張晨霞 張鑫 穆紅梅 張婉婷 張慧

·臨床研究·

硬性透氣性角膜接觸鏡治療兒童屈光參差性弱視的臨床療效△

張晨霞 張鑫 穆紅梅 張婉婷 張慧

目的評價長期配戴硬性透氣性角膜接觸鏡(RGPCL)對屈光參差性弱視兒童視功能及角膜生理狀況的影響。方法回顧性研究。納入雙眼屈光參差﹥2.0 D的弱視兒童287例，其中89例配戴RGPCL，198例配戴單光框架眼鏡。經(jīng)過2年治療，比較2組的弱視眼最佳矯正視力、立體視功能，并評估RGPCL組的中央角膜厚度及角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)。結(jié)果經(jīng)過2年治療，RGPCL組弱視眼最佳矯正視力以及遠(yuǎn)、近立體視明顯優(yōu)于框架眼鏡組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。中央角膜厚度及角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)均未發(fā)生顯著變化(P>0.05)。結(jié)論在兒童遠(yuǎn)視屈光參差性弱視治療中，配戴RGPCL比配戴框架眼鏡更有利于視力、視功能提高，同時具有很好的安全性。(中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15：391-394)

硬性透氣性角膜接觸鏡；屈光參差；弱視；視力；立體視

弱視是異常視覺經(jīng)驗導(dǎo)致的單眼或雙眼最佳矯正視力降低，但沒有視覺通路上的器質(zhì)性病變[1]。在總體人群中的發(fā)病率為 1.6%～3.6%，是造成兒童單眼視力損害的最常見原因[2-3]。遠(yuǎn)視性屈光參差是造成弱視的最主要原因之一，治療方法以配戴框架矯正眼鏡、遮蓋健眼及雙眼視訓(xùn)練為主。但傳統(tǒng)框架眼鏡由于鏡片放大率及患兒的依從性問題，往往導(dǎo)致單眼視力和立體視覺障礙，難以獲得理想的治療效果[4]。而角膜接觸鏡更接近眼光學(xué)后節(jié)點，配戴后，雙眼視網(wǎng)膜像大小接近，理論上可以使雙眼視中樞得到同時刺激，達(dá)到更好的弱視治療效果[5]。目前，國內(nèi)外尚缺乏長期配戴硬性透氣性角膜接觸鏡(rigid gas permeable contact lens, RGPCL)治療屈光參差性弱視的大樣本研究，而兒童長期配戴RGPCL是否會對角膜的生理狀況，如角膜厚度、內(nèi)皮細(xì)胞等產(chǎn)生影響，也是值得關(guān)注的問題。因此，本研究擬通過觀察長期配戴RGPCL的屈光參差性弱視兒童的視功能恢復(fù)情況及角膜的生理狀況，評價RGPCL矯正屈光參差性弱視的效果及對角膜生理的影響。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究為回顧性研究。連續(xù)收集2010年2月～2013年2月在我院眼視光門診就診，并完成2年隨訪的屈光參差性弱視患者。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①眼部無上瞼下垂、先天性白內(nèi)障等器質(zhì)性病變；②年齡為3～12歲；③雙眼屈光參差2.0 D及以上，雙眼最佳矯正視力相差2行及以上，其中最佳矯正視力較差的眼為遠(yuǎn)視眼；④之前未進(jìn)行任何弱視治療，包括戴鏡、遮蓋、訓(xùn)練。共納入符合條件的患者287例，其中89例配戴美康球面RGPCL(日本)，包括男性47例、女性42例，平均年齡為(9.8±2.6)歲；198例配戴單光框架眼鏡，包括男性102例、女性96例，平均年齡為(8.6±2.9)歲。

1.2 方法 患者在入選前進(jìn)行以下檢查：①裂隙燈顯微鏡和直接檢眼鏡(眼底鏡)檢查，排除器質(zhì)性病變。② 1%阿托品凝膠點雙眼，2次/d，連續(xù)5 d后行視網(wǎng)膜檢影驗光獲得擴(kuò)瞳驗光數(shù)據(jù)；3周后待瞳孔對光反射完全恢復(fù)后再行綜合驗光儀主覺驗光，采用最大正鏡最佳矯正視力的方法獲得自然瞳孔驗光數(shù)據(jù)。③2組患者均根據(jù)自然瞳孔驗光結(jié)果配戴鏡片，其中優(yōu)勢眼處方為平光，弱視眼處方為驗光度數(shù)減去生理性遠(yuǎn)視屈光度(3～5歲減去+2.0 D，6～8歲減去+1.5 D，9～12歲減去+1.0 D)。④RGPCL組根據(jù)角膜地形圖(OPD-SCANⅡ，NIDEK，日本)顯示的角膜曲率選擇試戴片，30 min后在裂隙燈顯微鏡下進(jìn)行動態(tài)配適和熒光染色評估以確定合適的基弧后訂片。

