劉 可 肖春雷 劉余慶 張樹棟 郝一昌 田 雨 馬潞林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

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·臨床論著·

標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管近端及腎結(jié)石：?jiǎn)沃行?40例報(bào)告

劉 可 肖春雷*劉余慶 張樹棟 郝一昌 田 雨 馬潞林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

目的 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管近端及腎結(jié)石的療效和安全性。 方法 2012年10月～2014年10月對(duì)140例輸尿管近端及腎結(jié)石采用標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，術(shù)前均行KUB、IVP或CTU檢查，38例腎結(jié)石術(shù)前預(yù)置雙J管10～14 d，術(shù)中應(yīng)用纖維或電子纖維輸尿管軟鏡和200 μm鈥激光光纖，先輸尿管硬鏡探查留置導(dǎo)絲及導(dǎo)引鞘，再置入輸尿管軟鏡碎石，合并輸尿管近端結(jié)石者先用硬鏡使結(jié)石回退進(jìn)入腎盂再用軟鏡處理。術(shù)后留置雙J管，口服藥物排石1～2個(gè)月，2個(gè)月內(nèi)復(fù)查KUB。 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間36～243 min，平均114.7 min；估計(jì)出血量2～100 ml，平均11.4 ml。除4例髓質(zhì)海綿腎外，腎結(jié)石清除率91.7%(77/84)；腎及輸尿管近端結(jié)石清石率94.8%(129/136)。結(jié)石負(fù)荷>2 cm者，平均手術(shù)時(shí)間128.5 min(63～213 min)，結(jié)石清除率71.4%(10/14)。術(shù)前預(yù)置雙J管與未置雙J管的患者一期進(jìn)鏡成功率分別為100%(38/38)和82.0%(41/50)。術(shù)后住院1～5 d，平均3.6 d。未出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷性并發(fā)癥。8例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重尿源性感染，菌血癥發(fā)生率5.7%(8/140)，其中腎結(jié)石患者的發(fā)生率為9.1%(8/88)，結(jié)石負(fù)荷>2 cm者發(fā)生率28.6%(4/14)。 結(jié)論 對(duì)于嚴(yán)格篩選的患者，采用標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)的輸尿管軟鏡鈥激光碎石技術(shù)治療輸尿管近端及腎結(jié)石安全有效，但對(duì)于結(jié)石負(fù)荷>2 cm者，有效性、安全性均下降。

輸尿管軟鏡； 輸尿管近端結(jié)石； 腎結(jié)石； 鈥激光； 碎石

輸尿管軟鏡碎石術(shù)創(chuàng)傷小，療效肯定，是泌尿結(jié)石領(lǐng)域新的熱點(diǎn)[1]。但該技術(shù)碎石前準(zhǔn)備工作繁瑣，操作過程較依賴于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，目前各中心使用的配套器械及操作步驟尚未統(tǒng)一，進(jìn)鏡或碎石失敗甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例時(shí)有發(fā)生。近年來，Miernik等[2]提出標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)輸尿管軟鏡手術(shù)的概念，即采用統(tǒng)一的手術(shù)流程以提高手術(shù)安全性及清石率。2012年10月～2014年10月我科采用先輸尿管硬鏡探查留置導(dǎo)絲及導(dǎo)引鞘，再置入輸尿管軟鏡碎石的標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)治療輸尿管近端(我們定義輸尿管近端為高于腎下極水平)及腎結(jié)石140例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組140例，男89例，女51例。年齡20～76歲，平均47.3歲。單側(cè)124例，雙側(cè)結(jié)石16例。腎結(jié)石88例；輸尿管近端結(jié)石35例；腎結(jié)石合并輸尿管近端結(jié)石17例。56例單發(fā)結(jié)石，84例多發(fā)結(jié)石。結(jié)石直徑0.3～2.5 cm，平均1.1 cm，其中腎結(jié)石<0.5 cm 12例，0.5～1 cm 49例，>1 cm 44例(14例腎結(jié)石2.1～2.5 cm)；輸尿管結(jié)石<0.5 cm 1例，0.5～1 cm 32例，>1 cm 19例。16例雙側(cè)腎結(jié)石均行同期雙側(cè)碎石。合并特殊情況結(jié)石見表1和圖1、2。

表1 合并特殊情況結(jié)石

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腎及輸尿管近端(高于同側(cè)腎下極水平)單發(fā)或多發(fā)結(jié)石，術(shù)前影像學(xué)檢查提示結(jié)石最大徑≤2.5 cm，無手術(shù)禁忌證，患者經(jīng)充分知情同意后行輸尿管軟鏡手術(shù)碎石取石，包括部分髓質(zhì)海綿腎、腎盞憩室結(jié)石等特殊情況結(jié)石。

