陳喜生

汕頭地區(qū)腹膜透析和血液透析患者生存率的比較

陳喜生

目的比較汕頭地區(qū)血液透析(HD)和腹膜透析(PD)患者的5年生存率, 探討影響透析患者生存率的主要危險(xiǎn)因素。方法237例透析患者, 其中血液透析124例(HD組), 腹膜透析113例(PD組), 隨訪5年。應(yīng)用Kaplan-Meier法及Cox回歸模型分析患者的生存資料。結(jié)果兩組患者的基線資料,包括年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、貧血指標(biāo)、始透尿量、透析前腎功能不全病程、血肌酐、血尿素氮、尿酸、血鈣、血磷、血鉀、二氧化碳結(jié)合力、整段甲狀旁腺激素、估算腎小球?yàn)V過(guò)率、平均動(dòng)脈壓、主要并發(fā)癥發(fā)生率比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組差異明顯在于HD患者主要的并發(fā)癥為心血管事件和肺部感染, 而PD患者主要的并發(fā)癥為腹膜炎和腦血管意外。Kaplan- Meier法分析顯示兩組患者5年生存率比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 但從曲線的趨勢(shì)明顯可以看出, 透析前2年HD的生存率低于PD, 而后3年HD的生存率逐漸趕上并超過(guò)PD。COX回歸分析顯示前白蛋白是透析患者生存的保護(hù)因素, 而年齡、透析前合并心血管事件、腦血管意外及糖尿病是其有害因素。結(jié)論汕頭地區(qū)血液透析和腹膜透析患者的5年總體生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 但透析前2年的生存率HD低于PD, 而后3年HD高于PD；前白蛋白是透析患者生存的保護(hù)因素, 而年齡、透析前合并心血管事件、腦血管意外及糖尿病是其有害因素。

血液透析；腹膜透析；生存率

在臨床工作中, 對(duì)于終末期腎病患者, 常面臨著一個(gè)問(wèn)題：是選擇血液透析(hemodialysis, HD)還是腹膜透析(peritoneal dialysis, PD), 哪種治療方式會(huì)較優(yōu)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的相關(guān)的研究多是分析來(lái)自整個(gè)國(guó)家或者大城市醫(yī)院的數(shù)據(jù)[1-3], 并且到目前為止, 仍沒(méi)有明確哪一種較好, 原因?yàn)槊總€(gè)地區(qū)的治療條件和影響治療的因素不同, 往往造成結(jié)果會(huì)有差異。評(píng)估兩者的優(yōu)劣在于HD和PD生存率的比較[4,5]。本研究收集比較了汕頭地區(qū)綜合醫(yī)院的HD和PD患者的生存情況, 并探討了影響透析患者生存率的主要危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2005年1月1日～2009年12月31日入住汕頭地區(qū)的3所綜合醫(yī)院腎內(nèi)科的HD或PD患者, 共237例, 隨訪5年, 起始透析年齡≥18歲, 排除急性腎損傷。收集相關(guān)資料：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腎臟原發(fā)疾病、透析起始時(shí)的合并疾病、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查指標(biāo)、透析前腎功能不全病程、首次透析前的尿量及平均動(dòng)脈壓、有無(wú)轉(zhuǎn)變透析方式及透析相關(guān)并發(fā)癥等。最終轉(zhuǎn)歸包括死亡、隨訪截止時(shí)仍繼續(xù)透析、腎移植、好轉(zhuǎn)而停止透析、失訪等。轉(zhuǎn)換治療患者在隨訪中發(fā)生除了死亡以外的其他轉(zhuǎn)歸時(shí), 如轉(zhuǎn)換后維持新治療方式的時(shí)間≥60 d, 則計(jì)入新的治療組, 生存時(shí)間從轉(zhuǎn)變當(dāng)日算起；若轉(zhuǎn)換后維持＜60 d, 則計(jì)入原治療組[6]。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。生存資料采用Kaplan-Meier法進(jìn)行描述、用log-rank檢驗(yàn)及Cox回歸模型進(jìn)行分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療方式及其轉(zhuǎn)歸 入組的透析患者共237例, 其中124例(52.3%)起始采用HD治療,113例(47.7%)采用PD治療。隨訪期間共有13例(5.5%)患者轉(zhuǎn)變透析方式, 其中由HD轉(zhuǎn)為PD 的有5例(2.1%), 由PD轉(zhuǎn)為HD8例(3.4%)。HD 有76例存活,38例死亡,13例其他轉(zhuǎn)歸(包括隨訪期間腎移植7例、好轉(zhuǎn)而停止透析1例、失訪5例)。PD55例存活,45例死亡, 其他轉(zhuǎn)歸10例, 包括隨訪期間腎移植6例、好轉(zhuǎn)而停止透析0例、失訪4例。所有患者中最短的隨訪時(shí)間為3個(gè)月, 最長(zhǎng)為60個(gè)月, 平均隨訪時(shí)間為48.7個(gè)月。

