李曉娟

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院 婦科, 北京, 101149)

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婦科疾病圍術(shù)期高危因素患者下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防和護(hù)理

李曉娟

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院 婦科, 北京, 101149)

摘要:目的 探討婦科疾病圍術(shù)期高?；颊呦轮铎o脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理措施。方法對150例婦科疾病圍術(shù)期下肢深靜脈血栓高危患者采用基本預(yù)防和物理預(yù)防或基本預(yù)防和藥物預(yù)防干預(yù)后發(fā)生的16例深靜脈血栓患者，采用抗凝、溶栓、祛聚、降黏和系統(tǒng)護(hù)理措施。結(jié)果150例高?；颊呓?jīng)綜合干預(yù)方法后發(fā)生下肢深靜脈血栓16例，患者多選用依諾肝素行抗凝治療，經(jīng)治療后體內(nèi)D二聚體(D-dimer)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)等指標(biāo)均較治療前顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。16例患者臨床癥狀明顯改善，無1例發(fā)生肺栓塞。結(jié)論綜合干預(yù)方法可降低婦科高危因素患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率,改善患者預(yù)后，保障患者的生活質(zhì)量和生命安全。

關(guān)鍵詞:圍術(shù)期; 下肢深靜脈血栓; 預(yù)防; 護(hù)理

下肢深靜脈血栓形成(LEDVT)是婦科手術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，可引起血栓后綜合征和肺血栓栓塞(PE)等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，婦科手術(shù)后DVT的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，下肢間歇?dú)饽壹訅貉b置(IPC)與低分子肝素(LMWH)為預(yù)防措施，可降低術(shù)后LEDVT的發(fā)生率[2]。本研究對接受婦科手術(shù)的150例DVT高危因素患者采用基本預(yù)防和物理預(yù)防或基本預(yù)防和藥物預(yù)防后，臨床癥狀明顯改善，無1例發(fā)生肺栓塞，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2013年1月—2014年10月收治的具有DVT高危因素的患者150例，采用基本預(yù)防和物理預(yù)防或基本預(yù)防和藥物預(yù)防干預(yù)后，有16例患者發(fā)生DVT。本組150例患者，年齡21～85歲，平均59.51歲；卵巢癌36例，子宮內(nèi)膜癌39例，宮頸癌7例，輸卵管癌4例，子宮脫垂42例，子宮肌瘤15例，子宮內(nèi)膜病變5例，其他2例；年齡>60歲者79例，體質(zhì)量指數(shù)≥28 kg/m2、高血壓、糖尿病患者93例，血液高凝狀態(tài)或心血管疾病者21例，既往有血栓史者4例，貧血或感染者12例，靜脈曲張病史4例，手術(shù)中或手術(shù)后使用止血藥或輸血的37例；經(jīng)腹手術(shù)81例，腹腔鏡手術(shù)27例，經(jīng)陰道手術(shù)42例；手術(shù)時(shí)間1.5～6.5 h, 平均2.86 h; 患者下床活動(dòng)時(shí)間為術(shù)后2～3 d。發(fā)生LEDVT的16例患者中，左下肢5例，右下肢7例，雙下肢4例；患者下肢疼痛、腫脹、有自覺癥狀者7例，術(shù)后3～5 d由彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)9例；發(fā)生DVT疾病類型為子宮肌瘤6例、子宮內(nèi)膜病變1例、子宮脫垂2例、子宮內(nèi)膜癌5例、輸卵管癌1例、宮頸癌1例；發(fā)生DVT手術(shù)方式為腹腔鏡手術(shù)7例、開腹手術(shù)7例、陰式手術(shù)2例。本研究中發(fā)生DVT的16例患者均符合以下條件之一: ① 年齡>60歲; ② 年齡40～60歲有癌癥或DVT/ PE歷史; ③ 有血栓形成傾向。所有入組患者采用基本預(yù)防和物理預(yù)防或基本預(yù)防和藥物預(yù)防。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、站立或行走后疼痛加劇，患肢不同程度腫脹，活動(dòng)受限，腓腸肌握痛試驗(yàn)陽性，再結(jié)合血漿D-dimer檢測指標(biāo)聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查結(jié)果，彩超顯示靜脈管腔內(nèi)無血流信號(hào)或出現(xiàn)充盈缺損，靜脈加壓后血管腔無塌陷可診斷為LEDVT。本組患者LEDVT形成于術(shù)后2～8 d。

