王利敏 程燕 孫堯 宋博毅

冠心病是老年患者的常見病及多發(fā)病，嚴(yán)重威脅老年人的身體健康，具有心腦血管并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、病死率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)。心率變異性(heart rate variability，HRV)及QTc間期是評(píng)估心臟交感與副交感神經(jīng)平衡性的心電圖指標(biāo)，老年患者常常多種基本疾病共存，本研究通過對(duì)不同合并癥老年冠心病患者進(jìn)行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查，觀察合并高血壓和2型糖尿病的老年冠心病患者HRV改變，探討及評(píng)估高血壓及2型糖尿病對(duì)老年冠心病自主神經(jīng)功能及心臟結(jié)構(gòu)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的冠心病診斷及治療指南標(biāo)準(zhǔn)，收集2013年6月至2014年6月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科及心內(nèi)科住院治療的年齡＞60歲的老年冠心病住院患者143例，男70例，女73例。冠心病未合并高血壓及2型糖尿病者(T0組)31例，合并高血壓者(T1組)48例，合并2型糖尿病者(T2組)30例，合并高血壓及2型糖尿病者(T3組)34例。4組男女比例、年齡、冠心病病程、BMI、服用β受體阻滯劑情況、吸煙史及飲酒史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。收縮壓及舒張壓比較，T1、T3組較T0、T2組明顯升高(P＜0.05)，T1、T3及 T0、T2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 4組一般資料比較 ±s

表1 4組一般資料比較 ±s

注:與T0組、T2組比較，*P＜0.05

指標(biāo) T0組(n=31)T1組(n=48)T2組(n=30) T3組(n=34)男/女(例)14/17 23/25 16/14 17/17年齡(歲) 68.94±7.75 72.06±8.39 70.63±8.93 72.32±7.67冠心病病程(年) 6.39±6.87 7.81±4.60 6.37±5.87 8.41±9.66 BMI(kg/m2) 24.39±2.73 24.90±3.80 24.48±2.33 24.79±3.37 β受體阻滯劑［例(%)］ 18(58.1) 23(47.9) 16(53.3) 21(61.8)吸煙史［例(%)］ 5(16.1) 10(20.8) 8(26.7) 9(26.5)嗜酒史［例(%)］ 3(9.7) 5(10.4) 2(6.7) 6(17.6)收縮壓(mm Hg) 131.39±12.83 154.90±20.00* 132.00±13.71 150.82±22.15*舒張壓(mm Hg) 72.94±8.70 81.31±13.38* 73.30±11.36 78.50±12.28*

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過速、心臟起搏器起搏心律者、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯等影響HRV結(jié)果者;(2)內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退癥等患者;(3)資料不全者。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料:記錄入院時(shí)患者性別、年齡、SBP、DBP、體重指數(shù)(BMI)、冠心病病程、口服藥物情況等。取空腹12 h靜脈血測(cè)定三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FBG)等指標(biāo)。

1.3.2 心電圖監(jiān)測(cè):患者均在安靜環(huán)境下平臥休息5 min后，用十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)記錄標(biāo)準(zhǔn)的十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，測(cè)定QTc間期時(shí)間。

1.3.3 動(dòng)態(tài)心電圖檢查:患者監(jiān)測(cè)前夜及當(dāng)日禁飲咖啡、茶、酒精等影響心率變異指標(biāo)的飲品，禁止吸煙及劇烈運(yùn)動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定。采用型號(hào)為美國(guó)Marquette MARS 3000動(dòng)態(tài)心電圖行24 h長(zhǎng)程采樣，檢出24 h竇性心搏分析HRV時(shí)域指標(biāo)。檢查記錄均從上午8∶00至次日上午8∶00，有效信號(hào)及竇性心律時(shí)間不少于22 h，采用人機(jī)對(duì)話方式進(jìn)行分析，去除異位搏動(dòng)干擾，自動(dòng)剔除相鄰R-R間期超過20%的，檢查期間正?；顒?dòng)。心率變異性(HRV)測(cè)定指標(biāo):24 h內(nèi)全部正常心動(dòng)周期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN，單位ms);5 min竇性RR間期均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN index，單位ms);5 min竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差均值(SDNN index，單位ms);相鄰正常心動(dòng)周期差值的均方根(rMSSD，單位ms);相鄰兩個(gè)正常心動(dòng)周期差值大于50 ms所占的百分比(PNN50，單位%);HRV三角指數(shù):竇性心搏間期的總個(gè)數(shù)與竇性心搏間期直方圖的高度比值，無(wú)量綱;夜間平均心率(單位次/min)。

