何松堅(jiān)，譚 寧，羅建芳，劉 勇，何誼婷，李華龍

（1.南方醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東廣州510515；2.廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科／廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東廣州510515）

腹膜后血腫（retroperitoneal hematoma，RPH）是經(jīng)股動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著PCI及外周血管介入廣泛開展。近年來，研究發(fā)現(xiàn)RPH 的發(fā)生率為0.74%左右［1］，較前有所增高，且致死率高，處理不當(dāng)可造成嚴(yán)重后果，在臨床中及早預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和治療腹膜后血腫就顯得十分關(guān)鍵。

目前，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺仍然是處理冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變的主要途徑，而股動(dòng)脈穿刺不可避免面臨著股動(dòng)脈穿孔致進(jìn)展型RPH 的風(fēng)險(xiǎn)，報(bào)道稱女性、高齡、體表面積小、高血壓病史的患者是其危險(xiǎn)因素［2］。本文對(duì)廣東省人民醫(yī)院2005年1月至2013年12月接受PCI介入術(shù)中經(jīng)股動(dòng)脈穿刺發(fā)生穿孔，致擴(kuò)展型RPH 的病例進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比采取外周球囊封堵術(shù)及外科血管修補(bǔ)手術(shù)處理的搶救效果，嘗試為此類嚴(yán)重介入并發(fā)癥的積極診治選擇更優(yōu)的途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科2005年1月至2013年12月共2 492例術(shù)中經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行PCI術(shù)的病例進(jìn)行回顧性分析，其中并發(fā)擴(kuò)展型RPH 24例（血腫迅速擴(kuò)散到腹膜后間隙，動(dòng)態(tài)觀察血腫逐漸增大，血腫呈現(xiàn)明顯搏動(dòng)性，生命體征不穩(wěn)定、血壓持續(xù)性下降、心率增快，均行股動(dòng)脈鞘管造影證實(shí)對(duì)比劑外滲到腹腔，術(shù)后通過CT 或B超進(jìn)一步證實(shí)），13例患者采取外周球囊封堵術(shù)設(shè)為球囊封堵組，另11例患者采取了外科血管修補(bǔ)術(shù)處理，設(shè)為外科手術(shù)組。

1.2 方法

1.2.1 兩組介入術(shù)前處理 兩組患者術(shù)前均診斷為穩(wěn)定心絞痛或不穩(wěn)定心絞痛，術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林0.1mg／d，氯吡格雷75mg／d，負(fù)荷量根據(jù)病情由介入醫(yī)師或心內(nèi)科醫(yī)師決定；β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑（阿昔單抗）、利尿劑、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、強(qiáng)心藥物的使用由介入醫(yī)師或心內(nèi)科醫(yī)師決定。均充分評(píng)估股動(dòng)脈穿刺的可行性，通過CT 或B超排除股動(dòng)脈極度迂曲或髂、股動(dòng)脈瘤病例。采用Seldinger法從股動(dòng)脈穿刺，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影（CAG）。CAG 前常規(guī)從股動(dòng)脈套鞘管側(cè)臂注入肝素5 000U，介入治療前追加肝素5 000 U，此后手術(shù)時(shí)間每延長1h，則再追加肝素2 500U。

1.2.2 術(shù)中股動(dòng)脈穿孔，致擴(kuò)展型RPH 的診斷 兩組患者在介入術(shù)中出現(xiàn)冷汗、煩躁、股動(dòng)脈穿刺部位或下腹部疼痛，有創(chuàng)血壓低于90／60mm Hg，心率大于100次／min，暫終止PCI，復(fù)查CAG 排除冠狀動(dòng)脈穿孔、左主干損傷、迷走反射等，迅速行股動(dòng)脈造影證實(shí)對(duì)比劑自穿刺點(diǎn)外滲，并滲到腹腔，血腫迅速擴(kuò)散到腹膜后間隙，動(dòng)態(tài)觀察血腫逐漸增大，血腫呈現(xiàn)明顯搏動(dòng)性，生命體征不穩(wěn)定、血壓持續(xù)性下降、心率增快。

1.2.3 兩組方法處理股動(dòng)脈穿孔致擴(kuò)展型RPH 球囊封堵組采取外周球囊封堵術(shù)處理：局部麻醉下以Seldinger法穿刺對(duì)側(cè)股動(dòng)脈，置8Fr動(dòng)脈鞘，以軟導(dǎo)絲如Runthrough導(dǎo)絲及外周血管介入用加硬導(dǎo)絲如V18control wire到達(dá)穿孔側(cè)股動(dòng)脈遠(yuǎn)段，沿導(dǎo)絲置入美敦力ADMIRAL XTREME 外周血管球囊導(dǎo)管低壓1～2ATM 擴(kuò)張（球囊直徑及長度根據(jù)股動(dòng)脈直徑選擇，通常直徑比為1∶1，長度為30～40 mm，原則為球囊膨脹后必須充分覆蓋穿孔部位），每次封堵30～40min后，共3～5次致患者難以忍受下肢缺血癥狀為止。再復(fù)查造影示：右股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)滲血停止。封堵同時(shí)外周靜脈加快補(bǔ)液、阿拉明、多巴胺升壓，并加快輸全血或濃縮紅細(xì)胞，經(jīng)處理后，患者血壓平穩(wěn)，疼痛減輕，留置穿孔側(cè)股動(dòng)脈鞘管觀測1～2d，拔除對(duì)側(cè)股動(dòng)脈鞘管，血管閉合器止血。外科手術(shù)組采取外科血管修補(bǔ)術(shù)處理：切開皮下，分離組織，行股動(dòng)脈血管修補(bǔ)或結(jié)扎術(shù)，止血成功后，必要時(shí)剖腹探查＋腹腔引流。加快補(bǔ)液、血管活性藥物及輸血等措施同球囊封堵組。

