杜晶艷 劉萍 辛忠海

·病例報告·

21三體綜合征患者食管造影致鋇劑誤吸1例

杜晶艷 劉萍 辛忠海

資料患者男性，51歲。因頸前痛及吞咽困難2 d于2013年7月16日來我院急診。患者2 d前曾進(jìn)食豬蹄，之后出現(xiàn)頸前根部梗阻感，伴咽部不適，喜進(jìn)流質(zhì)，易流口水。因患者自幼確診為“21三體綜合征”，平日言語表達(dá)不清，故家人未能帶其及時就醫(yī)。2 d后上述癥狀加重，于我院行食管造影，結(jié)果顯示：食管上段可見局部鋇棉絮存留征象，雙側(cè)中下肺野支氣管內(nèi)鋇劑存在(圖1)。暫給予禁食、禁水、留院觀察等處理。7月17日，患者出現(xiàn)輕度發(fā)熱，頸部痛明顯，略有咳嗽，無喘憋，遂入院。入院后體格檢查：體溫37.2 ℃，脈搏108次/min，呼吸20次/min，血壓120/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)?；颊哳^顱小而圓，口齒含糊不清，流涎較多；數(shù)顆牙齒缺如；小耳廓；雙肺呼吸音低,未聞及干、濕性啰音；心臟及腹部未見異常；生理反射存在，病理反射未引出。7月18日行硬性食管鏡檢查，于食管入口下方約1 cm處取出大小約1 cm×1 cm×1.2 cm的骨性腐肉異物。7月18日復(fù)查胸部X線片：雙下肺野鋇劑未見明顯減少；上縱隔相當(dāng)于食管內(nèi)高密度陰影消失。7月23日，患者病情穩(wěn)定，進(jìn)流食順暢，頸部疼痛消失，無明顯咳嗽及喘憋。復(fù)查胸部X線片：較前次未見明顯變化(圖2)，遂出院。電話隨訪6個月，一般情況良好，進(jìn)食正常，呼吸平穩(wěn)，偶有咳嗽。2014年12月18日復(fù)查胸部X線片：雙肺下野可見多發(fā)、大小不等、彌漫分布的斑點狀及類圓形高密度影，邊界清晰或略顯模糊，鋇劑大部分位于雙肺下葉內(nèi)后基底段(圖3)。

討論本例為21-三體綜合征即唐氏綜合征(Down綜合征)，患者在進(jìn)食過程中不慎出現(xiàn)食管異物而不自知，隨后在食管造影中因吞咽困難又導(dǎo)致誤吸等一系列意外情況的發(fā)生。食管造影劑中，硫酸鋇最為常用。但對于高齡、有潛在解剖或神經(jīng)缺陷的患者[1]，如喉癌術(shù)后及腦卒中吞咽障礙者，進(jìn)行食管造影時發(fā)生鋇劑誤吸的概率增加。

圖1. 食管造影(2013年7月16日)：食管上段可見局部鋇棉絮存留征象，雙側(cè)中下肺野支氣管內(nèi)鋇劑存在；圖2. 胸部正側(cè)位片(2013年7月23日)：雙下肺野鋇劑未見明顯減少；左側(cè)肋膈角變鈍較前略明顯；圖3. 胸部正側(cè)位片(2014年12月18日)：雙肺下野可見多發(fā)，大小不等彌漫分布斑點狀及類圓形高密度影，邊界清晰或略顯模糊，鋇劑大部分位于雙肺下葉內(nèi)后基底段

發(fā)現(xiàn)鋇劑誤吸應(yīng)立即停止檢查。因硫酸鋇是一種化學(xué)性質(zhì)懶惰并不易溶解的鋇鹽,其本身對肺組織無毒性作用，故體質(zhì)較好的輕度吸入患者可經(jīng)咳嗽排出體外，無明顯臨床癥狀；稍重患者，可給予吸氧、體位排鋇劑、對癥治療及住院觀察；

如果發(fā)生氣管、支氣管較多鋇劑滯留及分布范圍較廣時，要及時請呼吸科會診，酌情采取纖維支氣管鏡檢查、大容量支氣管肺泡灌洗術(shù)或及時行氣管切開抽吸氣管內(nèi)鋇劑等措施；對并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的患者進(jìn)行機(jī)械通氣救治，部分患者死于急性呼吸衰竭或多器官功能衰竭。如及時發(fā)現(xiàn)并采取措施，根據(jù)病情可選用抗生素、氨茶堿、糖皮質(zhì)激素、鹽酸溴環(huán)己胺醇等治療[2]，大多數(shù)都可成功救治，但需要密切隨訪，可有效防止肺纖維化的形成。

避免誤吸的關(guān)鍵在于有效的預(yù)防。首先，對于高齡、吞咽障礙、認(rèn)知功能下降和疑有食管穿孔患者需行食管造影時，臨床醫(yī)師應(yīng)該考慮到鋇劑誤吸的可能，在寫申請單時予以醒目注明，改用水溶性含碘造影劑等。其次，影像科醫(yī)師對有可疑癥狀的患者，在檢查之前要提高警惕，進(jìn)一步了解患者的潛在病史，可選擇水溶性易吸收的含碘造影劑替代鋇劑，如碘海醇注射液(歐乃派克)[3]，萬一誤入氣道，易于吸收，可有效減少誤吸帶來的并發(fā)癥；檢查中的熟練操作及誤吸征象的早期認(rèn)識也是至關(guān)重要的。本例患者因無明顯肺部癥狀，只給予觀察、對癥等治療，可能與鋇吸入量少，進(jìn)入4級以下的呼吸性小支氣管較少有關(guān)。

[1] Chiu CY,Wong KS,Tsai MH. Massive aspiration of barium sulfate during an upper gastrointestinal examination in a child with dysphagia[J].IntJ Pediatr Otorhinolaryngol,2005,69(4):541-544.

[2] 鄧斌.食道異物合并吸入性鋇肺致死1例報告[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2003，9(3)：187.

[3] 欒春娜，陳偉，孫潔，等.碘海醇在腦卒中后吞咽造影檢查中滲透及誤吸研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院院報，2012，33(10)：1302-1303.

(本文編輯 楊美琴)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 北京 100020

劉萍(Email：liuping7319@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.06.017

2014-12-01)