1.2　治療方法

16例LEDVT患者均予抬高患肢、制動(dòng)，禁按摩，根據(jù)病情，給予抗生素治療；排除抗凝禁忌后首先給予抗凝治療，即依諾肝素0.6 mL每12 h腹壁皮下注射，注意左右交替, 7～10 d為1個(gè)療程，療程后3 d加服華法林3 mg/d, 疊加使用3 d后停用依諾肝素，口服華法林3～6個(gè)月。此期間每周復(fù)查國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT), 使INR控制在2～3, APTT延長正常值的1.5倍為標(biāo)準(zhǔn)。患肢腫脹明顯的患者給予50%硫酸鎂濕敷, 2次/d, 每次1 h, 硫酸鎂紗布包繞小腿周徑，外層用塑料保鮮膜包扎，以更好地發(fā)揮藥效和延長藥物作用的時(shí)間，高滲鎂具有擴(kuò)張血管、減輕疼痛、消腫和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立的作用[3]。

2預(yù)防及護(hù)理

2.1　預(yù)防措施

2.1.1評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素：這是預(yù)防LEDVT形成的關(guān)鍵，了解患者基礎(chǔ)疾病情況、有無血栓史和LEDVT高危因素，并檢查患者的凝血功能，對有LEDVT高危因素的患者進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防。

2.1.2術(shù)前宣教：術(shù)前對患者及家屬進(jìn)行針對性健康宣教，根據(jù)其文化程度采用合適的言語進(jìn)行溝通，告知LEDVT發(fā)生的病因、危險(xiǎn)因素及后果，術(shù)后患者一旦出現(xiàn)下肢酸脹、疼痛、行走后下肢疲勞等異常感覺，應(yīng)立即告訴責(zé)任護(hù)士或主管醫(yī)生。告知患者預(yù)防LEDVT的重要性，使患者高度重視，主動(dòng)配合進(jìn)行術(shù)后下肢早期活動(dòng)，指導(dǎo)合理的飲食結(jié)構(gòu)，宜進(jìn)食富含維生素、纖維素、低脂、低膽固醇飲食，每日飲水2 000～3 000 mL, 預(yù)防血液濃縮。通過講解相關(guān)知識(shí)，提高患者的依從性[4]。

2.1.3防止血液高凝狀態(tài)：術(shù)前的禁食和灌腸可引起機(jī)體脫水和血液濃縮，囑患者多飲水以稀釋血液。于術(shù)前1 d給患者補(bǔ)充液體2 500 mL, 注意患者圍術(shù)期水、電解質(zhì)平衡及補(bǔ)液量，防止血液濃縮形成高凝狀態(tài)而誘發(fā)靜脈血栓。目前，臨床多應(yīng)用舒泰清口服導(dǎo)瀉，舒泰清與胃腸道黏膜之間水、電解質(zhì)的凈交換為零，可以保持排便或腸道清潔前后機(jī)體水、電解質(zhì)平衡。術(shù)前常規(guī)行雙下肢靜脈系統(tǒng)血流情況超聲檢查和凝血系列檢查，對血液呈高凝狀態(tài)的患者預(yù)防性使用抗凝藥物，每日以依諾肝素0.6 mL腹壁皮下注射，術(shù)前24 h?？鼓帯?/p>

2.1.4術(shù)中護(hù)理：盡量不使用庫存血，因庫存血中顆粒、細(xì)胞碎片較多，黏稠度高，促進(jìn)了血栓的形成。手術(shù)操作應(yīng)輕柔、細(xì)致、止血徹底，減少不必要的血管解剖暴露及機(jī)械刺激。李玲芳等[5]報(bào)道手術(shù)時(shí)間超過2 h以上者，手術(shù)床應(yīng)取頭低15°，加速靜脈回流，盡量縮短麻醉和手術(shù)時(shí)間。如果手術(shù)超過預(yù)定時(shí)間，可以靜脈點(diǎn)滴低分子右旋糖酐500 mL[6]。DVT的好發(fā)部位在小腿肌肉的靜脈內(nèi)，因此術(shù)中應(yīng)防止小腿肌肉長時(shí)間受壓，小腿下方墊棉墊，以利于靜脈回流。

