吳宇格，陳 剛

（1.重慶騎士醫(yī)院外一科 400021；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400016）

隨著泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)的飛速發(fā)展，治療上尿路結(jié)石的手段如經(jīng)皮腎鏡（percutaneous nephrolithotripsy，PNL）、后腹腔鏡（laparoscope lithotripsy）、輸尿管硬鏡（ureteroscope lithotripsy，URL）、輸尿管軟鏡（flexible ureteroscope lithotripsy，F(xiàn)URL）等越來(lái)越成熟［1］，但體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）仍是處理上尿路非梗阻性結(jié)石的重要手段，中國(guó)泌尿外科指南推薦對(duì)于小于2.0cm 的非梗阻性腎結(jié)石和小于1.0cm 的輸尿管上段結(jié)石首選ESWL［2］。但直接行ESWL容易出現(xiàn)反復(fù)腎絞痛、感染、排石不凈、形成石街甚至導(dǎo)致腎功能損害等并發(fā)癥［3］，有研究認(rèn)為術(shù)前預(yù)置輸尿管支架管有利于排除結(jié)石、減少腎絞痛發(fā)生和石街形成，并能有效保護(hù)腎臟功能；但也有文獻(xiàn)認(rèn)為預(yù)置輸尿管支架管不但不利于結(jié)石排出，反而會(huì)引發(fā)血尿、下尿路刺激癥狀等并發(fā)癥［4-5］。本文就2010年1月至2013年1月于重慶騎士醫(yī)院外一科接受ESWL的非梗阻性輸尿管上段或腎結(jié)石患者分成兩組，以評(píng)估預(yù)置輸尿管支架管在治療上尿路非梗阻性結(jié)石的作用，以期為臨床治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2013年1月于重慶騎士醫(yī)院外一科就診經(jīng)CT、靜脈腎盂造影明確的單側(cè)單個(gè)腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎結(jié)石小于2.0cm、輸尿管上段結(jié)石小于1.0cm，CT 及靜脈腎盂造影未見(jiàn)積水或輕度積水，腎臟輸尿管無(wú)解剖異常；（2）血、尿常規(guī)未見(jiàn)異常或輕度異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的心肺疾病、腎功能不全、過(guò)度肥胖、孕婦、出血性體質(zhì)、嚴(yán)重尿路感染或不適宜行ESWL 的其他情況；（2）馬蹄腎、孤立腎、異位腎等解剖變異；（3）雙側(cè)結(jié)石或結(jié)石多發(fā)。共96例患者符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)，患者按隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分成A、B組。A 組48例，腎結(jié)石20名，輸尿管上段結(jié)石28名。B組48例，包括置管前腎結(jié)石22名和輸尿管結(jié)石26名（置管后腎結(jié)石33名，輸尿管結(jié)石15名）。所有患者均完成隨訪。兩組年齡、性別及結(jié)石大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 A 組患者直接行原位ESWL，B 組患者術(shù)前在局部麻醉膀胱鏡下于患側(cè)留置F6輸尿管支架管1根，復(fù)查腹部泌尿系平片檢查（KUB）確定支架管在位后于第2天后行ESWL。碎石設(shè)備為國(guó)產(chǎn)KDE-2001A 型沖擊波碎石機(jī)，采用X線定位，由同1名熟練醫(yī)生操作，治療電壓11～12kV，碎石次數(shù)為1 000～1 800次。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查靜脈腎盂造影（KUB）評(píng)價(jià)碎石效果并局部麻醉下拔出B組患者雙J管，術(shù)后2個(gè)月再次復(fù)查KUB評(píng)價(jià)排石情況，如患者因腎絞痛或肉眼血尿等并發(fā)癥提前就診則予以相應(yīng)的處理。所有患者均予以坦索羅辛及腎石通協(xié)助排石。

1.3 效果評(píng)價(jià) 通過(guò)對(duì)結(jié)石完全清除率、腎絞痛、肉眼血尿、下尿路癥狀（OAB評(píng)分）、石街形成、術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率的比較進(jìn)行評(píng)估。結(jié)石完全清除標(biāo)準(zhǔn)：KUB 示無(wú)結(jié)石殘留或殘留結(jié)石小于4mm 且無(wú)臨床癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一次性結(jié)石清除率比較 A 組患者結(jié)石清除率在術(shù)后1個(gè)月時(shí)明顯高于B組［23（47.9%）vs.12（25.0%），P＝0.02］，在拔出輸尿管支架管后1 個(gè)月時(shí)B 組明顯高于A 組［26（54.2%）vs.41（85.4%），P＝0.001］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 A 組患者腎絞痛發(fā)生率明顯高于B 組（P＝0.001），其中A 組多發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，B組全部發(fā)生在拔出輸尿管支架管后，均予以對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B 組患者肉眼血尿發(fā)生率明顯高于A 組（P＝0.005），A 組多發(fā)生在碎石后1～3d，經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)，B組患者發(fā)生在碎石后及留置輸尿管支架管期間，拔出輸尿管支架管后均自行好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者在術(shù)后感染、形成石街、下尿路癥狀的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討 論

