文劍鋒，林　希，秦　穎，倪　勇

(深圳市第二人民醫(yī)院胃腸外科，廣東 深圳 518029)

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腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)與開腹直腸癌根治術(shù)近期臨床療效比較

文劍鋒※，林希，秦穎，倪勇

(深圳市第二人民醫(yī)院胃腸外科，廣東 深圳 518029)

摘要：目的對比腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與開腹直腸癌根治術(shù)的近期臨床療效。方法將2009年2月至2013年2月深圳市第二人民醫(yī)院收治的102例直腸癌患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，腹腔鏡組62例采用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療，開腹組40例采用開腹直腸癌根治術(shù)治療，比較兩組患者圍手術(shù)期情況、腫瘤根治情況及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長于開腹組[(162±22) min比(139±17) min，P<0.05]，術(shù)中出血量少于開腹組[(106±29) mL比(158±36) mL，P<0.01]，切口長度小于開腹組[(5.4±1.7) cm比(10.1±2.6) cm，P<0.01]，下床活動時(shí)間、排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于開腹組[(4.9±1.3) d比(5.8±1.2) d，(2.9±0.9) d比(3.5±1.0) d，(10.2±2.8) d比(13.1±3.2) d，P<0.01]；兩組患者腫瘤大小、結(jié)腸和直腸切除長度、腫瘤距下切緣距離及淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腹腔鏡組出現(xiàn)吻合口瘺、吻合口出血、腸梗阻、肺部感染各1例，開腹組出現(xiàn)吻合口瘺、吻合口出血、尿潴留各1例，腸梗阻4例，切口感染3例，肺部感染5例，腹腔鏡組總并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組(6.4%比37.5%，P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡直腸癌根治術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，并發(fā)癥少，并未縮小腫瘤根治范圍，總體近期療效優(yōu)于開腹手術(shù)，可作為直腸癌有效的治療手段之一。

關(guān)鍵詞：直腸癌根治術(shù)；腹腔鏡；開腹手術(shù)；近期療效

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，約占所有惡性腫瘤的9.4%[1]，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，近年來發(fā)病率有上升趨勢。盡管放療、化療、生物治療等惡性腫瘤治療技術(shù)日新月異，但對于早期直腸癌患者來說，手術(shù)切除仍然是核心的治療方式。自從20世紀(jì)90年代腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)應(yīng)用于臨床以來，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)取得迅猛的發(fā)展[2]，目前已成為普外科重要的組成部分，但腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是否同開腹手術(shù)具有同等的臨床療效仍存在爭議。本研究對比分析開腹手術(shù)和腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者臨床資料，以探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)近期療效。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009年2月至2013年2月在深圳市第二人民醫(yī)院普外科進(jìn)行手術(shù)治療并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的直腸癌患者102例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，腹腔鏡組62例，男35例、女27例，年齡41～74歲，平均(62±7)歲，腫瘤與肛門距離為6～15 cm，平均(9.1±2.0) cm，TNM分期：Ⅰ期13例、Ⅱ期29例、Ⅲ期20例，病理分型：高中分化腺癌22例、低分化腺癌27例、黏液腺癌13例。開腹組40例，男24例、女16例，年齡38～76歲，平均(60±10)歲，腫瘤與肛門距離為5～15 cm，平均(9.3±1.8) cm，TNM分期：Ⅰ期9例、Ⅱ期21例、Ⅲ期10例，病理分型：高中分化腺癌14例、低分化腺癌19例、黏液腺癌7例。兩組患者性別、年齡、TNM分期及病理分型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，兩組患者均知情同意并簽署協(xié)議書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)電子腸鏡和病理學(xué)證實(shí)為原發(fā)性直腸癌，未進(jìn)行相關(guān)治療，擬行直腸癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有急性腸梗阻、病變部位出血或穿孔；②周圍組織浸潤廣泛或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③伴有心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)疾病或血液系統(tǒng)疾?。虎芏啻胃共渴中g(shù)史患者。