2.1.5術(shù)后早期活動(dòng)：活動(dòng)是預(yù)防DVT最簡單有效的方法，臥床患者至少每2 h翻身1次。指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌舒縮及踝泵運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)等干預(yù)措施。下肢肌肉靜脈內(nèi)血液是依靠肌肉泵的作用向心回流的，定時(shí)進(jìn)行下肢的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，護(hù)士和家屬對患者下肢比目魚肌和腓腸肌進(jìn)行按摩，每隔15～20 min按摩1次，由遠(yuǎn)端向近端按摩[7]。然后，做足踝被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可使肌肉收縮，增加血液回流。

2.1.6術(shù)后應(yīng)用周期性充氣加壓系統(tǒng)抗栓壓力泵(IPC)：采用美國SCD六腔式階梯序貫加壓IPC感應(yīng)抗栓壓力泵，充氣加壓時(shí)序貫地從踝、小腿至大腿加壓，使下肢的壓力呈階梯狀，依次為45、35、30 mmHg，充氣加壓時(shí)間為11 s，系統(tǒng)內(nèi)安裝有1個(gè)微型感應(yīng)器，可根據(jù)患者靜脈充盈速度的不同而調(diào)整排空無壓力時(shí)間。本組患者應(yīng)用IPC時(shí)間為7～10 d，極高?；颊邞?yīng)用IPC到出院。該裝置使用簡便、無創(chuàng)，幾乎無副作用，研究表明應(yīng)用IPC能減少60%～70%DVT的發(fā)生，氣囊隨著壓力的上升對肢體進(jìn)行大面積擠壓、按摩，從而顯著加快血液流速，降低了血液淤滯，促進(jìn)滲出物吸收，具有消除腫脹、防止血栓形成的作用[8]。IPC是通過干預(yù)血液的高凝狀態(tài)及血流狀態(tài)，進(jìn)而有效預(yù)防DVT的發(fā)生[9]。

2.1.7合理補(bǔ)液，慎用止血藥：術(shù)前的禁食、灌腸，如補(bǔ)液不足可致血液濃縮。術(shù)前1 d靜脈補(bǔ)液2 000～2 500 mL，需要等待的接臺(tái)手術(shù)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液，保證患者術(shù)前血容量充足，防止或減少術(shù)前血液高凝狀態(tài)。術(shù)后密切觀察出入量，及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)，增加血容量，保持水電解質(zhì)平衡，降低血液黏稠度，防止DVT發(fā)生。

2.1.8減輕腹部壓力：及時(shí)解除各種增加腹部壓力的因素，腹帶松緊要適度，減輕腹脹，腹脹患者口服四磨湯20 mL/次, 3次/d, 按摩腹部，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，保持大便通暢；避免尿潴留；術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用止痛劑[10]。

2.1.9減少靜脈內(nèi)膜損傷：血管內(nèi)膜損傷發(fā)生于創(chuàng)傷、炎癥、感染等，應(yīng)避免在下肢建立靜脈通道，注意維護(hù)血管內(nèi)壁的完整性。提高靜脈穿刺技能，盡量選擇較小型號(hào)的留置針，用肝素鹽水封管。靜脈輸液時(shí)要縮短扎止血帶的時(shí)間，經(jīng)常更換穿刺部位，避免在同一靜脈反復(fù)穿刺。李欣[11]報(bào)道，輸注對血管有刺激性的藥物時(shí)應(yīng)給予稀釋，緩慢靜脈滴注。持續(xù)輸液時(shí)間不超過48 h, 同時(shí)輸液肢體注意保暖。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，加強(qiáng)觀察和護(hù)理，防止藥液外滲，減少靜脈炎的發(fā)生。

2.1.10D-dimer水平檢測結(jié)合超聲檢查篩查：LEDVT婦科手術(shù)后高危因素患者術(shù)后48 h內(nèi)常規(guī)復(fù)查D-dimer水平, 3～5 d復(fù)查雙下肢深靜脈超聲，D-dimer陰性預(yù)測值為98.6%，彩色多普勒血管超聲診斷下肢血栓陽性預(yù)測值100%。D-dimer水平檢測和超聲檢查聯(lián)合應(yīng)用，可作為下肢血栓早期篩查的手段[12], 做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

2.2　LEDVT形成后護(hù)理

2.2.1心理護(hù)理：患者擔(dān)心疾病和并發(fā)癥的預(yù)后，加上患肢腫脹疼痛、臥床生活不能自理及費(fèi)用問題會(huì)產(chǎn)生焦慮的情緒，責(zé)任護(hù)士要讓患者了解下肢水腫的原因、治療方法和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使患者消除顧慮。告知患者及家屬配合要點(diǎn)與注意事項(xiàng)，減輕患者的心理壓力和精神負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，做好患者的心理疏導(dǎo)工作。