ESWL是治療小于2.0cm 的非梗阻性腎結(jié)石及小于1.0 cm 的輸尿管上段結(jié)石的首選［2］，其主要原理為利用沖擊波的空化及應(yīng)力作用擊碎結(jié)石使之從輸尿管排出，但結(jié)石在排出過(guò)程中容易引發(fā)腎絞痛、肉眼血尿，甚至形成石街、腎功能損害等不利影響。術(shù)前預(yù)置輸尿管支架管能有效引流尿液保護(hù)腎臟功能，降低腎絞痛發(fā)生率，并對(duì)輸尿管進(jìn)行擴(kuò)張，利于結(jié)石碎片排出，同時(shí)由于支架管的支撐作用，可防止結(jié)石碎片大量堆積在輸尿管形成石街。本研究顯示留置輸尿管支架管期間B組（25.0%）的結(jié)石清除率明顯低于A（47.9%）組，而拔出輸尿管支架管后B組的結(jié)石清除率明顯升高（85.4%），其原因考慮為留置輸尿管支架管期間實(shí)際為輸尿管不完全性梗阻，只有小的結(jié)石碎片等順著管壁排出，較大的結(jié)石碎片不易排出，而拔出支架管后較大的結(jié)石碎片則易從擴(kuò)張的輸尿管排出。兩組患者2月后總的結(jié)石清除率分別為54.2%和85.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道的稍有差異［6］，主要原因?yàn)楸狙芯績(jī)H采用1次碎石。

腎絞痛通常為輸尿管的急性梗阻所致，ESWL后結(jié)石被擊成碎片，在排石過(guò)程中容易誘發(fā)腎絞痛。本研究中A 組腎絞痛發(fā)生率為37.5%，B組為8.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［6］，而其中B組腎絞痛均發(fā)生在拔出輸尿管支架管后，因此預(yù)留輸尿管支架管能有效降低ESWL術(shù)后腎絞痛的發(fā)生。

肉眼血尿?yàn)镋SWL 術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，其嚴(yán)重程度與沖擊能量成正比［7］，其主要原因?yàn)闆_擊波對(duì)輸尿管黏膜損傷及排石過(guò)程中結(jié)石碎片對(duì)尿路黏膜有損傷。本研究發(fā)現(xiàn)B 組（79.2%）肉眼血尿發(fā)生率明顯高于A 組（52.1%），其原因可能為輸尿管支架管與腎盂、輸尿管、膀胱黏膜相互摩擦也可能引起出血。術(shù)后感染是ESWL 術(shù)后可能的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)熱及血尿常規(guī)異常。文獻(xiàn)報(bào)道行ESWL術(shù)后菌尿的發(fā)生率為7.7%～23.5%，菌血癥發(fā)生率達(dá)14.0%，其中約1.0%的患者轉(zhuǎn)化成敗血癥或感染性休克［8］，其主要原因?yàn)樗槭瘜?dǎo)致輸尿管梗阻，處理上需及時(shí)解除梗阻引流尿液，預(yù)置輸尿管支架管可降低感染發(fā)生的可能。本研究結(jié)果提示B組術(shù)后感染發(fā)生率（4.2%）要低于A 組（6.3%），但二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染有關(guān)。

文獻(xiàn)報(bào)道留置輸尿管支架管可能導(dǎo)致嚴(yán)重的下尿路癥狀，其主要表現(xiàn)為夜尿、尿頻、尿急等［9］，通過(guò)α受體阻滯劑（坦索羅辛）治療后能有效改善雙J管相關(guān)癥狀并提高患者生活質(zhì)量［10］，另α受體阻滯劑通過(guò)擴(kuò)張中下段輸尿管有利于結(jié)石碎片排出。本研究中兩組患者術(shù)后均使用坦索羅辛幫助排石并治療下尿路癥狀，結(jié)果兩組下尿路癥狀的發(fā)生率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后石街形成兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，對(duì)于小于2.0cm 的非梗阻性腎結(jié)石和小于1.0 cm 的輸尿管上段結(jié)石，預(yù)置輸尿管支架管后行ESWL 能有效增加一次性碎石的結(jié)石清除率，排石主要發(fā)生在拔出支架管后，同時(shí)能有效降低腎絞痛的發(fā)生率而不會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的下尿路癥狀，但可能會(huì)增加肉眼血尿的發(fā)生率。

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