1.3.4 心臟超聲檢查:采用心動(dòng)超聲儀進(jìn)行心臟超聲檢查，探頭頻率為1.7～3.4 MHz，測(cè)量并記錄患者左心房?jī)?nèi)徑(LA)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、E/A比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，非正態(tài)或等級(jí)資料采用卡方檢驗(yàn)(率的比較)或秩和檢驗(yàn)，多組間比較用ANVOA單因素方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)，相關(guān)性分析正態(tài)分布資料采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，非正態(tài)或等級(jí)資料采用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組臨床資料比較 4組TG、TC、HDL-C、LDLC、Tpo-A、Tpo-B比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)?？崭寡?FPG)T2、T3組較T0、T1明顯升高(P＜0.05)，T0、T1及T2、T3組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 4組臨床資料比較mmol/L，±s

表2 4組臨床資料比較mmol/L，±s

注:與T0組比較，*P＜0.05;與T1組比較，#P＜0.05

組別TC TG HDL-C LDL-C Tpo-A Tpo-B FPG T0組(n=31) 4.94±0.87 1.50±0.79 1.33±0.42 2.98±0.73 1.29±0.27 0.81±0.23 5.40±0.69 T1組(n=48) 5.13±1.12 1.61±0.88 1.20±0.31 3.19±0.88 1.18±0.23 0.86±0.20 5.48±1.26 T2組(n=30) 5.21±1.18 1.50±0.67 1.27±0.49 3.20±0.93 1.26±0.26 0.84±0.23 8.14±3.21*# T3組(n=34) 5.20±1.34 1.54±0.61 1.29±0.33 3.19±1.07 1.29±0.29 0.92±0.34 7.50±2.47*#

2.2 4組HRV指標(biāo)及QTc間期比較 4組比較，SDNN、SDNN index、rMSSD、PNN50、HRV三角指數(shù)T3組較T0、T1、T2降低(P＜0.05)，夜間平均心率與QTc間期T3組較T0、T1、T2升高(P＜0.05);SDNN、 SDNN index、rMSSD、HRV三角指數(shù)T1、T2較T0組降低(P＜0.05);SDANN index T1、T3組較T0組降低(P＜0.05)，QTc間期 T1組較 T3組延長(zhǎng)(P＜0.05)。見表3。

表3 4組HRV指標(biāo)及QTc間期比較±s

表3 4組HRV指標(biāo)及QTc間期比較±s

注:與T0組、T1組、T2組比較，*P＜0.05;與T0比較，#P＜0.05;與T2比較，△P＜0.05

指標(biāo) T0組(n=31) T1組(n=48) T2組(n=30) T3組(n=34) SDNN(ms) 136.29±24.17 111.58±20.70# 117.67±24.82# 95.62±26.92* SDANN index(ms) 109.87±26.77 87.96±28.01# 97.37±22.83 79.50±28.11#△SDNN index(ms) 65.10±22.08 54.69±14.98# 53.00±18.84# 44.26±14.50* rMSSD(ms) 81.77±39.12 59.92±15.53# 56.47±16.48# 44.94±13.12* PNN50(%) 11.16±8.08 9.15±9.95 8.33±7.69 4.35±3.48* HRV三角指數(shù) 51.42±11.47 41.69±9.20# 44.88±8.70# 37.01±10.69*夜間平均心率(次/min) 59.16±6.49 59.75±6.42 61.03±6.77 64.82±8.38* QTc間期(ms) 404.77±22.78 416.38±20.23# 406.80±31.69 428.47±22.49*