2組患者每天配戴鏡片時間最短不低于8 h，最長14 h，平均每天配戴10 h。在戴鏡的基礎(chǔ)上，按照年齡段對健眼進(jìn)行遮蓋治療。遮蓋∶不遮蓋的天數(shù)比例分別為：3歲，3∶1；4歲，4∶1；5歲，5∶1；6歲及以上，6∶1。另外，每天用同樣的方法做弱視綜合治療(紅光閃爍訓(xùn)練、光刷訓(xùn)練、后像訓(xùn)練、視力等級訓(xùn)練、精細(xì)訓(xùn)練等)，2次/d，每次20 min。2組在戴鏡后的每6個月進(jìn)行自然瞳孔主覺驗光評估最佳矯正視力。

弱視療效評價標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Amblyopia Treatment Study (ATS)[6-7]，①無效：視力退步、不變或提高僅1行；②有效：視力提高2行或2行以上。用同視機(jī)檢查遠(yuǎn)立體視(Ⅰ、Ⅱ級均采用 10°畫片， Ⅲ 級采用定性畫片)，用 Stereo Fly Card 立體視測試卡檢查近立體視；RGPCL組額外做中央角膜厚度、角膜內(nèi)皮計數(shù)、內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形比例及變異系數(shù)評估(SP-2000，TOPCON，日本)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，角膜曲率、中央角膜厚度及角膜內(nèi)皮計數(shù)經(jīng)Levene 檢驗表明方差齊，2組基線屈光度比較采用獨立樣本t檢驗，戴鏡前后不同時間、組別的各參數(shù)比較采用重復(fù)測量方差檢驗，各時間點的兩兩比較采用SNK-q檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

RGPCL組治療前弱視眼平均裸眼視力為4.3±0.3，屈光度為(+6.50±0.50)D，平均最佳矯正視力為4.6±0.2?？蚣苎坨R組治療前弱視眼平均裸眼視力為4.2±0.3，屈光度為(+5.50±0.50)D，平均最佳矯正視力為4.5±0.3。2組在優(yōu)勢眼和弱視眼的屈光度及雙眼的屈光參差上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 RGPCL組和框架鏡組戴鏡矯正前的雙眼屈光度和屈光參差度數(shù)(D)

治療2年后，RGPCL組和框架鏡組各組視力均有提高(表2)，其中視力提高2行或以上的比例在RGPCL組為95.4% ，框架鏡組為 69.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，RGPCL組優(yōu)于框架鏡組。

表2 RGPCL組和框架鏡組治療前后的視力比較(n)

治療2年后，遠(yuǎn)立體視達(dá)到Ⅲ級功能者在RGPCL組由20例(22.5%)增加至48例(53.9%)，框架鏡組由32例(16.2%)增加至69例(34.8%)。近立體視中≤100＂者在RGPCL組由7例(7.9%)增加到21例(23.6%)，框架鏡組由2例(1.0%)增加到9例(4.6%)，2組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，RGPCL組優(yōu)于框架鏡組(表3、表4)。

角膜地形圖各項參數(shù)值統(tǒng)計結(jié)果顯示，配戴RGPCL 2年后角膜前表面曲率半徑較戴鏡前增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，中央角膜厚度變化不明顯(P>0.05)(表5)。配戴RGPCL 2年后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比率、內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)均無顯著變化(P>0.05)(表6)。

表3 RGPCL組與框架鏡組治療后遠(yuǎn)立體視比較[n(%)]

表4 RGPCL組與框架鏡組治療后近立體視比較[n(%)]

表5 RGPCL組配戴前后角膜地形圖比較

表6 RGPCL組治療前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，在兒童、青少年的遠(yuǎn)視屈光參差性弱視治療中，配戴RGPCL比配戴框架眼鏡更有利于視力、視功能的提高，同時具有很好的安全性。