2.2 入組患者的基線資料 入組患者經(jīng)嚴(yán)格篩選, 兩組患者的基線資料, 如年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)[ BMI、血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)]、貧血指標(biāo)[血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清鐵蛋白、始透尿量、透析前腎功能不全病程、血清肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、血鈣、血磷、血鉀、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP )、整段甲狀旁腺激素、表皮生長(zhǎng)因子受體(eGFR )、平均動(dòng)脈壓(MAP ) ]、并發(fā)癥發(fā)生率(糖尿病、高血壓、腦血管意外、心血管事件)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 PD和HD組患者的基線資料(±s)

表1 PD和HD組患者的基線資料(±s)

注：兩組比較, P＞0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

觀察指標(biāo) 全部患者 (n=237) HD (n=124) PD (n=113) P年齡(歲) 55.1±15.8 54±12.3 56±11.1 0.435女性(%) 48.9±7.3 48.2±5.1 49.5±3.4 0.231 BMI(kg/m2) 22.3±4.1 22.7±3.3 21.9±4.4 0.345血清總蛋白(g/L) 60.3±5.7 61.5±7.6 59.5±3.1 0.657白蛋白(g/L) 30.0±5.7 31.2±10.5 29.9±7.7 0.555前白蛋白(g/L) 0.30±0.01 0.29±0.03 0.31±0.05 0.137膽固醇(mmol/L) 4.5±0.4 4.4±0.9 4.6±0.5 0.097甘油三酯(mmol/L) 1.5±0.1 1.4±0.7 1.6±0.3 0.134 LDL(mmol/L) 2.6±0.5 2.5±0.7 2.7±103 0.223轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(%) 21.9±0.8 22.1±0.5 21.8±0.3 0.115血清鐵蛋白(μg/L) 360.5±99.1 355.3±78.9 368.8±88.3 0.231始透尿量(ml/d/) 1251.4±55.2 1311.3±67.5 1201.3±54.1 0.443透析前腎功能不全病程(個(gè)月) 40.2±4.5 39.5±3.4 41.8±6.7 0.334 Scr(μmol/L) 779.3±23.3 756.2±34.4 783.5±40.1 0.403 BUN(mmol/L) 31.3±6.7 32.1±5.2 30.8±4.3 0.223 UA(μmol/L) 511.2±32.1 523.5±21.4 508.1±19.7 0.767血鈣(mmol/L) 2.1±0.2 2.2±0.4 1.9±0.7 0.191血磷(mmol/L) 2.0±0.7 1.9±0.2 2.1±0.6 0.102血鉀(mmol/L) 4.8±0.4 4.5±0.3 4.9±0.5 0.212 CO2CP(mmol/L) 22.2±3.2 24.1±1.9 21.8±2.7 0.312整段甲狀旁腺激素(ng/L) 280.3±31.3 276.7±13.9 289.5±44.3 0.432 eGFR 9.3±0.5 9.0±1.2 9.9±1.3 0.114 MAP(mm Hg) 105.3±9.8 104.4±10.7 108.7±6.5 0.813并發(fā)糖尿病(%) 25.5±4.3 27.2±2.1 24.7±5.5 0.445并發(fā)高血壓(%) 70.5±10.3 69.4±8.9 72.1±7.7 0.332并發(fā)腦血管意外(%) 10.1±1.2 9.2±0.8 10.7±2.2 0.111并發(fā)心血管事件(%) 20.3±2.3 23.1±5.1 19.8±2.1 0.105

2.3 并發(fā)癥 研究期間的主要并發(fā)癥有心血管事件、腦血管意外、肺部感染、腹膜炎、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、鈣磷代謝紊亂等。其中兩組差異明顯也是HD最主要的并發(fā)癥為心血管事件的年發(fā)生率(20.1±2.5)%和肺部感染的年發(fā)生率(9.1±1.2)%；PD最主要的并發(fā)癥為腹膜炎的年發(fā)生率(20.3±4.5)%和腦血管意外的年發(fā)生率(7.9±0.8)%。見(jiàn)表2。

表2 透析相關(guān)并發(fā)癥的年發(fā)生率(±s, %)

表2 透析相關(guān)并發(fā)癥的年發(fā)生率(±s, %)

注：兩組比較, P＜0.05

觀察指標(biāo) HD(n=124) PD(n=113) P心血管事件 20.1±2.5 13.4±3.7 0.033腦血管意外 4.1±0.7 7.9±0.8 0.045腹膜炎 0 20.3±4.5 0肺部感染 9.1±1.2 2.3±0.8 0.005

2.4 生存分析 Kaplan-Meier生存曲線顯示透析前2年HD的生存率低于PD, 而后3年HD的生產(chǎn)率逐漸趕上并超過(guò)PD。HD患者的5年生存率為(68.8±4.2)%, PD患者的5年生存率為(56.7±4.9)%, 但log-rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示兩組間5年生存率比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.189＞0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 HD和PD患者隨訪5年的Kaplan-Meier生存曲線