1.2.4 術(shù)后處理 兩組患者止血成功后，繼續(xù)完成PCI操作，據(jù)病變置入冠狀動(dòng)脈支架，術(shù)后送ICU 病房監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征，繼續(xù)補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療，如PCI置入支架，則保留氯吡格雷，暫停阿司匹林及抗凝。查股動(dòng)脈、腹部CT 或B 超進(jìn)一步明確出血是否停止，動(dòng)態(tài)觀察腹膜后血腫是否增大。待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回普通病房，并繼續(xù)給予抗血小板及冠心病二級(jí)預(yù)防。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素Logistic回歸分析篩選發(fā)生股動(dòng)脈穿孔的危險(xiǎn)因素，采用多因素分析冠狀動(dòng)脈術(shù)中股動(dòng)脈穿孔致RPH 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 2 492 例患者中，發(fā)生股動(dòng)脈穿孔致進(jìn)展型RPH 24例，男9例，女15例，年齡（61±13）歲；院內(nèi)死亡患者2例，病死率為8.3%。兩組性別、年齡、收縮壓、左心室射血分?jǐn)?shù)、吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、糖化血紅蛋白、術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白、術(shù)前使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或ARB、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、處理病變冠狀動(dòng)脈支數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的其他基線資料見表1。

表1 兩組之間臨床基線資料的比較

2.2 PCI術(shù)中發(fā)生股動(dòng)脈穿孔致進(jìn)展型RPH 的危險(xiǎn)因素 多因素Logistic回歸分析校正性別、年齡大于75歲、高血壓病史、糖尿病史、股動(dòng)脈潰瘍、股動(dòng)脈高位穿刺、股動(dòng)脈穿刺病史、多次穿刺（＞3次）、血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑使用率等后顯 示，女 性（OR＝8.94，95%CI：3.75～21.98，P＜0.01）、股動(dòng)脈潰瘍（OR＝6.43，P＜0.05）及多次穿刺（＞3次）（OR＝7.39，95%CI：2.74～13.76，P＜0.01）是PCI術(shù)中發(fā)生股動(dòng)脈穿孔致進(jìn)展型RPH 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 股動(dòng)脈穿孔致RPH 的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 兩組患者處理后臨床效果 兩組患者均能成功止血，兩組止血搶救成功率均為100%；球囊封堵組術(shù)后重度貧血（血紅蛋白小于60g／L）3例，外科手術(shù)組2例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后經(jīng)后續(xù)輸血及補(bǔ)鐵治療血紅蛋白均接近正常；兩組均無術(shù)后穿刺側(cè)下肢血運(yùn)障礙（患肢麻木、跛行、疼痛）；球囊封堵組住院總天數(shù)（6.5±2.4）d，外科手術(shù)組（8.6±3.3）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；住院期間主要不良心臟事件（MACE），如休克、ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、靶血管血運(yùn)重建、心源性猝死）兩組各有1例，球囊封堵組1例為失血性休克，外科手術(shù)組1例術(shù)后2d發(fā)生STEMI，經(jīng)處理后均病情好轉(zhuǎn)，兩組患者均無全因死亡病例。

3 討 論

近年來，經(jīng)皮腔內(nèi)CAG、冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于治療冠心病。PCI治療成功地打開血管，給缺血心肌帶來血運(yùn)，大大減少急性心肌梗死和死亡的發(fā)生率。復(fù)雜病變的PCI，如慢性閉塞病變、分叉病變常需經(jīng)股動(dòng)脈穿刺。RPH 為股動(dòng)脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其出血部位隱蔽，常在出現(xiàn)低血容量休克時(shí)才引起重視，故危險(xiǎn)性較高［3］。據(jù)國外著名冠心病介入中心資料統(tǒng)計(jì)，RPH 的發(fā)生率約為0.74%，一旦發(fā)生，病死率高達(dá)6.64%［4］。這給國內(nèi)介入醫(yī)生提出了警示，必須了解高?；颊甙l(fā)生股動(dòng)脈穿孔的危險(xiǎn)因素，注意術(shù)中操作以避免發(fā)生；而一旦發(fā)生股動(dòng)脈穿孔致RPH，必須盡早識(shí)別并明確診斷，盡快確定搶救策略。

