梁杰昌 葉燕崧 李婉媚 楊永強(qiáng) 劉銀輝

1.廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東佛山 528100；2.廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院感染科 廣東佛山 528100

敗血癥是指致病菌或條件致病菌侵入患者血液循環(huán)并繁殖釋放多種毒素而引起的急性全身感染，病死率高，嚴(yán)重危害患者生命，因此敗血癥的及早診斷與治療有著重要意義[1]。目前，血培養(yǎng)仍是診斷敗血癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但血培養(yǎng)所需時(shí)間長(zhǎng)，陽性率偏低，故敗血癥早期感染的生物指標(biāo)仍是目前研究的熱點(diǎn)。最新研究顯示，可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）與多種感染疾病密切相關(guān)[2]。本研究通過檢測(cè)敗血癥及非敗血癥患者血清sTREM-1 水平并與PCT、IL-6 傳統(tǒng)指標(biāo)比較，分析sTREM-1 與敗血癥感染的關(guān)系，旨在為臨床提供診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年7 月～2014 年12 月佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院收治的50 例敗血癥患者作為敗血癥組，其中男23 例，女27 例；年齡18～95 歲，平均（65.0±17.6）歲；呼吸系統(tǒng)感染18 例（36%），泌尿系統(tǒng)感染16 例（32%），術(shù)后感染4 例（8%），癌癥患者4例（8%），膽道感染3 例（6%），肝膿腫2 例（4%），細(xì)菌性心內(nèi)膜炎2例（4%），導(dǎo)管相關(guān)感染1 例（2%）；血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為革蘭氏陰性桿菌43 株（86%）、革蘭氏陽性球菌7 株（14%），分別為大腸埃希菌28 株（56%），肺炎克雷伯桿菌9 株（18%），銅綠假單胞菌1 株（2%），鮑曼不動(dòng)桿菌1 株（2%），粘質(zhì)沙雷桿菌1 株（2%），摩根菌1 株（2%），惡臭假單胞菌1 株（2%），陰溝腸桿菌1 株（2%）；金黃色葡萄球菌2 株（4%），豬鏈球菌1 株（2%），停乳鏈球菌1 株（2%），肺炎鏈球菌1株（2%），咽峽鏈球菌1 株（2%），血液鏈球菌1 株（2%）。所有患者均符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》13 版的敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。選取同期本院收治的43 例非敗血癥住院患者作為對(duì)照組，其中男20 例，女23 例；年齡16～96 歲，平均（59.8±19.7）歲。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 兩組所有患者均在入院當(dāng)日使用抗菌藥物之前，采集空腹靜脈血3 ml，3500 r/min 離心分離收集血清，置-80℃冰箱凍存待測(cè)，并采血5 ml 用于血培養(yǎng)。敗血癥組在治療后恢復(fù)期（住院第5天）再次采集3 ml 靜脈血，按照上述相同的操作方式凍存標(biāo)本待測(cè)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)方法 采用定量酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)各組血清sTREM-1 水平，試劑由上海滬峰生物科技有限公司提供，儀器為酶標(biāo)儀（型號(hào)：上海賽默飛世MK3），嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定分析各組血清PCT 及IL-6 水平，試劑由德國羅氏公司提供，儀器為化學(xué)發(fā)光儀（型號(hào)：羅氏Cobas e602），嚴(yán)格按照常規(guī)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，各組測(cè)定數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（QR）]表示，兩組間比較采用成組設(shè)計(jì)的兩樣本比較秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney U 檢驗(yàn)），治療前后比較用配對(duì)設(shè)計(jì)資料的Wilcoxon 配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)。以50 例敗血癥患者為陽性，43 例非敗血癥患者為陰性，分別根據(jù)血清sTREM-1、PCT 和IL-6 水平繪制受試者工作特征（ROC）曲線，以雙側(cè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院第1 天sTREM-l、PCT 和IL-6 水平的比較

敗血癥組住院第1 天的sTREM-1、PCT 和IL-6水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。

表1 兩組住院第1 天sTREM-1、PCT 和IL-6 水平的比較[中位數(shù)（25%，75%）]

2.2 敗血癥組治療前（住院第1 天）與治療后恢復(fù)期（住院第5 天）血清sTREM-l、PCT 和IL-6 水平的比較

敗血癥組治療前（住院第1 天）的sTREM-1、PCT和IL-6 水平顯著高于治療后恢復(fù)期（住院第5 天），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