1.3方法兩組患者均常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行。腹腔鏡組取頭低足高截石位，于臍環(huán)的上緣做切口，建立人工氣腹，氣腹壓力維持在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，并將腹腔鏡置入，分別于腹直肌兩外側(cè)緣平髂棘水平做切口，將操作器械置入，手術(shù)操作遵循全直腸系膜切除原則，先用超聲刀切開左側(cè)結(jié)腸腹膜，解剖腸系膜下動脈并從根部離斷，然后沿胰腺下緣離斷腸系膜下靜脈，在腹腔鏡導(dǎo)引下，逐層銳性分離直腸系膜的臟、壁兩層，游離直腸，根據(jù)腫瘤距離肛門的距離，在直腸遠(yuǎn)端劃定預(yù)切緣，如果瘤體距離肛門>8 cm，則預(yù)切緣位于瘤體遠(yuǎn)端5 cm左右，如果瘤體距離肛門為4～8 cm，則預(yù)切緣劃定于瘤體遠(yuǎn)端3 cm左右。用無菌蒸餾水通過肛門清潔遠(yuǎn)側(cè)腸道，然后在預(yù)切緣離斷腸腔，擴(kuò)大髂棘穿刺孔切口，置入保護(hù)套，于距離腫瘤8～10 cm的乙狀結(jié)腸區(qū)域離斷腸管，通過保護(hù)套將切除組織取出，并徹底清除腫瘤周圍區(qū)域的淋巴結(jié)，然后進(jìn)行結(jié)腸-肛管吻合，放置引流管后結(jié)束手術(shù)。開腹組行腹部正中切口或左側(cè)腹直肌外側(cè)切口，手術(shù)操作程序與腹腔鏡組基本相同。

1.4觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、下床活動時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；②腫瘤根治性指標(biāo)，包括腫瘤直徑、結(jié)腸切除長度、直腸切除長度，淋巴結(jié)清除個(gè)數(shù)(包括結(jié)腸旁、系膜間、結(jié)腸根部淋巴結(jié))；③主要并發(fā)癥(包括吻合口瘺、吻合口出血、腸梗阻、尿潴留、切口感染、肺部感染)發(fā)生率。

2結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期情況兩組患者均成功完成手術(shù)，腹腔鏡組無中途轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長于開腹組，術(shù)中出血量少于開腹組，切口長度小于開腹組，下床活動時(shí)間、排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表1。

2.2兩組患者腫瘤根治情況兩組患者腫瘤大小、結(jié)腸和直腸切除長度、腫瘤距下切緣距離及淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表1　兩組直腸癌患者圍術(shù)期情況比較　±s)

表2　兩組直腸癌患者腫瘤根治情況比較　±s)

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況腹腔鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.483，P=0.001)，見表3。

表3　兩組直腸癌患者并發(fā)癥發(fā)生率比較　[例(%)]

a與開腹組比較，P<0.01

3討論

直腸癌發(fā)病率在我國高居惡性腫瘤的第4位，臨床病死率僅次于肺癌，晚期癌細(xì)胞會發(fā)生各個(gè)器官、組織廣泛轉(zhuǎn)移，對機(jī)體各項(xiàng)生理功能均產(chǎn)生影響[3]。手術(shù)切除是本病主要的治療方式，尤其在發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移前盡早實(shí)行根治性手術(shù)，可有效提高近期療效，降低病死率。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已在外科臨床廣泛開展，并且在直腸癌的治療中較開腹手術(shù)具有明顯優(yōu)勢[4]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)中出血量、切口長度、患者下床活動時(shí)間、排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，與任克彥[5]的研究結(jié)果一致。主要原因在于腹腔鏡能夠提供更為清晰的手術(shù)視野，其特有的放大作用可將術(shù)野中組織器官清晰地呈現(xiàn)于屏幕之上，更利于術(shù)者準(zhǔn)確的分離和對血管、神經(jīng)的精細(xì)處理，加之術(shù)中超聲刀的應(yīng)用，減少了操作中的出血。同時(shí)腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對腹腔臟器干擾小，術(shù)后疼痛相對較輕，有利于患者早日下床活動和胃腸功能的早日恢復(fù)，從而促進(jìn)患者的康復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間。腹腔鏡手術(shù)操作精細(xì)，相對難度較大，對術(shù)者的技術(shù)水平要求較高，導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)時(shí)間相對較長。另外，兩組患者直腸、結(jié)腸切除的長度、腫瘤與下切緣的距離及淋巴結(jié)清掃的數(shù)目差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明直腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)具有相似的根治效果，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。