RPH 按血腫的發(fā)生速度可分為穩(wěn)定性RPH 及進(jìn)展性RPH，前者一般通過局部壓迫止血及藥物保守治療，預(yù)后較好，后者往往是股動(dòng)脈破口大，血流外滲速度快，一旦延誤處理則臨床后果嚴(yán)重［5］。股動(dòng)脈穿孔致進(jìn)展型RPH 的處理，既往報(bào)道認(rèn)為需通過外科切開行血管修復(fù)術(shù)，縫合穿孔部位，以及必要時(shí)行腹腔引流清除血腫［6］。羅林杰等［7］等報(bào)道可采取血管縫合器Angioseal行腔內(nèi)縫合止血，國外報(bào)道使用Angioseal處理RPH 成功率約為85.7%［8］。作者認(rèn)為血管縫合器難以錨定穿孔點(diǎn)，此種止血方法未必可靠；國外報(bào)道介入法置入外周大血管支架可有效封堵［9］，但外周支架置入價(jià)格高昂，無疑會(huì)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且手術(shù)時(shí)間長，需延長抗血小板治療，限制了其臨床搶救效果；廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科早在2000年開始了股動(dòng)脈途徑處理復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變，在介入治療并發(fā)癥方面積累了較多經(jīng)驗(yàn)，嘗試了用外周介入球囊封堵股動(dòng)脈穿孔，并開展對(duì)照研究，取得成效。

理論上，選擇與靶血管直徑相當(dāng)?shù)耐庵芙槿肭蚰曳舛鹿蓜?dòng)脈穿孔是可行的，技術(shù)上也有足夠的可控性。此技術(shù)的細(xì)節(jié)為球囊一次擴(kuò)張壓迫止血的時(shí)間不宜太長，必要時(shí)根據(jù)患者下肢的耐受缺血情況而松開及加壓。本文結(jié)果表明，球囊封堵術(shù)處理與外科手術(shù)處理相比，止血效果相當(dāng)，效果確切，術(shù)后患者患側(cè)股動(dòng)脈血運(yùn)無明顯受累，術(shù)后不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但可縮短止血時(shí)間，并縮短住院時(shí)間，證明了其安全性、有效性。

本文還對(duì)股動(dòng)脈穿孔致進(jìn)展型RPH 的危險(xiǎn)因素作了相關(guān)研究，經(jīng)多因素Logistic回歸分析校正后，發(fā)現(xiàn)包括女性、股動(dòng)脈潰瘍和術(shù)中反復(fù)多次穿刺（＞3次）是股動(dòng)脈穿孔致進(jìn)展型RPH 的獨(dú)立預(yù)測因素，這與國內(nèi)外心血管中心的數(shù)據(jù)有差異［10］，國外冠心病介入中心發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈高位穿刺是股動(dòng)脈穿孔致RPH 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11］，而本中心發(fā)現(xiàn)多次穿刺（＞3次）是RPH 獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與本研究為單中心研究，樣本量相對(duì)較少有關(guān)。另外，本中心股動(dòng)脈穿刺操作比較嚴(yán)格把握股動(dòng)脈穿刺正確部位，減少了高位穿刺的概率，亦是可能原因。研究結(jié)果也提示：盡量減少、避免反復(fù)穿刺股動(dòng)脈，減少暴力操作，避免盲目送導(dǎo)引導(dǎo)絲，一定要在透視及無阻力前提下、證實(shí)是股動(dòng)脈真腔才送導(dǎo)絲。本研究發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈潰瘍是股動(dòng)脈穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而既往研究亦未證實(shí)，可能原因是大多術(shù)者介入前未充分行影像學(xué)評(píng)估股動(dòng)脈斑塊，建議對(duì)于高齡、女性，有動(dòng)脈粥樣硬化眾多危險(xiǎn)因素的患者術(shù)前行下肢動(dòng)脈彩超或CTA 檢查，以篩選出明顯股動(dòng)脈潰瘍斑塊的患者［12］。對(duì)于此類患者，建議最好在健康側(cè)行股動(dòng)脈穿刺或經(jīng)橈動(dòng)脈介入。

本中心PCI治療股動(dòng)脈穿孔致進(jìn)展型RPH 發(fā)生率約為0.96%，較國內(nèi)主要心血管介入中心（0.74%）稍高，考慮與本院開展股動(dòng)脈穿刺行復(fù)雜PCI較早，介入復(fù)雜、高難度病例較多，以及患者例數(shù)較多有一定關(guān)系。

總之，股動(dòng)脈穿孔致RPH 是介入治療嚴(yán)重的并發(fā)癥，要求介入大夫提高警惕，做好臨床甄別，及時(shí)組織搶救。本研究介紹了一種相對(duì)簡單的以外周球囊封堵止血的策略，對(duì)于進(jìn)展性的股動(dòng)脈穿孔出血，是一種可選用的有效而快速的治療策略。該技術(shù)的創(chuàng)新，可減輕患者負(fù)擔(dān)，減少創(chuàng)傷，提高搶救成功率，減少病死率。

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