李利霞

胰十二指腸切除胰胃吻合胰管不置支撐引流對(duì)胰瘺發(fā)生率的影響

李利霞

目的探討胰十二指腸切除胰胃吻合胰管不置支撐引流對(duì)胰瘺發(fā)生率的影響。方法48例采用胰十二指腸切除術(shù)胰胃吻合治療的患者, 隨機(jī)分為A、B兩組, 各24例。A組采用胰管內(nèi)置引流管, B組采用胰管內(nèi)未置引流管, 對(duì)兩組療效進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果患者出現(xiàn)胰瘺2例(4.2%,2/48), 經(jīng)保守治療后痊愈1例, 死亡1例；12例出現(xiàn)胃排空障礙(25.0%,12/48)；胰腺殘端出血2例(4.2%,2/48)。兩組患者的胰瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論胰胃吻合術(shù)中不置胰管引流管對(duì)胰瘺的發(fā)生無影響, 值得各級(jí)醫(yī)院推廣。

胰十二指腸切除術(shù)；胰胃吻合；胰瘺

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy, PD)治療壺腹周圍惡性腫瘤已成為臨床的常規(guī)術(shù)式。因其手術(shù)難度大,時(shí)間長, 消化道重建復(fù)雜, 吻合口多等因素造成術(shù)后并發(fā)癥較多, 尤其是出現(xiàn)胰瘺、膽瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥, 可造成致命的不良后果。實(shí)驗(yàn)證實(shí), 胰胃吻合后使胰瘺的發(fā)生率低的主要原因：小腸腸激酶是激活胰蛋白酶原和其他酶原的主要因素,胃內(nèi)無腸激酶, 且胃液為酸性, 可使胰酶失活[1], 同時(shí)胃腸減壓使胰液得到持續(xù)排空, 避免了胰瘺的發(fā)生, 因此推測(cè)不需另加胰管支撐管外引流, 不會(huì)增加胰瘺的發(fā)生率。選擇本院于2005～2010年行胰十二指腸切除術(shù)的48例患者, 對(duì)胰胃吻合胰管支撐外引流對(duì)胰瘺發(fā)生率的影響進(jìn)行了研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行胰十二指腸切除術(shù)的患者48例, 男28例, 女20例。其中胰頭惡性腫瘤21例, 壺腹惡性腫瘤11例,膽總管下段占位12例, 十二指腸腺癌4例, 伴有阻塞性黃疸表現(xiàn)36例。術(shù)前行B超、CT或磁共振胰膽管成像(MRCP)證實(shí)膽總管下端有阻塞或有胰頭占位征象, 有3例壺腹惡性腫瘤及2例十二指腸癌患者術(shù)前行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)檢查并取活檢病理確診, 術(shù)中切除胃竇部, 消化系統(tǒng)重建中均采用胰胃吻合方式?；颊唠S機(jī)分為A、B兩組, 每組24例, 兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手術(shù)方式 均行胰十二指腸切除術(shù), 切斷胰腺前適當(dāng)保留主胰管3～5 mm, 有利于吻合后的胰管通暢。胰腺殘端游離3 cm, 胰腺創(chuàng)面間斷縫合, 將胰腺殘端與胃后壁靠攏, 在胃后壁距胃殘端約4～5 cm處行一與胰腺斷面平行的切口, 切口的長短根據(jù)胰腺斷端的情況而定。胃全層與胰腺斷端兩層間斷內(nèi)翻縫合, 使胰腺套入胃腔約2 cm；吻合口周圍胃壁荷包縫合適度捆扎；胃壁漿肌層與胰腺被膜縫合固定。A組在胰管放置聚乙烯支撐管引流, B組不放置聚乙烯支撐管引流?？漳c斷端封閉, 上提與肝總管行結(jié)腸后端側(cè)吻合, 肝總管內(nèi)不放置T管引流；距膽腸吻合口約40 cm行結(jié)腸前胃腸吻合,距胃腸吻合口25～30 cm 處行Braun吻合。術(shù)后在胰胃吻合口和膽腸吻合口處置引流管, 以防發(fā)生吻合口漏。

手術(shù)特點(diǎn)：在48例胰胃吻合的實(shí)踐中, 作者按如下原則施行：①在確保胃離斷處距腫瘤邊緣≥5 cm前提下, 盡量使胃的離斷線靠近幽門, 以便采用圓形吻合器行胃空腸端側(cè)吻合；②膽管的離斷位置在膽囊管匯入主膽道的上方, 肝總管內(nèi)不放置T管。胰腺斷端按如下方法處理：①胰腺斷端游離約3 cm; ②對(duì)胰腺斷端行交鎖褥式縫合, 防止術(shù)后出血；③A組主胰管常規(guī)放置適當(dāng)管徑的硅膠管；B組不放置胰管引流；按胰胃、膽腸, 胃腸吻合的順序重建消化系統(tǒng)；④經(jīng)過胃前壁開窗, 采用胃腔內(nèi)直視下單層縫合吻合胰胃, 吻合口周圍胃壁荷包縫合適度捆扎, 胃壁漿肌層與胰腺被膜縫合固定。⑤肝總管內(nèi)不放置T管引流, 膽腸與胃腸吻合口的距離約40 cm；胃前壁開口可給以用圓形吻合器完成胃空腸端側(cè)吻合。