表2 敗血癥組治療前與治療后恢復(fù)期血清sTREM-l、PCT 和IL-6水平的比較[中位數(shù)（25%，75%）]

2.3 sTREM-1、PCT 和IL-6 診斷敗血癥的ROC 曲線

以第1 天檢測(cè)的sTREM-1、PCT 和IL-6 指標(biāo)為依據(jù)，以敗血癥患者為陽性，非敗血癥患者為陰性，繪制各指標(biāo)診斷敗血癥的ROC 曲線。分析結(jié)果顯示，sTREM-1、PCT 和IL-6 診斷敗血癥的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.933、0.928 和0.913，sTREM-1 高于PCT，PCT 高于IL-6。各指標(biāo)AUC 均＞0.9，具有較高的診斷效能（圖1）。sTREM-1 以236.4 ng/L 為最佳截?cái)帱c(diǎn)診斷敗血癥的敏感度為86%，特異度為91%；PCT 以0.85 ng/ml 為最佳截?cái)帱c(diǎn)診斷敗血癥的敏感度為80%，特異度為93%；IL-6 以222.3 ng/L 為最佳截?cái)帱c(diǎn)診斷敗血癥的敏感度為80%，特異度為88%（表3）。

圖1 血清sTREM-1、PCT 和IL-6 診斷敗血癥效能的ROC 曲線圖

表3 sTREM-1、PCT 和IL-6 診斷敗血癥的效能比較

3 討論

敗血癥是細(xì)菌侵入宿主血液循環(huán)并在血中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生的全身嚴(yán)重感染性疾病，是一種嚴(yán)重危害患者健康的疾病，病情發(fā)展迅速，一旦失去早期救治時(shí)機(jī)，則可導(dǎo)致感染性休克、多臟器功能障礙綜合征，甚至死亡，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，因而敗血癥的盡早診斷與及時(shí)治療顯得尤為重要。目前，血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽性仍是敗血癥的確診依據(jù)[3]，但血培養(yǎng)檢測(cè)所需時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，而且各醫(yī)院血培養(yǎng)方法缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，存在假陰性和假陽性問題。有報(bào)道采用基因芯片診斷敗血癥[4]，但存在著許多難以解決的問題，如技術(shù)成本昂貴、復(fù)雜、重復(fù)性差、分析范圍較狹窄等問題，而傳統(tǒng)指標(biāo)如白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、體溫、CRP等缺乏特異性[5]，因此尋找既敏感又有特異性，能夠方便檢測(cè)的敗血癥感染生物學(xué)標(biāo)志物顯得特別重要。

近年來，國內(nèi)外不斷在尋找既敏感又有特異性的反映感染的生物學(xué)標(biāo)志物指標(biāo)，其中已將PCT 檢測(cè)廣泛應(yīng)用于各種感染性疾病的檢測(cè)，其是一項(xiàng)具有潛在診斷價(jià)值、敏感的診斷指標(biāo)[6-7]。IL-6 是一種由免疫細(xì)胞（主要是單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞、非免疫細(xì)胞如內(nèi)皮細(xì)胞或上皮細(xì)胞）產(chǎn)生的細(xì)胞因子，是宿主早期對(duì)炎性反應(yīng)的主要介質(zhì)，在細(xì)菌感染入侵機(jī)體后幾小時(shí)達(dá)高峰。普通感染時(shí)血清IL-6 水平變化很小，只有在重癥感染時(shí)才有明顯升高[8]。研究表顯示，IL-6 水平變化能靈敏地反映敗血癥情況，具有早期診斷價(jià)值，可以反映感染的嚴(yán)重程度[9-10]。