屈光參差性弱視是指在視覺發(fā)育的關(guān)鍵期和敏感期，由于雙眼屈光力相差過大未及時矯正，雙眼視網(wǎng)膜像的清晰度和大小不等、融像困難、視中樞主動抑制模糊影像，久之，遠(yuǎn)視屈光度較高的眼形成弱視[8]。屈光參差性弱視的治療首先要充分矯正屈光不正，解決形覺剝奪，使視網(wǎng)膜得到清晰的像刺激，進(jìn)而刺激弱視眼對應(yīng)的視中樞促進(jìn)其發(fā)育[9-10]?？蚣茜R是臨床上矯正屈光不正最常用的方法，但是對于屈光參差性弱視，雙眼像放大率有較大差異，弱視眼得不到充分、有效的刺激。而RGPCL更接近眼光學(xué)后節(jié)點，配戴后視網(wǎng)膜像大小接近對側(cè)眼，從而使雙眼對應(yīng)的視中樞得到同時刺激。后者被認(rèn)為是弱視治療和療效鞏固的有效方法[11-12]。另外，由于鏡片與角膜間有一層淚液鏡，矯正散光效果更好，提高視網(wǎng)膜成像質(zhì)量，從而使視中樞得到更多刺激。通過2年的觀察，我們發(fā)現(xiàn)RGPCL確實較普通框架眼鏡能更有效地提高視力，消除抑制，促進(jìn)雙眼融合能力，為立體視覺的發(fā)育創(chuàng)造有利條件，提高弱視治愈率。Li等[5]的研究也證實，RGPCL有利于解除優(yōu)勢眼對弱視眼的主動抑制，更能有效提高弱視眼視力。

以往觀點認(rèn)為，弱視治療只在6歲之內(nèi)的視覺發(fā)育敏感期有效[8,13]。近來有研究[14]證實，弱視治療對7～17歲的青少年也可能有效，尤其是之前從未進(jìn)行過弱視治療的患者。本研究納入的一部分患者年齡為7～12歲，經(jīng)過戴鏡結(jié)合高強(qiáng)度弱視訓(xùn)練，最佳矯正視力和視功能也得到提高，提示視中樞可塑期可能比以往認(rèn)知的更長，但這部分患者在停止治療后療效是否可以鞏固還值得長期隨訪。

在角膜接觸鏡配戴的安全性方面，透氧系數(shù)是醫(yī)師最關(guān)注的參數(shù)。角膜水腫程度是監(jiān)測角膜缺氧的敏感指標(biāo)，可以通過測量中央角膜厚度獲得[15]。而因為配戴低透氧的角膜接觸鏡損失的角膜內(nèi)皮是不可再生的，后者對角膜組織內(nèi)的液態(tài)平衡起關(guān)鍵作用[16]。因此，中央角膜厚度和角膜內(nèi)皮細(xì)胞是本研究觀察的重點。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2年的RGPCL配戴未使中央角膜厚度和角膜內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生改變，證實了RGPCL用于治療兒童屈光參差性弱視的安全性。

綜上所述，在兒童、青少年的遠(yuǎn)視屈光參差性弱視治療中，配戴RGPCL可以提供比框架眼鏡更優(yōu)越的視覺刺激，從而更有利于弱視眼的視力提高和雙眼視功能提高；同時長期配戴RGPCL并不會造成角膜缺氧，具有很好的安全性。

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(本文編輯 諸靜英)

Clinical evaluation of rigid gas-permeable contact lens for the treatment of anisometropic amblyopia in children

ZHANGChen-xia,ZHANGXin,MUHong-mei,ZHANGWan-ting,ZHANGHui.

DepartmentofOphthalmology,KaifengCentralHospital,Kaifeng475000,China

ZHANG Chen-xia, Email: kfyy_yk@126.com

Objective To evaluate the effect of long-term wear of rigid gas-permeable contact lens (RGPCL) on the visual function and the corneal physiology during the treatment of anisometropic amblyopia in children. Methods This was a retrospective study. A total of 287 amblyopic children who had anisometropia of greater than 2.0 D were included; 89 of them wore RGPCLs and 198 wore single vision spectacle lenses (SVL). The best-corrected distance visual acuity (CDVA) and stereoacuity were compared between the two groups after 2 years of treatment. And the central corneal thickness and corneal endothelial cell counting were evaluated. Results The CDVA and stereoacuity of the RGPCL group were significantly superior to those of the SVL group after 2 years of treatment and the differences were statistically significant respectively (P<0.05). Central corneal thickness and corneal endothelial cell counting showed no significantly change after long-term wear of RGPCL (P>0.05). Conclusions RGPCL is superior to SVL in improving visual acuity and visual function in anisometropic amblyopic children with commendable safety.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:391-394)

Rigid gas permeable contact lenses; Anisometropia; Amblyopia; Visual acuity; Stereoacuity

河南省開封市科技攻關(guān)項目(1403048)

河南省開封市中心醫(yī)院眼科 開封 475000

張晨霞(Email: kfyy_yk@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.06.005

2015-06-30)