1.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后3 d以上, 引流管引出含淀粉酶大于正常血清淀粉酶3倍以上的引流液, 液體量＞50 ml/d；手術(shù)后胃潴留時(shí)間＞5 d作為判斷胃排空延遲的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組并發(fā)癥情況比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組各種并發(fā)癥的數(shù)量和比例 [n(%)]

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)(PD)的手術(shù)死亡率近年來已經(jīng)明顯下降, 但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍高達(dá)30%～50%, 其中胰瘺及其導(dǎo)致的一系列的繼發(fā)并發(fā)癥, 如腹腔內(nèi)膿腫、感染、出血等,是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的主要原因[2]。PD中消化道重建按胰腺斷端與消化道吻合的部位而言有胰空腸吻合(PJ)和胰胃吻合(PG)兩種方式。這兩種吻合方式的優(yōu)劣目前尚無定論, 但近年來有較多作者的研究顯示PG較PJ有明顯低的胰瘺發(fā)生率[3,4]。目前國內(nèi)外研究多數(shù)傾向于在行胰腸吻合術(shù)時(shí)胰管內(nèi)放置適當(dāng)管徑的硅膠管引流, 認(rèn)為其能減少胰瘺發(fā)生的幾率。而胰胃吻合消化道重建中放置胰管引流是否能降低胰瘺的發(fā)生率, 目前研究較少。PG相關(guān)研究證實(shí), 胰胃吻合重建后胃內(nèi)無腸激酶, 且胃液為酸性, 可使胰酶失活；同時(shí), 通暢的胃腸減壓使胰液得到持續(xù)排空, 避免了胰瘺的發(fā)生。因此作者設(shè)想不需另加胰管支撐管也可起到相同的效果, 因此本實(shí)驗(yàn)對(duì)PG時(shí)是否放置胰管引流進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示：不論是否在胰胃吻合術(shù)時(shí)放置胰管引流, 兩組患者的胰瘺發(fā)生率無明顯差別, 其他與胰瘺相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也無明顯差別, 說明是否在胰胃吻合術(shù)中放置胰管引流, 并非導(dǎo)致胰瘺的主要原因。

作者的經(jīng)驗(yàn)是胰瘺的發(fā)生率的降低在于確切的胰胃吻合技術(shù)。只要胰胃吻合確切可靠, 是否放置胰管引流對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生無明顯影響, 不放置胰管引流不會(huì)增加胰瘺的發(fā)生率。兩組病例中PG方式有如下特點(diǎn)：①經(jīng)胃前壁開口胃腔內(nèi)直視下完成PG, 操作簡單, 而且吻合口自然內(nèi)翻, 吻合更為牢靠；②用吻合口周圍胃壁荷包縫合適度捆扎, 減少了針眼出血和“針眼瘺”的發(fā)生[5], 也大大減少了胰瘺發(fā)生的幾率；③對(duì)胰腺斷端行交鎖褥式縫合, 既能防止術(shù)后出血, 同時(shí)縫扎了小胰管, 進(jìn)一步減少了胰瘺發(fā)生的幾率；④胃前壁開口還可置入圓形吻合器, 方便完成胃空腸端側(cè)吻合。本組病例資料中, A組胰瘺2例, 因胰瘺死亡0例, B組胰瘺2例, 因胰瘺死亡1例, 兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后總的胰瘺發(fā)生率8.20%, 與國內(nèi)幾組資料[6,7]報(bào)道的PG術(shù)后胰瘺發(fā)生率分別為2.5%和8.4%相比, 處于一個(gè)相對(duì)正常的水平。與胰瘺相關(guān)的并發(fā)癥如胰腺殘端出血、腹腔內(nèi)出血、腹水、腹腔內(nèi)膿腫及再手術(shù)的發(fā)生率也處于較低水平, 亦證明PG是一種安全、可靠的手術(shù)方式。

研究顯示, 肝總管內(nèi)常規(guī)放置T管可以增加胃腸減壓的效果, 使有多個(gè)吻合口的近段空腸及胃腔內(nèi)得到充分減壓,因此亦有減少吻合口瘺發(fā)生的作用[3,4]。本實(shí)驗(yàn)全部兩組患者均未放置T管引流, 膽漏和胰瘺的發(fā)生率并未因此增加,作者的經(jīng)驗(yàn)是只要膽腸吻合確切, 不放置T管引流不但節(jié)約時(shí)間, 同時(shí)是安全可靠的。本組病例大部分手術(shù)在4 h內(nèi)完成,作者認(rèn)為這與PG手術(shù)時(shí)不需放置T管和胰管引流, 憑借胃前壁開口可用圓形吻合器完成胃空腸吻合, 縮短了手術(shù)時(shí)間,使手術(shù)得以簡化有關(guān)。

本實(shí)驗(yàn)通過48例胰十二指腸切除術(shù)采用PG的實(shí)踐, 證實(shí)PG的操作更為容易, 而且PG手術(shù)不放置胰管引流并未增加胰瘺發(fā)生率, PG手術(shù)時(shí)不置胰管引流的方法是一種有意義的嘗試, 應(yīng)該被更多的外科醫(yī)生接受。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.09.039

2014-11-27]

471000 河南省洛陽市河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科