鮑利改

腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，嚴(yán)重危及中老年人身體健康的疾病，具有較高的病死率和致殘率，其預(yù)后也往往較差，出血后造成的腦水腫是再灌注損傷的重要環(huán)節(jié)［1-3］，主要原因是腦水腫后造成的顱內(nèi)高壓致相鄰的血管受壓迫，使水腫進(jìn)一步加重［4］。腦出血多為單獨(dú)的出血灶。血腫擠壓周圍的腦組織，引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高及組織移位，繼發(fā)腦干出血、丘腦下部損傷、腦疝等，導(dǎo)致患者死亡。本文探討腦缺血患者發(fā)病情況對(duì)預(yù)后的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年3月至2014年3月我科診治的腦出血患者92例，依據(jù)患者自身情況為為生存組和死亡組，每組46例。其中男51例，女41例;年齡53～79歲，平均年齡(71±6)歲。分析患者發(fā)病時(shí)情況(意識(shí)、抽搐、肢體、瞳孔及是否合并腦疝)與預(yù)后間的關(guān)系。2組患者性別比、年齡及其他臨床情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 調(diào)查項(xiàng)目 對(duì)2組患者的意識(shí)障礙(神志清楚、意識(shí)朦朧、淺昏迷和深昏迷)、抽搐、肢癱、腦疝及瞳孔變化方面進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 方法 調(diào)取我科2011年3月至2014年3月，符合病例入選標(biāo)準(zhǔn)及資料完整的病案。

2 結(jié)果

2.1 2組患者意識(shí)障礙比較 死亡組中，神志清晰占4.3%，意識(shí)朦朧占17.4%，淺昏迷占32.6%，深昏迷占45.7%。存活組中，神志清晰占39.1%，意識(shí)朦朧占26.1%，淺昏迷占32.6%，深昏迷占2.2%。2組意識(shí)障礙比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.78，P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者意識(shí)障礙比較 n=46，例(%)

2.2 2組患者抽搐比較 死亡組中，抽搐39例，占84.4%;存活組中，抽搐2例，占4.3%。2組患者抽搐比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=37.78，P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者抽搐比較 n=46，例(%)

2.3 2組患者肢體癱瘓比較 生存組與死亡組雙側(cè)肢體癱瘓共16例，死亡組14例，占30.4%;2組正常無(wú)肢體癱瘓患者共5例，死亡組1例，存活組4例，占8.7%。2組肢體癱瘓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者肢體癱瘓比較 n=46，例(%)

2.4 2組患者有無(wú)腦疝與預(yù)后關(guān)系比較 2組合并有腦疝者共48例，死亡組45例，占97.8%;生存組合并腦疝3例，占6.5%。2組是否合并腦疝對(duì)腦出血預(yù)后關(guān)系比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=76.84，P ＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者有無(wú)腦疝與預(yù)后關(guān)系比較n=46，例(%)

2.5 2組瞳孔變化與預(yù)后關(guān)系比較 2組患者中雙側(cè)瞳孔不等大共53例。死亡組45例，占97.8%;生存組瞳孔不等大8例，占17.4%。2組瞳孔情況對(duì)腦出血預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=60.93，P＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組瞳孔變化與預(yù)后關(guān)系 n=46，例(%)

3 討論

腦卒中不僅是是常見(jiàn)病，更是多發(fā)疾病，具有較高的致殘率和病死率，導(dǎo)致腦卒中的危險(xiǎn)因素包括高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖和房顫等。高血壓不僅是心腦血管疾病事件發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，而且其本身也會(huì)對(duì)心、腦、腎靶器官造成損害。往往很多腦卒中患者多伴有不同時(shí)間、不同程度的慢性病，這些常見(jiàn)的慢性病對(duì)人體靶器官的損害非常大，特別是長(zhǎng)時(shí)間的高血壓、糖尿病患者，隨著時(shí)間的推移以及病患自身的不良生活習(xí)慣的延伸或難以糾正，促使這些慢性病成為心腦血管疾病的基礎(chǔ)病。腦出血是指自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。因腦出血所發(fā)生的腦血腫隨著時(shí)間的推移會(huì)逐漸自溶，并且于末期可形成存有黃色液體的中風(fēng)囊。腦出血后造成的神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)紊亂可導(dǎo)致出現(xiàn)很多的并發(fā)癥，結(jié)合病患自身的高血壓、糖尿病等疾病，患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、肺部感染等并發(fā)癥較為常見(jiàn)，并且較易致使心、腦、腎靶器官發(fā)生器官障礙。

