楊綠原，黃江菊，楊 敏，陸 雪

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 400016）

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻咽喉科的常見病、多發(fā)病，而真菌性鼻-鼻竇炎（fungal rhino-sinusitis，F(xiàn)RS）是CRS中一種特異性感染疾病，占需要手術(shù)治療的CRS患者的6%～13%［1-2］。真菌普遍存在于空氣、塵埃中，隨呼吸進(jìn)入鼻腔，是條件致病菌［3-4］。各種原因所致的竇口阻塞促成真菌呈團(tuán)塊狀生長(zhǎng)可能為主要病理過程［5］。大多數(shù)FRS不直接威脅生命，但常易反復(fù)發(fā)作，使患者的身體、心理、社會(huì)功能受到極大的影響［6-9］。近年來FRS的診斷、治療、預(yù)后、隨訪等逐漸受到關(guān)注，而關(guān)于FRS患者生存質(zhì)量的研究卻少有報(bào)道。

本文采用漢化版鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)量20條（sino-nasal out-come test，SNOT-20）［10］、視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）［11］對(duì)FRS患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)前及術(shù)后第3、6個(gè)月患者的生活質(zhì)量進(jìn)行隨訪評(píng)估，結(jié)合患者術(shù)前Lund-Mackay鼻竇CT評(píng)分及Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評(píng)分［12-13］及術(shù)后第3、6個(gè)月Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評(píng)分，探討在臨床診療中應(yīng)用主觀調(diào)查量表輔以客觀評(píng)價(jià)對(duì)FRS患者進(jìn)行診斷，評(píng)估手術(shù)療效，指導(dǎo)FRS患者進(jìn)行疾病管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年2月22日至2013年9月26日在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科行手術(shù)治療的FRS患者130例，所有病例均經(jīng)術(shù)后病理診斷證實(shí)，且排除入院前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過急性鼻腔感染，患有全身慢性疾病，活動(dòng)性呼吸系統(tǒng)疾病，阿司匹林不耐受及過敏患者。剔除術(shù)后病理報(bào)告有纖維囊腫、內(nèi)翻性乳頭瘤及數(shù)據(jù)不完整，影響統(tǒng)計(jì)分析者。其中男47例（36.15%），女83例（63.85%），年齡24～65歲；病史6個(gè)月至15年。均在取得患者知情同意的情況下進(jìn)行資料收集。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估工具 采用主觀評(píng)價(jià)量表SNOT-20漢化版作為FRS患者特異性調(diào)查量表，主觀評(píng)價(jià)量表VAS用于評(píng)估患者自覺病情的嚴(yán)重程度，患者均先進(jìn)行SNOT-20評(píng)分，根據(jù)評(píng)分嚴(yán)重程度選取SNOT-20中評(píng)分高的5項(xiàng)或5項(xiàng)以上進(jìn)行個(gè)體化VAS評(píng)分（每一項(xiàng)分別進(jìn)行評(píng)分后再進(jìn)行總體評(píng)分）。客觀評(píng)分采用客觀評(píng)價(jià)量表Lund-Mackay 鼻竇CT 評(píng)分及Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評(píng)分。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集 入選患者均在研究人員指導(dǎo)下自行填寫上述主觀調(diào)查量表。Lund-Mackay 鼻竇CT 評(píng)分及Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評(píng)分均采用盲法由鼻科醫(yī)師完成。將數(shù)據(jù)分為3組，第1組：術(shù)前組，第2組：術(shù)后第3個(gè)月組，第3組：術(shù)后第6個(gè)月組。收集各組患者的主客觀評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，依據(jù)各組數(shù)據(jù)的分布特點(diǎn)，采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般數(shù)據(jù)特點(diǎn) 調(diào)查顯示手術(shù)前對(duì)患者生活質(zhì)量影響較嚴(yán)重的主觀癥狀為鼻塞、頭痛、流膿涕、涕中帶血、分泌物有腥臭味、單側(cè)面頰部疼痛，而術(shù)后則主要集中在頭痛、流膿涕、涕中帶血。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，F(xiàn)RS患者術(shù)后第3、6個(gè)月主觀評(píng)價(jià)量表評(píng)分均明顯下降，僅有個(gè)別患者評(píng)分在術(shù)后第3個(gè)月癥狀改善不大，但到術(shù)后第6個(gè)月時(shí)也呈下降趨勢(shì)?？陀^評(píng)價(jià)方面，術(shù)后第3個(gè)月時(shí)評(píng)分明顯下降，但3～6個(gè)月客觀評(píng)價(jià)評(píng)分無明顯變化。

2.2 主觀評(píng)價(jià)量表 術(shù)前、術(shù)后3、6個(gè)月主觀評(píng)價(jià)量表間均呈正相關(guān)，除VAS在術(shù)前、術(shù)后第3個(gè)月和術(shù)后第6個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1、2。

表1 術(shù)前、術(shù)后第3個(gè)月、術(shù)后第6個(gè)月組內(nèi) 各量表間的比較

2.3 主觀評(píng)價(jià)量表與客觀評(píng)價(jià)量表之間的關(guān)系 術(shù)前兩種客觀評(píng)價(jià)量表與SNOT-20有較好的相關(guān)性（P＜0.01），但VAS評(píng)分則與兩種客觀評(píng)價(jià)量表無相關(guān)性（P＞0.05）；術(shù)后第3、6個(gè)月兩主觀評(píng)價(jià)量表與Lund-Kennedy 鼻內(nèi)鏡評(píng)分均表現(xiàn)出較好的相關(guān)性（P＜0.01）。見表1。