髓樣細(xì)胞表達(dá)的觸發(fā)受體-1（TREM-1）是新近確認(rèn)的一個(gè)與炎癥相關(guān)的免疫球蛋白超家族成員，表達(dá)于中性粒細(xì)胞、成熟的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等髓樣細(xì)胞表面[11-12]。多種細(xì)菌性成分能使細(xì)胞表面的TREM-1 表達(dá)增加，后者與Toll 樣受體協(xié)同作用，激發(fā)炎性因子的產(chǎn)生[13]。新近的研究顯示，在感染過程中，sTREM-1 可釋放進(jìn)入體液，并且與多種疾病如肺炎、細(xì)菌性腦膜炎、炎癥性胸腔積液及膿毒癥等密切相關(guān)，因此成為一種早期診斷炎性疾病的新指標(biāo)[14-15]。有學(xué)者在膿毒癥早期感染的研究中通過ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，CRP 的輔助診斷價(jià)值特異性較差，PCT 次之，而sTREM-1 具有最好的預(yù)測(cè)和診斷價(jià)值，提示sTREM-1對(duì)膿毒癥早期感染的診斷具有較高的靈敏度和特異度[16-18]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，敗血癥組的血清sTREM-1、PCT 和IL-6 水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示sTREM-1 表達(dá)水平可以成為敗血癥臨床診斷的重要指標(biāo)。治療后患者血清sTREM-1、PCT 和IL-6 水平比治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示監(jiān)測(cè)sTREM-1 等表達(dá)水平有助于判斷患者的預(yù)后，因此，sTREM-1 是目前最新的、有希望診斷敗血癥的指標(biāo)，并與預(yù)后相關(guān)[19]。

ROC 曲線是根據(jù)曲線的形狀和AUC 進(jìn)行分析，將敏感度和特異度結(jié)合起來綜合評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)正確程度的一種方法。ROC 曲線用構(gòu)圖法將診斷的兩個(gè)基本指標(biāo)敏感度和特異度以曲線形式結(jié)合在一起，可連續(xù)動(dòng)態(tài)地反映多個(gè)不同臨界值的敏感度和特異度變化，便于使用者結(jié)合專業(yè)知識(shí)及篩查目的選擇最合適的臨界值。ROC 曲線可同時(shí)將不同檢查手段或不同診斷指標(biāo)的曲線繪在同一張圖中，同時(shí)反映出AUC 和圖形的形狀，具有直觀性，便于不同檢查手段或不同診斷指標(biāo)間的比較。AUC 越大，曲線越凸，越接近左上角，提示其診斷價(jià)值越大。AUC＜0.5，實(shí)驗(yàn)無診斷價(jià)值；AUC 為0.5～0.7，有較低的準(zhǔn)確性；AUC 為0.7～0.9，有一般的準(zhǔn)確性；面積＞0.9 則有較高的準(zhǔn)確性[20]。本研究通過進(jìn)一步的ROC 曲線分析顯示，sTREM-1、PCT 和IL-6 診斷敗血癥的AUC分別為0.933、0.928 和0.913，sTREM-1、PCT 和IL-6 診斷敗血癥的AUC 都＞0.9，具有較高的診斷效能。sTREM-1、PCT 和IL-6 以236.4 ng/L、0.85 ng/ml、222.3 ng/L 為最佳截?cái)帱c(diǎn)診斷敗血癥的敏感度分別為86%、80%、80%，特異度分別為91%、93%、88%，提示sTREM-1與傳統(tǒng)的PCT、IL-6 指標(biāo)對(duì)敗血癥早期的診斷具有較高的敏感度和特異度，具有較高的準(zhǔn)確度。通過ROC曲線圖直觀對(duì)比，sTREM-1 對(duì)敗血癥的診斷效能高于PCT 和IL-6，以ROC 曲線提供的診斷臨界值判斷，sTREM-1 對(duì)敗血癥的診斷具有更好的敏感度和準(zhǔn)確度。

另外，本研究敗血癥患者病情分析顯示，敗血癥患者以呼吸道（18 例，36%）和泌尿道（16 例，32%）初始感染為主，提示呼吸道和泌尿道感染患者要積極預(yù)防敗血癥的發(fā)生。敗血癥患者血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以革蘭氏陰性桿菌為主（43 株，86%），其中大腸埃希菌占56%，高于2012 年Alam 等[21]報(bào)道的41%。本研究的感染指標(biāo)在革蘭氏陰性桿菌與革蘭氏陽性球菌感染的敗血癥之間是否存在差異，還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，血清sTREM-1 水平檢測(cè)不僅有助于敗血癥的診斷，在一定程度上還能作為判斷疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)。此外，在臨床診斷中血液樣本采集最為方便，應(yīng)用最廣，因此血清sTREM-1 水平檢測(cè)可以作為早期敗血癥診斷的良好指標(biāo)。

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