2.2.2臥床休息：急性期患者應(yīng)臥床休息2周，體位可選擇抬高床頭、床尾各15～20°，這樣能控制血流，減輕下肢腫脹，防止脫落的栓子向上行。禁止按摩患肢及熱敷，以防栓子脫落引起肺栓塞；臥床期間做好相應(yīng)的生活護(hù)理，協(xié)助患者大小便及變換適當(dāng)體位，注意健側(cè)肢體活動(dòng)，防止新生血栓形成；每2 h更換肢體受壓部位1次，翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔，膝關(guān)節(jié)下墊以軟枕。

2.2.3觀察肢體：每日測量患者下肢不同平面的周徑，觀察患肢的色澤、溫度、張力和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。肢端血運(yùn)的重要標(biāo)志是皮膚顏色和溫度，當(dāng)皮膚顏色逐漸紅潤、腫脹逐漸消退時(shí)，表示缺血癥狀得到改善。檢查腓腸肌有無壓痛，有無出現(xiàn)Homans陽性征；注意患肢保暖，室溫保持在25 ℃左右，防止靜脈痙攣。

2.2.4觀察出血傾向: LEDVT形成后，抗凝、溶栓治療過程中需密切觀察患者有無陰道出血、切口有無滲血、局部有無血腫及切口愈合情況、術(shù)后盆腔引流量，注意全身皮膚、黏膜有無出血點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測血小板和凝血功能，還要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等顱內(nèi)出血跡象。

2.2.5肺栓塞的觀察：在血栓形成1～2周及溶栓治療中必須密切觀察患者有無突發(fā)胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難、窒息感及發(fā)紺等癥狀，考慮肺栓塞可能應(yīng)立即平臥、高流量氧氣吸入，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救。實(shí)際上，肺栓塞的臨床癥狀多種多樣，缺乏特異性，大部分患者沒有典型的三聯(lián)征(胸痛、咯血、呼吸困難)癥狀，臨床工作中，應(yīng)密切觀察患者的病情，高度警惕肺栓塞的發(fā)生。

2.2.6飲食護(hù)理：飲食應(yīng)清淡、易消化，多食蔬菜和水果，多飲水，每日2 000～3 000 mL，有助于血液稀釋，降低血液黏稠度。保持大便通暢，以免便秘增加腹壓、引起血栓脫落。

3結(jié)果

本組高危患者經(jīng)綜合干預(yù)后，發(fā)生LEDVT16例，LEDVT發(fā)生率低于文獻(xiàn)相關(guān)報(bào)道。16例LEDVT患者經(jīng)抗凝、溶栓、祛聚、降黏和系統(tǒng)護(hù)理后，體內(nèi)D二聚體(D-dimer)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)等指標(biāo)均較治療前顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。16例患者臨床癥狀明顯改善，無1例發(fā)生肺栓塞，復(fù)查下肢靜脈彩超示下肢靜脈有不同程度再通。

表1　16例DVT患者抗凝治療前后各凝血指標(biāo)比較±s)

與治療前比較，*P<0.05。

4討論

由于盆腔靜脈密集、靜脈壁薄，缺少四肢靜脈所具有的筋膜外鞘，加之膀胱、生殖器官、直腸3個(gè)系統(tǒng)靜脈叢彼此相通，故易使盆腔淤血、血流緩慢[13-14]。手術(shù)時(shí)麻醉致周圍靜脈擴(kuò)張、血流減慢，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致血流滯緩，尤其比目魚肌靜脈竇內(nèi)血液是依靠肌肉收縮作用而向心回流，故下肢靜脈血栓形成以小腿深靜脈常見[15]。婦科惡性腫瘤手術(shù)范圍大，特別是腹膜后淋巴結(jié)清掃易損傷血管壁，促進(jìn)血小板凝聚功能增強(qiáng)，纖維蛋白溶解能力下降，加上術(shù)后長時(shí)間臥床，均可誘發(fā)LEDVT。經(jīng)陰道手術(shù)的患者取膀胱截石位，下肢靜脈受壓，回流不暢，可發(fā)生靜脈壁損傷，也易形成血栓。

