于錦利 鹿雅鏡 段宏巖 蔡姮婧

(北京市二龍路醫(yī)院肛腸外科外三病區(qū)，北京 100120)

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·技術(shù)改進·

括約肌外側(cè)切開肛瘺栓填塞
——一種改良的肛瘺栓技術(shù)

于錦利*鹿雅鏡 段宏巖 蔡姮婧

(北京市二龍路醫(yī)院肛腸外科外三病區(qū)，北京 100120)

2014年10月，對2例括約肌上型肛瘺患者，術(shù)前不進行掛線治療，在括約肌外側(cè)瘺管轉(zhuǎn)折處切斷瘺管，將瘺管分為兩部分，分別填塞1枚肛瘺栓并縫合固定，通暢引流。2例全部治愈，術(shù)后無并發(fā)癥，肛門功能良好，外口愈合時間12、13 d，肛緣傷口愈合時間50、45 d。隨訪8個月，無復(fù)發(fā)。

肛瘺栓； 括約肌上瘺

肛瘺的外科手術(shù)原則是根除感染灶，防止復(fù)發(fā)和保留括約肌的功能。低位肛瘺采用瘺管切開術(shù)治療成功率高，且不會造成肛門失禁。高位肛瘺處理較困難，直接切開瘺管有造成肛門失禁的風(fēng)險，目前尚無最佳的治療方法[1]。保護括約肌的手術(shù)方法包括掛線、推移皮瓣、纖維蛋白膠、括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(ligation of intersphincteric fistula tract,LIFT)、肛瘺栓以及研究中的激光、視頻輔助治療(video-assisted anal fistula treatment,VAAFT)和干細胞治療。肛瘺栓為脫細胞異體組織，為成纖維細胞提供支架，促進組織愈合和修復(fù)受損組織。肛瘺栓填塞治療肛瘺的手術(shù)過程包括：搔刮凈瘺管內(nèi)壞死組織；從內(nèi)口向外口拉入肛瘺栓；內(nèi)口縫合固定肛瘺栓，修剪外口通暢引流。平均隨訪8個月，手術(shù)成功率24%～88%[1]。肛瘺栓放置技術(shù)問題或感染導(dǎo)致早期排出是手術(shù)失敗的常見原因[2]。進一步改良肛瘺栓的技術(shù)或利用其他生物材料有可能在肛瘺治療中起到輔助作用[3]。采用括約肌外瘺管切除、括約肌內(nèi)瘺管填塞肛瘺栓或括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)結(jié)合肛瘺栓填塞(LIFT-plug)的改良手術(shù)方式治療復(fù)雜肛瘺，手術(shù)成功率超過90%，未發(fā)生肛門失禁[4，5]。括約肌上型肛瘺為高位肛瘺，較少見，約占肛瘺的4%[6]，一般采用掛線手術(shù)治療，肛門括約肌有損傷，術(shù)后肛門變形嚴(yán)重，痛苦大。2014年10月，我科采用括約肌外側(cè)切開肛瘺栓填塞治療括約肌上型肛瘺2例，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

例1，男，32歲，反復(fù)肛旁包塊破潰1年入院。肛周可見截石位8點位距肛緣約10 cm一外瘺口，伴流膿，無腫物脫出。直腸指診截石位6點相應(yīng)齒線可及內(nèi)口，伴壓痛，截石位8點外口未及明顯索條，直腸黏膜光滑，退指無染血。直腸腔內(nèi)彩超、MRI：高位復(fù)雜肛瘺(括約肌上瘺)。

例2，男，54歲，骶尾部疼痛2年，破潰流膿3個月入院。骶尾部正中偏右距肛緣約7 cm可見一破潰外口，壓之無異常分泌物溢出。直腸指診骶尾部外口與肛門之間索條捫及不清，肛內(nèi)截石位6點位齒線處可及硬結(jié)內(nèi)口。直腸腔內(nèi)彩超、MRI：高位復(fù)雜肛瘺(括約肌上瘺)。

1.2 方法

1.2.1 肛瘺栓材料 脫細胞異體真皮基質(zhì)疝補片，商品名：RENOV，規(guī)格：5 cm×3 cm，北京清源偉業(yè)生物組織工程科技有限公司，國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第3461481號。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)前1天晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(福靜清)行腸道準(zhǔn)備。手術(shù)當(dāng)天早晨禁食水，用甘油灌腸劑和肥皂水分別灌腸1次。2例均采用骶管麻醉。