腦出血起病急，且病情發(fā)展迅速，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為失語(yǔ)、偏癱，甚至意識(shí)障礙等。其具有較高的病死率，死亡原因以腦疝或腦水腫為主，該病嚴(yán)重威脅人們的身體健康，其發(fā)病后不僅可引起急性腦損傷，還可以使血腫周圍缺血區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞凋亡，具有較高的病死率。

腦出血致患者死亡的原因包括:(1)繼發(fā)腦干出血:臨床表現(xiàn)為昏迷早且重，眼位改變多，表現(xiàn)為分離斜視、歪扭斜視、眼球浮動(dòng)、中央固定等;出血灶鏡下可見(jiàn)有動(dòng)脈壁破壞，多為小動(dòng)脈出血;此外還可見(jiàn)部分血管充血、水腫區(qū)界限明顯;一般病患存活期短，腦干出血是促進(jìn)腦出血死亡的原因之一。(2)腦出血繼發(fā)丘腦下部損傷:①丘腦下部包含較多的神經(jīng)核、神經(jīng)細(xì)胞及纖維束，包括:腹內(nèi)側(cè)核、空周圍核等，該部位由室底上結(jié)構(gòu)及第三腦室組成，丘腦下部稍短，其重量約為4 g，約為全腦重量的3‰，丘腦下部參與調(diào)節(jié)體溫、內(nèi)分泌、代謝等多項(xiàng)機(jī)體調(diào)節(jié)活動(dòng)，與生物節(jié)律、情緒反應(yīng)密切相關(guān)。丘腦下部較其他部位更易出現(xiàn)血腫及出血，因?yàn)樵摬课幻?xì)血管網(wǎng)豐富，血流較多，并且血腦屏障相對(duì)不健全，這就意味著中毒、顱內(nèi)高壓等損傷更容易使該區(qū)域出現(xiàn)血腫或出血;丘腦與垂體之間依靠漏斗柄相連，是聯(lián)系丘腦與垂體的關(guān)鍵部位，當(dāng)該部位出現(xiàn)血腫或壓迫時(shí)，丘腦與垂體之間的聯(lián)系便被切斷或破壞。②丘腦與垂體聯(lián)系較為密切，顱內(nèi)壓增高，致使出現(xiàn)占位效應(yīng)，使垂體柄出現(xiàn)水腫、扭曲等，影響多種促激素的分泌，故而壓迫到該部位會(huì)出現(xiàn)較多癥狀，加以繼發(fā)腦室出血損傷第三腦室壁均累及丘腦下部，可出現(xiàn)不同程度的癥狀，例如:中樞性高熱、出血性潰瘍、急性肺水腫、白細(xì)胞升高、血糖升高等。③丘腦下部及上部腦干向下移位。(3)腦出血繼發(fā)腦疝:腦出血可以并發(fā)臨床癥狀明顯的天幕疝、中心疝、枕骨大孔疝，多為癥狀加重或致死的原因，天幕沿時(shí)出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大，中心疝時(shí)雙側(cè)瞳孔均小呼吸不規(guī)則，出現(xiàn)中心疝時(shí)，則很可能發(fā)生枕大孔疝，呼吸心跳解離，至死亡;或不出現(xiàn)明顯的臨床癥狀的蝶骨嵴疝、扣帶回疝及小腦上疝，多在剖檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

腦出血患者多于活動(dòng)過(guò)程中發(fā)病，由顱內(nèi)壓增高所產(chǎn)生的一系列癥狀，嚴(yán)重者可直接危及病患生命，該病臨床特點(diǎn)為頭痛、嘔吐。并且該病起病速度較快，可在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，這些均取決于大腦出血的部位及其出血量，病情嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)意識(shí)喪失，危及生命。所以醫(yī)治該病的關(guān)鍵就在于如何控制顱內(nèi)壓、減輕血腫，同時(shí)還要處理由產(chǎn)生的并發(fā)癥，包括:消化道出血、肺部感染以及心臟癥狀等。