1.2 方法

所有手術(shù)均由2位醫(yī)生配合完成。全麻，截石位。先用輸尿管硬鏡探查、擴(kuò)張輸尿管，此過程中如有輸尿管近端結(jié)石采用輸尿管硬鏡快速將結(jié)石小部分擊碎，使大部分殘石回退進(jìn)入腎盂。輸尿管硬鏡上行至腎盂輸尿管交接部，直視下將0.035英寸黑泥鰍導(dǎo)絲置入腎盂，撤鏡，保留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲逆行置入F12～14或F14～16導(dǎo)引鞘，使其前端接近腎盂輸尿管交界處(男性患者采用45 cm導(dǎo)引鞘，女性患者采用35 cm導(dǎo)引鞘)。撤導(dǎo)絲后從鞘內(nèi)直視下置入纖維或電子纖維輸尿管軟鏡，進(jìn)入探查腎盂及各組腎盞，找到結(jié)石后，從輸尿管軟鏡工作通道置入200 μm鈥激光光纖，根據(jù)具體情況調(diào)配輸出功率將結(jié)石粉碎，再從工作通道置入前端開口套石籃，套取較大的結(jié)石殘片留做標(biāo)本(圖3)。再次直視下將導(dǎo)絲置入腎盂，撤出軟鏡及導(dǎo)引鞘，沿導(dǎo)絲逆行留置F4.7雙J管，留置尿管后術(shù)畢。

圍術(shù)期處理：術(shù)前均行尿常規(guī)檢查除外尿路感染，行KUB和IVP或CTU檢查確定結(jié)石位置，評(píng)估結(jié)石負(fù)荷。術(shù)中、術(shù)后預(yù)防性靜脈應(yīng)用環(huán)丙沙星48 h。88例腎結(jié)石中，38例術(shù)前預(yù)置雙J管10～14 d，50例術(shù)前未置雙J管。術(shù)后至少留置雙J管1個(gè)月，9例因結(jié)石負(fù)荷偏大，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查KUB仍有結(jié)石殘留，延長雙J管留置時(shí)間至2個(gè)月。帶雙J管期間常規(guī)給予復(fù)方金錢草口服輔助排石。拔除雙J管前復(fù)查KUB了解排石情況，KUB未顯示結(jié)石殘片定義為結(jié)石清除。

圖1 A.髓質(zhì)海綿腎結(jié)石術(shù)前KUB示雙側(cè)多發(fā)結(jié)石及鈣化，直徑0.3～1.2 cm；B.雙側(cè)軟鏡碎石術(shù)后2個(gè)月復(fù)查KUB，仍可見雙腎區(qū)部分鈣化殘留，因部分鈣化位于髓質(zhì)，無法通過KUB評(píng)估清石效果 圖2 A.術(shù)前CT示憩室位于右腎中部偏腹側(cè)，直徑約2.5 cm，其內(nèi)結(jié)石負(fù)荷直徑約2 cm；B.術(shù)中用鈥激光切開憩室頸部，使頸部擴(kuò)大至輸尿管軟鏡可進(jìn)入憩室內(nèi) 圖3 A、B.從結(jié)石表面蠶食的方法碎石；C.前端開口套石籃套取結(jié)石殘片