本研究還對兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行了對比，結(jié)果表明，兩組吻合口瘺、吻合口出血、乳糜瘺、尿潴留發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)并未增加以上并發(fā)癥的發(fā)生率，但腹腔鏡組腸梗阻、切口感染及肺部感染的發(fā)生率明顯降低(P<0.05)，腸道的手術(shù)操作促使巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞激活并釋放大量炎性介質(zhì)，導(dǎo)致腸道產(chǎn)生炎性反應(yīng)，抑制了平滑肌的收縮和腸道蠕動[7]，并可能在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生腸梗阻，腹腔鏡手術(shù)對腸管的機(jī)械牽拉相對較少，減少了腸管漿膜層和腹膜的炎性反應(yīng)，加之術(shù)后早日下床活動，促進(jìn)了胃腸道功能的恢復(fù)，降低了腸梗阻發(fā)生概率[8]。而腹腔鏡手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、愈合快是降低切口感染發(fā)生率的主要因素。而較小的手術(shù)創(chuàng)傷也減少了對患者免疫系統(tǒng)的損害，而患者早期胃管的拔除更有利于患者通過咳嗽排出呼吸道分泌物，從而降低肺部感染的發(fā)生率。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，并發(fā)癥少，并未縮小腫瘤根治范圍，總體近期療效優(yōu)于開腹手術(shù)，可作為直腸癌有效的治療手段之一，但腹腔鏡手術(shù)對于直腸癌患者生活質(zhì)量改善情況及遠(yuǎn)期療效的優(yōu)越性尚需增加病例數(shù)進(jìn)一步隨訪觀察。

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Comparison of Short-term Clinical Curative Effect of Laparoscopy and Laparotomy for Rectal Cancer

WENJian-feng,LINXi,QINYing,NIYong.

(DepartmentofGastrointestinalSurgery,ShenzhenSecondPeople′sHospital,Shenzhen518029,China)

Abstract：ObjectiveTo compare the short-term efficacy of laparoscopy and laparotomy for rectal cancer.MethodsA total of 102 patients with rectal cancer admitted to Shenzhen Second People′s Hospital from Feb.2009 to Feb.2013 were divided into two groups according to random number table method:the laparoscopy group(62 cases)were treated with laparoscopic radical resection, 40 patients in the laparotomy group were treated with laparotomy resection, and then the conditions of the patients in perioperative period,radical resection condition of tumor and the complication rates of the two groups were compared.ResultsThe operation time of the laparoscopic group was longer than the laparotomy group[(162±22) min vs (139±17) min，P<0.05], the blood loss was less than the laparotomy group[(106±29) mL vs (158±36) mL, P<0.05]，and the incision length was shorter than the laparotomy group[(5.4±1.7) cm vs (10.1±2.6) cm，P<0.05]， the postoperative activity time, the exhaust time and the postoperative hospitalization time were shorter than the laparotomy group[(4.9±1.3) d vs (5.8±1.2) d,(2.9±0.9) d vs (3.5±1.0) d,(10.2±2.8) d vs (13.1±3.2) d,P<0.01];the size of tumors, the resection length of colon and rectum,the distance from tumor to incision edge and the amount of lymph node dissection had no statistically significant differences between the two groups(P>0.05);there was 1 case of anastomotic leakage,1 case of anastomotic bleeding,1 case of intestinal obstruction,1 case of pulmonary infection in laparoscopy group,there was 1 case of anastomotic leakage,1 case of anastomotic bleeding,1 case of urinary retention, 4 cases of intestinal obstruction,4 cases of incision infection, 5 cases of pulmonary infection in the laparotomy group,and the total complication rate of the laparoscopic group was lower than that in the laparotomy group (6.4% vs 37.5%,P<0.05).ConclusionThe laparoscopic rectal cancer surgery has the advantages of little trauma,less blood loss, fewer complications, without reducing the tumor radical resection range,and the total curative effect is better than laparotomy,which can be used as one of the effective treatments for rectal cancer.

Key words：Rectal cancer radical surgery; Laparoscopy; Laparotomy; Short-term effect

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.060

中圖分類號：R735.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)03-0538-03

收稿日期：2014-02-25修回日期：2014-10-19編輯：相丹峰