腦出血跟天氣的變化也有著密切的關(guān)系。天氣變寒，人的皮膚血管床收縮，造成心腦循環(huán)血量的劇增，心臟負(fù)荷增加，腦循環(huán)阻力增大，容易引起血壓增高。所以，腦出血的好發(fā)、高發(fā)季節(jié)在寒冷的冬季，特別是長(zhǎng)期伴有高血壓、糖尿病等慢性病的老年人，在寒冷的冬季一定要注意防范腦出血，情緒是腦出血疾病發(fā)生的重要誘因，故而保持平和、樂(lè)觀向上的心態(tài)尤為重要，減少腦出血疾病發(fā)生的誘因，對(duì)腦出血的發(fā)生有一定的積極意義?？刂坪醚獕喊姆矫婧芏囝A(yù)防腦血管疾病，控制血壓的理想數(shù)值為 140/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，但很多患者往往平時(shí)血壓過(guò)高，如果將血壓控制到140/80 mm Hg，可能會(huì)使患者出現(xiàn)腦供血不足的情況，特別是當(dāng)降低高壓速度過(guò)快時(shí)，所以針對(duì)這類患者，其預(yù)防腦出血的理想血壓值應(yīng)略高于140/80 mm Hg。情緒不僅是心腦血管疾病的重要誘因，也是高血壓的重要誘因，環(huán)境及自身的精神狀態(tài)與原發(fā)性高血壓有著很明顯的關(guān)系。有學(xué)者觀察到，高血壓患者在緊張時(shí)血管收縮反應(yīng)比正常人持久，易感性體質(zhì)者對(duì)一般及特殊的應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)為急性且持久的血壓升高［5］。因此，對(duì)高血壓患者進(jìn)行支持性心理治療是十分必要的。預(yù)防腦出血還體現(xiàn)在生活方面，較多的老年人存在著便秘的情況，當(dāng)老年人出現(xiàn)便秘時(shí)，排便會(huì)用力，這樣會(huì)使血壓、腹壓或顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者可使小血管破裂，因而引發(fā)腦出血。所以，預(yù)防便秘也是預(yù)防腦出血的重要一環(huán)。有研究表明:腦出血最容易發(fā)生在血管比較脆弱的右腦半球，所以防范腦出血的發(fā)生，最好的辦法是在早晚時(shí)分，用左手轉(zhuǎn)動(dòng)兩個(gè)健身球，幫助增進(jìn)右腦半球的協(xié)調(diào)機(jī)能［6，7］。

昏迷是大腦皮層和皮層下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制的一種狀態(tài)。第三腦室中央灰白質(zhì)或腦橋最易發(fā)生昏迷，如出血流入腦室，常呈深昏迷［8-10］。因此，如腦出血患者出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、迅速昏迷則提示預(yù)后差。本組資料中，深昏迷22例，死亡21例，占45.7%;淺昏迷30例，死亡15例，占32.6%;意識(shí)清醒20例，死亡2例，占4.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

我們觀察雙側(cè)肢體癱瘓病例16例，死亡14例。抽搐多與意識(shí)障礙程度有關(guān)，大多患者進(jìn)入淺昏迷后并有四肢強(qiáng)直抽搐，抽搐可加重病情，應(yīng)及時(shí)控制。

瞳孔變化及腦疝與腦出血預(yù)后的關(guān)系瞳孔變化。主要反應(yīng)患者的視覺(jué)通路，特別是中樞的功能狀態(tài)，與腦疝關(guān)系密切。如出現(xiàn)瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，眼球位置異常。瞳孔等大固定或兩側(cè)不等大，說(shuō)明腦疝形成。因此，對(duì)出現(xiàn)瞳孔變化，腦疝形成者，應(yīng)立即給予降低顱內(nèi)壓的措施。必要時(shí)可行開(kāi)顱手術(shù)清除積血，搶救患者生命。本資料顯示對(duì)腦出血患者如出現(xiàn)上述表現(xiàn)，則提示預(yù)后差。

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