根據(jù)直腸指診及彩超、MRI所示瘺管位置，患者均取側(cè)臥位(圖1)。用肛鏡縫合器(PSA33)顯露齒線，從外口注入生理鹽水確認管腔通暢并明確內(nèi)口位置(圖2)。用探針從外口探入，進一步明確瘺管位置及走行(圖3)。在肛緣處括約肌外側(cè)弧形切口切開皮膚、皮下組織，游離瘺管后貼近括約肌外側(cè)切斷(圖4)。用刮匙清除近端瘺管內(nèi)壞死組織，將肛瘺栓修剪后由內(nèi)口拉入瘺管，內(nèi)口處用2-0可吸收線縫合固定于內(nèi)括約肌，外括約肌處縫合一針固定肛瘺栓遠端(圖5)。切除外口肉芽組織，通暢引流，用刮匙清除遠端瘺管內(nèi)壞死組織，將另一肛瘺栓拉入瘺管，近端用2-0可吸收線荷包縫合固定于瘺管內(nèi)，縫合周圍脂肪組織覆蓋瘺管斷端，外口皮膚處縫合一針固定肛瘺栓遠端(圖6)。適當(dāng)擴大肛緣處切口，通暢引流。

術(shù)后靜脈注射抗生素6天，根據(jù)需要選擇使用止痛藥。術(shù)后第2天開始每日便后沖洗肛門，傷口換藥直至完全愈合(圖7)。出院后每周返院復(fù)查，觀察傷口恢復(fù)情況及肛門功能。癥狀消失，肛瘺愈合為治愈。傷口完全愈合后至少每月電話隨訪一次，觀察復(fù)發(fā)情況。

圖1 1例術(shù)前左側(cè)臥位5點(截石位8點)外瘺口 圖2 顯露齒線，從外口注入生理鹽水確認內(nèi)口位于左側(cè)臥位3點(截石位6點) 圖3 探針進一步明確瘺管位置及走行 圖4 貼近括約肌外側(cè)切開，游離瘺管并切斷 圖5 將一枚肛瘺栓縫合固定于內(nèi)口處內(nèi)括約肌 圖6 另一枚肛瘺栓縫合固定于外側(cè)瘺管斷端 圖7 術(shù)后50天傷口完全愈合

2 結(jié)果

2例手術(shù)時間分別為60、45 min，住院時間32、25 d，外口愈合時間12、13 d，肛緣傷口愈合時間50、45 d。2例均治愈(癥狀消失，肛瘺愈合)，術(shù)后無并發(fā)癥，無肛門失禁，隨訪8個月，無復(fù)發(fā)。

3 討論

肛瘺的手術(shù)方法有很多種，瘺管切開術(shù)需切開部分括約肌，有造成肛門失禁的風(fēng)險，僅適用于低位肛瘺。高位肛瘺目前尚無最佳的手術(shù)方式[1]。掛線手術(shù)使用不同材料掛線緩慢切割括約肌造成纖維粘連可防止括約肌回縮，但患者痛苦大，傷口愈合緩慢，瘢痕形成可導(dǎo)致肛門變形，術(shù)后肛門失禁發(fā)生率平均為12%[7]，改良掛線方式可降低肛門失禁發(fā)生率至0～5.46%[8，9]。近年來，采用非切開的手術(shù)方法越來越多[10]。推移皮瓣避免切開肛門括約肌，手術(shù)技術(shù)要求較高，報道的手術(shù)成功率24%～100%[1，11]，但術(shù)后肛門失禁率平均仍達13.2%[12]。纖維蛋白膠填塞不會造成肛門失禁，患者痛苦小，但用于高位肛瘺失敗率高[13]。LIFT可能在未來肛瘺治療中占有重要地位，系統(tǒng)綜述[14]顯示LIFT手術(shù)成功率76.4%，術(shù)后無肛門失禁，無嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前通過掛線引流感染組織可獲得更好的結(jié)果[1]。文獻中LIFT主要應(yīng)用于括約肌間瘺及經(jīng)括約肌瘺的治療，其中有些并不屬于高位肛瘺[15]。在括約肌間游離瘺管，位置越高，手術(shù)難度越大。瘺管過長亦可影響手術(shù)成功率，瘺管長度>3 cm傷口愈合率減半[16]。應(yīng)用LIFT-plug術(shù)可使外口段愈合時間縮短[17]。韓加剛等[5]報道LIFT-plug手術(shù)成功率達95%[5]。肛瘺栓為脫細胞異體組織，成纖維細胞提供支架，促進組織愈合和修復(fù)受損組織。系統(tǒng)綜述[18]顯示肛瘺栓手術(shù)成功率約為50%。肛瘺栓手術(shù)與切開掛線術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療程短和不損害肛門功能及外觀的優(yōu)點[19]。肛瘺栓手術(shù)可顯著改善控便功能和生活質(zhì)量，可作為復(fù)雜肛瘺的一線治療方式[20]。瘺管越長，成功率越高，瘺管長度>4 cm，傷口愈合率增加3倍[21]。本組選取的肛瘺均為括約肌上瘺，屬于高位肛瘺，并且瘺管長，外口距肛門遠，如果采用掛線手術(shù)治療，常需多次緊線，術(shù)后肛門變形嚴(yán)重，痛苦大，傷口愈合緩慢。采用LIFT手術(shù)操作困難，失敗風(fēng)險大。因此我們采用肛瘺栓填塞治療。