有學(xué)者[16]認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)氣腹時(shí)，腹內(nèi)壓增加是影響靜脈回流的重要因素。田瑞等[17]報(bào)道，腹腔鏡需全身麻醉，麻醉可使全身肌肉松弛血管擴(kuò)張、下肢靜脈回流減少，導(dǎo)致靜脈淤血；腹腔鏡手術(shù)中通過CO2形成氣腹以暴露手術(shù)野，正常下肢壓力是2～5 mmHg，而氣腹壓力為12～15 mmHg，增高的腹內(nèi)會(huì)壓導(dǎo)致下肢靜脈擴(kuò)張、血流緩慢、血管內(nèi)壓力增高，阻礙下肢靜脈回流，靜脈回流的減少可能會(huì)增加DVT的發(fā)生率。另外，擺放截石位，加之小腿自然下垂后血流方向的改變，會(huì)嚴(yán)重影響下肢靜脈的回流。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)后DVT發(fā)生率比開腹手術(shù)高，婦科腹腔鏡手術(shù)后要高度警惕下肢深靜脈血栓的發(fā)生，充分做好相關(guān)措施來預(yù)防DVT的發(fā)生。

LEDVT一旦形成，治療時(shí)間較長，并且患者隨時(shí)都有發(fā)生肺栓塞、猝死的危險(xiǎn)存在。對于LEDVT，預(yù)防優(yōu)于治療。DVT早期臨床癥狀不明顯。正確評(píng)估婦科術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，是預(yù)防LEDVT形成的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報(bào)道高齡、惡性腫瘤、淋巴清掃盆腔大手術(shù)、全身麻醉等是婦科術(shù)后血栓形成的危險(xiǎn)因素。對LEDVT高危因素患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測，采用基本預(yù)防和物理預(yù)防或基本預(yù)防和藥物預(yù)防的方法進(jìn)行干預(yù)，適時(shí)、合理、正確地使用預(yù)防措施，制定個(gè)體化預(yù)防護(hù)理方案，可減少DVT的發(fā)生。

有文獻(xiàn)報(bào)道有癥狀DVT患者遠(yuǎn)少于無癥狀者，高度懷疑DVT或已確診者積極的早期治療非常關(guān)鍵。本組DVT高危因素患者術(shù)后3～5 d復(fù)查雙下肢深靜脈超聲和D-dimer水平檢測，能早期發(fā)現(xiàn)無癥狀DVT患者，給予積極的治療后，可縮短治療時(shí)間，減輕患者痛苦，有效降低患者發(fā)生肢體功能障礙及肺栓塞的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，發(fā)生血栓后，給予積極的保守抗凝等治療可以明顯改善PT、APTT、FIB、D-dimer、INR等指標(biāo)，根據(jù)凝血指標(biāo)結(jié)合患者術(shù)后引流量、全身有無出血傾向及切口愈合

情況調(diào)整抗凝藥劑量，可加快患者康復(fù)，有效降低肢體功能障礙及肺栓塞的發(fā)生率。

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Prevention and care of high risk factors of deep vein thrombosis in lower extremity of gynaecological diseases patients

LI Xiaojuan

(BeijingLuheHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing, 101149)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore prevention and nursing measures of high risk of lower extremity deep vein thrombosis in gynecological perioperative patients. MethodsA total of 150 gynecologic disease patients with high risk of deep vein thrombosis in lower extremity were treated with basic prevention and physical prevention or the basic prevention and drug prevention, and 16 patients happened deep vein thrombosis. They were treated with anticoagulation, thrombolysis and remove, viscosity and system nursing measures. ResultsThere were 16 cases with deep vein thrombosis in lower limbs in 150 high-risk patients after comprehensive intervention, the patient selected heparin anticoagulation therapy. After treatment, the body D dimer (D-dimer), prothrombin time(PT), activated partial prothrombin time (APTT), fibrinogen (FIB) and the international standardization ratio (INR), and other indicators was significantly improved (P<0.05). All the clinical symptoms of 16 patients were improved significantly without pulmonary embolism. Conclusion Comprehensive intervention method can decrease the risk factors of patients with incidence of deep vein thrombosis of lower limbs, improve the prognosis of patients and ensure the safety and quality of life.

KEYWORDS:perioperation period; deep venous thrombosis of lower extremity; prevention and nursing

收稿日期:2015-03-02

中圖分類號(hào):R 473.71

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)16-096-04

DOI:10.7619/jcmp.201516030