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間36～243 min，平均114.7 min；估計(jì)出血量2～100 ml，平均11.4 ml。14例結(jié)石負(fù)荷>2 cm者手術(shù)時(shí)間63～213 min，平均128.5 min，其中4例結(jié)石殘留，結(jié)石清除率71.4%(10/14)。38例術(shù)前預(yù)置雙J管者全部一期進(jìn)鏡成功；50例術(shù)前未置雙J管者中僅41例一期進(jìn)鏡成功，成功率82.0%(41/50)。9例一期進(jìn)鏡失敗者留置雙J管2周后再次手術(shù)，二期全部進(jìn)鏡成功。未出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷性并發(fā)癥。8例腎結(jié)石術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重尿源性感染[高熱(體溫>38.5 ℃)伴畏寒、血培養(yǎng)(+)]，菌血癥發(fā)生率5.7%(8/140)。腎結(jié)石患者術(shù)后嚴(yán)重尿源性感染發(fā)生率為9.1%(8/88)，結(jié)石負(fù)荷超過2 cm者嚴(yán)重尿源性感染發(fā)生率28.6%(4/14)，雙側(cè)同期碎石中嚴(yán)重尿源性感染發(fā)生率12.5%(2/16)，輸尿管結(jié)石術(shù)后無嚴(yán)重尿源性感染發(fā)生。所有尿源性感染患者均靜脈應(yīng)用抗生素抗感染治療后好轉(zhuǎn)，無感染中毒性休克發(fā)生。8例孤立腎中，6例術(shù)前肌酐正常者術(shù)后第1天復(fù)查，2例肌酐出現(xiàn)一過性異常，分別為165、135 μmol/L，術(shù)后第2天復(fù)查即恢復(fù)正常；2例術(shù)前肌酐異常者術(shù)后第1天復(fù)查肌酐仍維持于術(shù)前水平,無進(jìn)一步升高。術(shù)后住院1～5 d，平均3.6 d。除4例雙側(cè)髓質(zhì)海綿腎多發(fā)結(jié)石伴髓質(zhì)鈣化無法依靠KUB評(píng)估清石率外(圖1)，84例腎結(jié)石術(shù)后KUB顯示7例結(jié)石殘留，77例清石成功，清石率91.7%(77/84)；35例輸尿管近端結(jié)石和17例腎結(jié)石合并輸尿管近端結(jié)石術(shù)后結(jié)石全部清除；總清石率94.8%(129/136)。

3 討論

Miernik等[2]2012年提出標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)輸尿管軟鏡手術(shù)的概念，即采用統(tǒng)一的輸尿管軟鏡操作流程，包括導(dǎo)引鞘使用的規(guī)范化等，來保證手術(shù)安全性并提高術(shù)中清石率。我們體會(huì)在采用標(biāo)準(zhǔn)化操作的同時(shí)，還應(yīng)特別注重經(jīng)驗(yàn)的積累：首先，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查判斷結(jié)石是否適合采用軟鏡處理；如何有針對(duì)性地選用不同型號(hào)的導(dǎo)引鞘及鈥激光光纖；如何正確調(diào)配鈥激光碎石的能量與頻率，使結(jié)石易于粉碎又不易移位；何時(shí)使用套石籃將結(jié)石移位或取出等。對(duì)上述經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)并結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，常能事半功倍；上述問題處理不當(dāng)，則可增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時(shí)間，增大并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，易于損壞輸尿管軟鏡等碎石器械。輸尿管軟鏡采用標(biāo)準(zhǔn)化操作技術(shù)處理上尿路結(jié)石清除率為96%左右，比本組略高[2，3]，除設(shè)備及操作因素外，可能與我們的隨訪時(shí)間偏短有關(guān)。

3.1 適應(yīng)證

標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)輸尿管軟鏡碎石術(shù)相對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)創(chuàng)傷更小，避免腎臟穿刺帶來的出血及腎臟丟失風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于<2 cm結(jié)石尤其是腎下盞結(jié)石，體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)后難以排出者，以及無法接受PCNL者療效肯定[1]。隨著經(jīng)驗(yàn)積累及技術(shù)熟練，我們也在謹(jǐn)慎地?cái)U(kuò)大適應(yīng)證，將其應(yīng)用于一些特殊病例(表1)。我們認(rèn)為對(duì)于以下情況，標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)輸尿管軟鏡相對(duì)于PCNL具有明顯優(yōu)勢(shì)。①髓質(zhì)海綿腎結(jié)石：結(jié)石為雙側(cè)多發(fā)，分布較分散，PCNL需要建立多通道碎石，創(chuàng)傷較大。軟鏡碎石創(chuàng)傷小，可同期將多個(gè)腎盞內(nèi)的結(jié)石粉碎，還可采用鈥激光切開腎盞黏膜，將接近腎盞的髓質(zhì)內(nèi)結(jié)石粉碎，減少腎盞結(jié)石復(fù)發(fā)。②腎盞憩室結(jié)石：尤其是腹側(cè)憩室，PCNL穿刺困難，軟鏡碎石可避免腎臟穿刺相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，可同期行憩室頸部切開[4]。 ③多囊腎合并結(jié)石：多發(fā)囊腫導(dǎo)致PCNL穿刺困難，軟鏡碎石術(shù)還可同期行囊腫內(nèi)切開引流。④飛行員結(jié)石：多為體檢發(fā)現(xiàn)的無癥狀小結(jié)石(<0.8 cm)，由于位置的原因，口服排石藥物難以排出，采用PCNL相對(duì)創(chuàng)傷過大，對(duì)于普通患者可保守觀察，但飛行員因職業(yè)的特殊性必須將結(jié)石取出，軟鏡手術(shù)可滿足微創(chuàng)取石的目的。