肛瘺栓一般填塞在內(nèi)口至外口間的整個瘺管中，文獻報道的手術(shù)成功率24%～88%，差異較大[1]。原因可能有以下幾點：①肛瘺栓放置技術(shù)。肛瘺栓早期排出是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因，發(fā)生率4%～41%[22]。改進肛瘺栓或改良手術(shù)方式可提高手術(shù)成功率[4，23]。②病例選擇標(biāo)準(zhǔn)。低位經(jīng)括約肌瘺或瘺管短可導(dǎo)致高手術(shù)失敗率[21，24]；前位瘺管手術(shù)失敗率高[25]。③術(shù)前掛線引流。掛線導(dǎo)致瘢痕形成，組織缺血，不利于愈合[24，26]。不過掛線引流可減少膿腔殘留，掛線引流后填塞肛瘺栓可獲得較高成功率[20]。④術(shù)后隨訪時間。隨訪時間延長，失敗率增加[24]。我們改良了肛瘺栓填塞技術(shù)，選擇瘺管長的括約肌上型肛瘺，術(shù)前不進行掛線治療，在括約肌外側(cè)瘺管轉(zhuǎn)折處切斷瘺管，將瘺管分為兩部分，分別填塞肛瘺栓。內(nèi)側(cè)手術(shù)目的與K?ckerling等[4]的報道一致：切除括約肌外側(cè)瘺管；封閉內(nèi)口；括約肌內(nèi)瘺管填塞肛瘺栓。不同的是括約肌外側(cè)瘺管我們只切斷，開放引流，并不完全切除。外側(cè)手術(shù)目的與LIFT-plug相似[5]。內(nèi)口愈合是LIFT-plug手術(shù)成功的關(guān)鍵，內(nèi)口不愈合引起括約肌間感染，直腸內(nèi)高壓易導(dǎo)致肛瘺栓排出。我們在括約肌外側(cè)切開可避免直腸內(nèi)高壓，有助于降低遠端瘺管內(nèi)肛瘺栓排出率，提高手術(shù)成功率，并且操作較括約肌間更簡單。內(nèi)側(cè)手術(shù)即使失敗，肛瘺亦可通過括約肌外側(cè)切口引流，不至于引起感染，外側(cè)手術(shù)將肛瘺外口縮短至肛緣，有利于再次手術(shù)治療。譚嗣偉等[27]報道括約肌外遠端瘺管填塞肛瘺栓具有微創(chuàng)、療程短和不損害肛門功能及外形的優(yōu)勢。

通過本組2例我們的體會：括約肌外側(cè)切開肛瘺栓填塞治療括約肌上型肛瘺對肛門括約肌和肛門外形無損傷，手術(shù)操作簡單，是一種微創(chuàng)的手術(shù)方法。本文不足之處在于未對患者肛門功能進行客觀評價，而且病例數(shù)量少，隨訪時間短，手術(shù)成功率有待進一步觀察研究。

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(修回日期：2015-08-24)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Extrasphincteric Incision and Anal Fistula Plug Repair: a Modified Technique of Anal Fistula Plugging

YuJinli,LuYajing,DuanHongyan,etal.

DepartmentofAnorectalSurgeryWardⅢ,BeijingErlongluHospital,Beijing100120,China

YuJinli,E-mail:leoyujin@163.com

Anal fistula plug; Suprasphincteric anal fistula

R657.1+6

B

1009-6604(2015)12-1113-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.017

2015-04-09)

*通訊作者，E-mail：leoyujin@163.com

【Summary】 Two cases of suprasphincteric anal fistula were treated in October 2014. Without preoperative seton insertion, the fistula was cut off at the turning point outside the sphincter muscle and filled with 1 piece of anal fistula plug at both end respectively. Adequate drainage was utilized. The 2 cases were all cured, without complications after the operation. The anal function was normal. The healing time of the external opening was 12 and 13 days, while the healing time of the anal margin wound was 50 and 45 days. No recurrence happened during a follow-up for 8 months.