進(jìn)一步用COX回歸模型分析了影響透析患者生存的因素, 結(jié)果顯示透析方式本身對(duì)患者的5年生存率無(wú)明顯影響[HR(HD/PD)=0.989,95% CI為(0.531,1.121), P=0.453]。而前白蛋白是透析患者生存的保護(hù)因素, 并且是影響生存率作用最大的[HR=0.019,95% CI為(0.002, 0.103), P=0.007]。年齡、透析前合并心血管事件、腦血管意外及糖尿病是其有害因素。見(jiàn)表3。

表3 影響透析生存的因素

3 討論

本研究結(jié)果顯示透析前2年HD的生產(chǎn)率低于PD, 而后3年HD的生產(chǎn)率逐漸趕上并超過(guò)PD, 雖然兩組5年生存率比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 但這趨勢(shì)與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究的結(jié)果[1,3,7]是一致的。原因可能是在患者開(kāi)始腹膜透析的前2年, 其殘余腎功能仍發(fā)揮著一定的作用, 透析的充分性比較好, 且腹膜透析開(kāi)展起來(lái)比較方便, 患者在家即可自行完成, 對(duì)患者的生活質(zhì)量有較好的改善。而在開(kāi)始血液透析的前2年, 殘余腎功能下降較快, 透析過(guò)程中由于其血流動(dòng)力學(xué)的較不穩(wěn)定性和患者身體的不適應(yīng)會(huì)造成較多的心腦血管事件, 同時(shí)患者對(duì)其生活質(zhì)量相對(duì)不滿意和各種負(fù)面心理負(fù)擔(dān)等原因, 可能共同造成了血液透析患者在開(kāi)始的前2年生存率較低的現(xiàn)象。隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng), 腹膜透析患者的并發(fā)腹膜炎的幾率增加, 加上透析液本身對(duì)腹膜的刺激, 腹膜會(huì)逐漸增厚, 同時(shí)PD患者的殘余腎功能也會(huì)逐漸下降, 導(dǎo)致腹膜透析的充分性逐年下降, 毒素的相對(duì)清除不足造成心腦等其他重要器官的損害增加, 心腦血管事件發(fā)生率也在逐漸增加, 從而造成了腹膜透析后3年的生存率下降加快。而血液透析患者的殘余腎功能由于其在透析的前兩年就沒(méi)有保護(hù)好, 下降較快, 后3年幾乎是“平穩(wěn)的沒(méi)有殘余腎功能”狀態(tài), 患者的身體和心理都已經(jīng)對(duì)HD造成的影響適應(yīng)了, 故而出現(xiàn)了生存率下降減慢的現(xiàn)象。有研究認(rèn)為腹膜透析的生存率較高[2,8], 也有研究認(rèn)為血液透析的生存率較高[9,10], 這可能是不同地區(qū)的治療條件和影響治療的因素不同, 造成結(jié)果的差異。

作者研究還比較分析了HD和PD的透析相關(guān)并發(fā)癥, HD的主要并發(fā)癥仍是心血管事件和肺部感染, 而PD透析患者的主要并發(fā)癥是腹膜炎和腦血管事件。貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、鈣磷代謝紊亂在兩種透析方式中無(wú)明顯差別。

為了進(jìn)一步分析影響透析患者生存率的因素。作者進(jìn)行了COX回歸分析, 結(jié)果顯示透析方式本身對(duì)生存率的影響是不顯著的, 而透析前是否合并心血管事件、腦血管意外或糖尿病, 以及透析前的前白蛋白、年齡都對(duì)生存率有影響, 其中影響最顯著的是血清前白蛋白的量, 是生存率的主要保護(hù)因素。

作者的研究回顧性地隨訪收集了汕頭地區(qū)HD和PD患者的生存資料, 入組患者的基線資料比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 較好的反映了小城市和城鎮(zhèn)地區(qū)的透析生存情況, 有別于以往偏重于大城市患者的資料分析。但是由于地區(qū)患者部分分流入大醫(yī)院就醫(yī)隨診, 收集的樣本量偏少, 說(shuō)服力不夠強(qiáng), 對(duì)于該生存資料的分層分析是不足的, 所以文中沒(méi)有進(jìn)行分析。

綜上所述, 作者研究顯示汕頭地區(qū)HD和PD的5年總體生存率無(wú)明顯差異, HD和PD都具有各自優(yōu)缺點(diǎn), 近年來(lái)開(kāi)展了HD聯(lián)合PD的治療方式[11,12], 研究結(jié)果顯示其比HD和PD都有較好的療效和生存率, 如何將HD和PD機(jī)動(dòng)有效地組合起來(lái)有可能成為以后的研究方向, 而HD聯(lián)合PD有可能成為以后腎臟替代治療的主要策略。

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