3.2 術(shù)前預(yù)置雙J管問題

術(shù)前預(yù)置雙J管被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管，可顯著提高軟鏡一期進(jìn)鏡成功率[2，5，6]，尤其對(duì)于一些術(shù)前IVP、CTU顯示輸尿管管腔偏細(xì)或輸尿管上段明顯迂曲的患者，術(shù)中易出現(xiàn)逆行置入導(dǎo)引鞘困難，導(dǎo)致軟鏡無法置入。我們認(rèn)為術(shù)前預(yù)置雙J管可有效避免上述情況的發(fā)生，迄今我們尚無預(yù)置雙J管后軟鏡進(jìn)鏡失敗的病例。此外，對(duì)于術(shù)前預(yù)置雙J管者，術(shù)中還可嘗試采用內(nèi)外徑更粗(如F14～16)的導(dǎo)引鞘，有利于術(shù)中取石及改善沖洗液循環(huán)。我們傾向于預(yù)置較細(xì)的F4.7雙J管，以減少帶管引起的不適，亦可取得良好的擴(kuò)張效果。我們認(rèn)為如能將術(shù)前預(yù)置雙J管常規(guī)納入標(biāo)準(zhǔn)化操作則可能進(jìn)一步提高清石率，增大安全性。但目前由于患者依從性及醫(yī)療費(fèi)用等因素，尚難以實(shí)施。

3.3 大負(fù)荷結(jié)石的安全性及有效性

對(duì)于結(jié)石負(fù)荷超過2 cm的患者，輸尿管軟鏡碎石難度增大[7，8]，體現(xiàn)在：術(shù)中“暴風(fēng)雪”現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致視野不清；手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)后嚴(yán)重感染等并發(fā)癥發(fā)生率升高；術(shù)后結(jié)石碎屑多，排石時(shí)間延長，殘石不易排出。針對(duì)上述問題我們的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于結(jié)石負(fù)荷超過2 cm的患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)預(yù)置雙J管被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管，術(shù)中盡量采用F14～16導(dǎo)引鞘[9]，并將鞘的前端推送至腎盂輸尿管交界部，從而獲得良好的灌注液循環(huán)，可減少“暴風(fēng)雪”現(xiàn)象并有利于術(shù)中結(jié)石碎屑排出，且盡可能降低腎盂內(nèi)灌注壓力，減小灌注傷及菌血癥等風(fēng)險(xiǎn)。碎石過程中，鈥激光采用低能量(0.6～0.8 J)高頻率(16～20 Hz)從周圍蠶食的方法，將結(jié)石最大限度粉末化，利于排出[2，10]。待結(jié)石體積較小時(shí)可將能量降低(0.4～0.6 J)，防止結(jié)石移位，或采用套石籃將殘石取出。也可先采用高功率粉碎結(jié)石中央部分，待剩下結(jié)石外殼時(shí)，再將能量降低(0.4～0.6 J)，采用低能量高頻率避免結(jié)石移位，將外殼粉末化。應(yīng)注意控制總手術(shù)時(shí)間，以減少術(shù)后嚴(yán)重感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)于結(jié)石堅(jiān)硬碎石困難者，宜采用分期碎石的方法。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥問題