2.3 4組心臟超聲檢查指標(biāo)比較 4組比較，LVEF T3組較T0、T1、T2降低(P＜0.05)，LVEDV、LVESV T3組較T0、T1、T2增大(P＜0.05)，E/AT3組較T0降低(P＜0.05)，LA T3組較T0增大(P＜0.05)。見表4。

表4 4組心臟超聲檢查指標(biāo)比較 ±s

表4 4組心臟超聲檢查指標(biāo)比較 ±s

注:與T0組、T1組、T2組比較，*P＜0.05;與T0組比較，#P＜0.05

指標(biāo) T0組(n=31) T1組(n=48) T2組(n=30) T3組(n=34) LA(mm) 35.97±4.27 38.47±5.29 38.62±5.67 40.12±6.42# LVEDV(mm) 46.66±4.54 47.97±4.95 47.94±4.72 51.48±8.60* LVESV(mm) 28.94±4.38 29.64±4.62 30.20±7.13 33.90±9.15* LVEF(%) 68.70±6.45 67.61±7.05 67.67±7.65 62.25±9.54* E/A 0.80±0.24 0.78±0.29 0.80±0.34 0.67±0.16#

2.4 心臟超聲與心率變異性各參數(shù)及QTc間期單因素相關(guān)性分析 SDNN與LA、LVEDV、LVESV呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，與LVEF、E/A呈正相關(guān)(P＜0.05); rMSSD與LVEF、E/A呈正相關(guān)(P＜0.05);HRV三角指數(shù)與LVEDV呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，與LVEF呈正相關(guān)(P＜0.05);QTc間期與LVEDV、LVESV呈正相關(guān)(P＜0.05)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05);余參數(shù)間相關(guān)性檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

表5 心臟超聲與心率變異性各參數(shù)及QTc間期單因素相關(guān)性分析

3 討論

HRV是指逐次竇性心搏間期的微小差異，心率變異性的大小反映神經(jīng)體液雙重因素對(duì)竇房結(jié)的調(diào)節(jié)，即反映自主神經(jīng)系統(tǒng)交感與迷走神經(jīng)活性及其平衡協(xié)調(diào)性［1］。HRV能全面、定量、直觀、早期反映糖尿病及冠心病患者心血管交感及迷走神經(jīng)功能狀態(tài)，成為衡量心臟交感與迷走神經(jīng)平衡性比較公認(rèn)的指標(biāo)［2，3］。

QT間期是評(píng)估心臟交感及副交感神經(jīng)平衡性的心電圖指標(biāo)之一，在交感神經(jīng)占上風(fēng)時(shí)尤顯優(yōu)勢(shì)。QT間期是普通心電圖易得指標(biāo)，操作簡(jiǎn)單且無(wú)創(chuàng)，可作為心臟自主神經(jīng)病變的臨床篩查指標(biāo)。目前臨床常用經(jīng)校正的QT間期即QTc間期，QTc間期延長(zhǎng)(P＞0.44 s)提示整個(gè)心室復(fù)極時(shí)間延遲，容易導(dǎo)致心律失常甚至猝死。QTc間期延長(zhǎng)對(duì)于糖尿病或冠心病患者明確是否合并心臟自主神經(jīng)病變有較高的敏感性和特異性［4，5］。

