèi)生長發(fā)生和特點不盡相同，主要分為3 種類型[11-13]。①表層型（水平生長）：真菌表現(xiàn)為表層地毯式生長，藥物敏感性高，刮片陰性率高；②局灶型（板層生長）：真菌可垂直和斜行生長，病灶較局限，抗真菌藥物穿透力較差，治療較困難；③彌散型（垂直和斜行生長）：此型感染較重，有特異性真菌感染偽足、衛(wèi)星灶等，抗真菌藥物使用通常無效，PK 時應(yīng)盡可能切除病灶外0.5 mm 范圍以上。不同菌株生長方式和生長特點不同，臨床可根據(jù)菌株不同特點進行分類，并有針對性地進行治療。研究指出，我國真菌屬分別存在地區(qū)差異，可能與地理位置、氣候、經(jīng)濟水平和生產(chǎn)環(huán)境有相關(guān)性[14]。謝立信[12]培養(yǎng)并鑒定我國北方674 例真菌性角膜炎的真菌菌屬，發(fā)現(xiàn)鐮刀菌屬占77.6%，其中主要菌種有茄病鐮刀菌（37.3%），串珠鐮刀菌（30.0%）和尖孢鐮刀菌（27.9%）；曲霉菌屬占10.8%，主要菌種有黃曲霉菌（49.2%）和煙曲霉菌（35.6%）。黎黎等[13]總結(jié)北京市眼科研究所2005～2006 年眼部真菌培養(yǎng)結(jié)果，其中鐮刀菌屬為64.55%，曲霉菌屬為13.03%。宋書華等[14]發(fā)現(xiàn)廣東地區(qū)培養(yǎng)陽性真菌菌株中，鐮孢菌屬占34%，主要致病菌株為茄病鐮孢菌；曲霉菌屬占26%，主要為煙曲霉菌。筆者本次對上饒地區(qū)88 例真菌性角膜炎進行患者病原學(xué)分析，將真菌培養(yǎng)為陽性的72 份病菌進行鑒別分類，得出菌屬種類有多至少依次為鐮刀菌屬（61.1%）、曲霉菌屬（15.3%）、彎孢霉屬（11.1%），其中鐮刀菌屬中占比最高的為茄病鐮刀菌和膠孢鐮刀菌，分別占總菌株的27.8%和12.5%。曲霉菌屬中黃曲霉占比最高，占總菌株的8.3%。彎孢霉屬中僅有新月彎孢霉，占總菌株的11.1%。得出上饒地區(qū)真菌性角膜炎主要感染病菌為茄病鐮刀菌、膠孢鐮刀菌、黃曲霉及新月彎孢霉。

綜上所述，江西上饒地區(qū)真菌性角膜炎感染真菌主要為鐮刀菌屬、曲霉菌屬和彎孢霉屬，通過真菌涂片和真菌培養(yǎng)可有效檢測和鑒定[15-18]，臨床中未明確病菌前可根據(jù)研究數(shù)據(jù)經(jīng)驗性用藥治療，以改善疾病預(yù)后。

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