輸尿管軟鏡手術(shù)并發(fā)癥包括術(shù)中出血、穿孔、假道形成、尿源性感染、輸尿管狹窄等[2,11～13]。我們體會(huì)如果術(shù)前準(zhǔn)備充分，輸尿管條件良好，術(shù)中采用規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)操作，出現(xiàn)嚴(yán)重出血及創(chuàng)傷性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較小，碎石過程中如出現(xiàn)小的黏膜損傷或穿孔，多可自愈。但軟鏡術(shù)中缺乏灌注液流出道，術(shù)中灌注壓大，有出現(xiàn)腎臟灌注損傷、腎功能受損的風(fēng)險(xiǎn)。我們的經(jīng)驗(yàn)是，采用注射器人工注水代替灌注泵，根據(jù)術(shù)中視野隨時(shí)人為調(diào)整灌注壓力，可在保證視野清晰的前提下盡量減低灌注壓、減少灌注總量[2]。采用此方法，本組8例孤立腎中僅2例術(shù)后出現(xiàn)一過性腎功能不全，未出現(xiàn)不可逆的腎功能受損，但本組病例數(shù)量有限，軟鏡碎石術(shù)對(duì)腎功能的影響尚需要大樣本研究以明確。術(shù)后嚴(yán)重尿源性感染仍是軟鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥，尤其對(duì)于結(jié)石負(fù)荷>2 cm者[14]。我們的經(jīng)驗(yàn)是：①術(shù)前控制尿路感染，如果尿常規(guī)提示白細(xì)胞滿視野，應(yīng)推遲手術(shù)，先抗感染治療，對(duì)于存在結(jié)石梗阻的患者，術(shù)前尿常規(guī)往往難以反映梗阻近端情況，如果術(shù)中解除梗阻后尿液混濁，應(yīng)盡快暫停手術(shù)，抗感染治療后再行二期手術(shù)；②術(shù)中注意避免黏膜損傷或穿孔，局部物理屏障破壞會(huì)導(dǎo)致尿源性細(xì)菌更易入血，且損傷出血造成視野欠清，必然導(dǎo)致灌注壓增大，細(xì)菌逆行入血風(fēng)險(xiǎn)增大；③術(shù)中盡可能降低灌注壓；④注意控制手術(shù)時(shí)間。

標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)輸尿管軟鏡手術(shù)的缺點(diǎn)為術(shù)中使用的配套器械較多，費(fèi)用相對(duì)昂貴，因此，目前尚難以在基層單位普遍開展，但我們認(rèn)為從提高安全性及有效性的角度，該技術(shù)模式值得推廣。嚴(yán)格篩選的病例，采用標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)操作，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段及腎結(jié)石安全有效，但也應(yīng)認(rèn)識(shí)到，對(duì)于結(jié)石負(fù)荷>2 cm患者的有效性、安全性均有所下降。

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(修回日期：2015-09-29)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Management of Intrarenal and Proximal Ureteral Stones by Standardized Flexible Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy: a Single Center Experience from 140 Cases

LiuKe,XiaoChunlei,LiuYuqing,etal.

DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

XiaoChunlei,E-mail:xiaochunleixcl@sina.com

Objective To evaluate the efficacy and safety of standardized flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of intrarenal and proximal ureteral stones. Methods From October 2012 to October 2014, 140 patients underwent standardized flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy in our hospital. All the patients received KUB and IVP or CTU preoperatively. Thirty-eight patients with intrarenal stones underwent double-J stent placement for 10-14 days before operation. An optical-fiber or digital-fiber flexible ureteroscopy with 200 μm holmium laser fiber and standardized flexible ureteroscopic technique were used for treatment. A semirigid ureteroscopy was performed followed by guidewire and sheath placement and then flexible ureteroscopic lithotripsy. The burdens of proximal ureteral stones were fragmented and pushed backward into the renal pelvic during semirigid ureteroscopic inspection, then the intrarenal stones and residual fragments retrieved were managed by flexible ureteroscopy. A double-J stent was placed postoperatively. Traditional Chinese medicine was given for 1-2 months after operation. Stone clearance was estimated by KUB within 2 months of follow-up. Results The operation time was 36-243 min (mean, 114.7 min), and the estimated blood loss was 2-100 ml (mean, 11.4 ml). Except for 4 cases of medullary sponge kidney cases, the stone clearance rates were 91.7% (77/84) for renal stones and 94.8% (129/136) for overall. For stones with cumulative size more than 2 cm, the average operation time was 128.5 min (range, 63-213 min) and the stone clearance rate was 71.4% (10/14). The success rates of flexible ureteroscopy intervention in patients with or without preoperative double-J stent placement were 100% (38/38) and 82.0% (41/50) respectively. The hospital stay after operation was 1-5 d (mean, 3.6 d). There were no major complications identified. Serious postoperative urinary tract infection occurred in 8 patients. The sepsis rate was 5.7% (8/140), including 9.1% (8/88) for renal stones and 28.6% (4/14) for stones with cumulative size more than 2 cm. Conclusions In selected patients, proximal ureteral and intrarenal stones can be treated safely and efficiently with standardized flexible ureteroscopic homium laser lithotripsy. However, the efficiency and safety are lowered in patients with stone cumulative size more than 2 cm.

Flexible ureteroscopy; Proximal ureteral calculi; Renal calculi; Holmium laser; Lithotripsy

R692.4

A

1009-6604(2015)12-1065-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.003

2015-08-06)

*通訊作者，E-mail: xiaochunleixcl@sina.com