心血管系統(tǒng)受到心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的雙重調(diào)控，在白天活動(dòng)時(shí)，心臟交感神經(jīng)張力占優(yōu)勢(shì)，心率加快、傳導(dǎo)加速和心肌收縮力增強(qiáng);夜間平臥休息時(shí)，心臟副交感神經(jīng)張力占優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)心臟交感神經(jīng)興奮相反的生理效應(yīng):心率減慢、傳導(dǎo)及心肌收縮力減弱。當(dāng)患者合并心臟自主神經(jīng)病變，心血管系統(tǒng)的自主神經(jīng)系統(tǒng)即失衡，表現(xiàn)為在夜間或平臥休息時(shí)，副交感神經(jīng)活動(dòng)不再占主導(dǎo)地位，出現(xiàn)心臟異常電生理活動(dòng)，表現(xiàn)為心率及血流動(dòng)力學(xué)異常:靜息性心動(dòng)過速、心率變異性減小、夜間平均心率增快、體位性低血壓、隱匿性心肌梗死、心功能下降和心源性猝死等［6，7］。臨床研究已經(jīng)證實(shí)心臟異常電生理活動(dòng)可出現(xiàn)與之相關(guān)的心電圖參數(shù)的異常，如QTc間期延長(zhǎng)、心率變異性減小等［5］?？傊?，心率變異性各項(xiàng)指標(biāo)降低、QTc間期時(shí)間延長(zhǎng)及夜間平均心率升高，均提示心臟自主神經(jīng)功能失衡。本研究結(jié)果提示同時(shí)合并高血壓及2型糖尿病的老年冠心病患者心率變異性各項(xiàng)指標(biāo)明顯降低，QTc間期時(shí)間較其他組明顯延長(zhǎng)，說明高血壓及2型糖尿病的共同作用對(duì)老年冠心病患者自主神經(jīng)損害更顯著。

近年來，多項(xiàng)研究均提示糖尿病及高血壓均與心臟自主神經(jīng)功能紊亂密切相關(guān)。多項(xiàng)基礎(chǔ)研究表明糖尿病自主神經(jīng)病變的發(fā)生發(fā)展機(jī)制是持續(xù)長(zhǎng)期的高血糖導(dǎo)致的蛋白激酶C、蛋白質(zhì)非酶糖基化及己糖胺代謝通路等的受損，過度激活細(xì)胞內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致組織細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能異常［8-10］。高血壓導(dǎo)致自主神經(jīng)病變的機(jī)制為多方面的，最可能機(jī)制為神經(jīng)體液雙重因素作用，高血壓患者腎素-血管緊張素激活使交感活性增強(qiáng)，兒茶酚胺釋放增加，另一方面，心臟自主神經(jīng)受損導(dǎo)致迷走神經(jīng)對(duì)心肌的保護(hù)作用減弱［11］。

本研究結(jié)果提示同時(shí)合并高血壓及2型糖尿病的老年冠心病患者左心房?jī)?nèi)徑明顯增大，心臟收縮及舒張功能明顯降低，反映了心臟結(jié)構(gòu)的重構(gòu)，同時(shí)心率變異性某些指標(biāo)與LA、LVEDV及LVESV呈負(fù)相關(guān)，與LVEF及E/A呈正相關(guān)，即心率變異性降低，則LA、LVEDV及LVESV增大，LVEF及E/A降低。此結(jié)果說明心臟自主神經(jīng)功能與心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)及心臟收縮及舒張功能的相關(guān)性，HRV可以反映心臟結(jié)構(gòu)的重構(gòu)嚴(yán)重程度及心臟功能的損壞程度，結(jié)合糖尿病及高血壓自主神經(jīng)病變的發(fā)生機(jī)制，考慮過度激活細(xì)胞內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)及神經(jīng)體液因素的雙重作用使心肌細(xì)胞長(zhǎng)期處于慢性炎癥狀態(tài)，從而導(dǎo)致心室或心房的重構(gòu)及自主神經(jīng)的重構(gòu)，由于心臟結(jié)構(gòu)的改變促使心臟收縮及舒張功能降低。

綜上所述，同時(shí)合并高血壓及2型糖尿病的老年冠心病患者心臟自主神經(jīng)功能明顯降低，高血壓及2型糖尿病均可加重心臟自主神經(jīng)及心臟結(jié)構(gòu)的重構(gòu)。臨床上老年患者常常為多種疾病共存，臨床情況復(fù)雜，對(duì)多種合并癥共存的老年冠心病患者從心率變異性、夜間平均心率、QTc間期及心臟超聲進(jìn)行綜合評(píng)估，可以全面了解老年冠心病患者心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)，以明確判斷患者病情，優(yōu)化治療方案。

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