2.4 客觀評(píng)價(jià)量表 術(shù)前兩種客觀評(píng)價(jià)量表間呈正相關(guān)，且相關(guān)系數(shù)較高（P＜0.01）；術(shù)前與術(shù)后第3個(gè)月、術(shù)后第3個(gè)月與第6 個(gè)月，客觀評(píng)價(jià)量表間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第3個(gè)月與第6個(gè)月，Lund-Kennedy 鼻內(nèi)鏡評(píng)分間有較好的相關(guān)性（P＜0.01）。見表2。

表2 手術(shù)前后各量表間的比較

2.5 術(shù)前、術(shù)后3、6個(gè)月SNOT-20、VAS、Lund-Mackay鼻竇CT 評(píng)分及Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評(píng)分的綜合分析 綜合以上結(jié)果，發(fā)現(xiàn)FRS患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后，術(shù)后第3個(gè)月主要癥狀得到明顯緩解，鼻腔鼻竇及黏膜轉(zhuǎn)歸良好、趨于正常，術(shù)后第3～6個(gè)月在主觀量表評(píng)價(jià)中個(gè)別患者癥狀逐步得到恢復(fù)，但客觀評(píng)價(jià)中鼻腔鼻竇的變化不明顯。

3 討 論

近年來由于環(huán)境因素的變化及健康體檢的普及，使FRS的發(fā)病率逐年上升［1-2］。臨床工作中，醫(yī)師常使用鼻竇CT、鼻內(nèi)鏡等來客觀評(píng)估FRS患者的病情嚴(yán)重程度，而缺乏對(duì)FRS患者主觀感受的關(guān)注，然而患者的主觀感受和客觀檢查評(píng)估卻存在一定差異。此外FRS 的病理狀態(tài)可能出現(xiàn)不良的轉(zhuǎn)歸［14-15］，為了避免這種情況，醫(yī)務(wù)工作者需要適時(shí)合理的采用主客觀相結(jié)合的方法評(píng)價(jià)患者的病情演變，從而采取積極的手段對(duì)FRS患者的病情進(jìn)行干預(yù)管理。

Lund-Mackay鼻竇CT 評(píng)分和Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評(píng)分是我國(guó)“慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012）”［10］推薦使用的評(píng)價(jià)CRS患者鼻腔鼻竇改變的客觀手段。SNOT-20 漢化版可較好的評(píng)估CRS患者的生活質(zhì)量。VAS量表項(xiàng)目選取自由度大，常根據(jù)CRS的典型癥狀制作完成。本研究要求患者先進(jìn)行SNOT-20評(píng)分，根據(jù)評(píng)分情況自主選取對(duì)患者生活質(zhì)量影響較重的5項(xiàng)或5項(xiàng)以上再進(jìn)行VAS評(píng)分，做到VAS量表個(gè)體化。本研究應(yīng)用以上4個(gè)量表綜合評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸。結(jié)果顯示，術(shù)前對(duì)FRS患者生活質(zhì)量影響較大的主要有鼻塞、頭痛、流濃涕、涕中帶血、分泌物有腥臭味、單側(cè)面頰部疼痛，術(shù)后部分癥狀好轉(zhuǎn)。在術(shù)前、術(shù)后第3、6個(gè)月，兩種主觀評(píng)價(jià)都能較好的顯示患者的病情變化（P＜0.05）。術(shù)前、術(shù)后第3、6個(gè)月SNOT-20與客觀評(píng)價(jià)間有較好的相關(guān)性，這與趙長(zhǎng)青等［12］研究結(jié)果不同，提示雖然目前認(rèn)為FRS是CRS的特殊類型，但兩者在病理及主觀癥狀等有著某些不同。術(shù)前VAS與客觀評(píng)價(jià)無相關(guān)性，這也與趙長(zhǎng)青等［12］研究結(jié)果不同，可能因本研究對(duì)VAS進(jìn)行個(gè)體化量表，不同于以往經(jīng)醫(yī)師制作完成有關(guān)。但在術(shù)后VAS評(píng)分與客觀評(píng)價(jià)的高相關(guān)系數(shù)說明VAS可以與客觀量表相結(jié)合應(yīng)用在FRS患者術(shù)后的隨訪中。術(shù)前至術(shù)后第3個(gè)月，客觀評(píng)價(jià)間無相關(guān)性，但術(shù)后3～6個(gè)月Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評(píng)分間卻表現(xiàn)出一定相關(guān)性，但相關(guān)系數(shù)較低。本研究還發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療后患者的客觀評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)較治療前明顯下降，但由于擔(dān)心CT 的射線輻射，絕大多數(shù)患者術(shù)后往往無法接受進(jìn)行鼻竇CT 隨訪。那么在僅應(yīng)用內(nèi)鏡檢查的情況下，輔以主觀量表評(píng)價(jià)，往往能更全面的反應(yīng)患者的病情轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，以患者自測(cè)為基礎(chǔ)的主觀調(diào)查量表在鼻內(nèi)鏡手術(shù)前后均可以較好的反應(yīng)疾病對(duì)患者日常生活的影響，同時(shí)客觀的Lund-Mackay鼻竇CT 評(píng)分和Lund-Kennedy 鼻內(nèi)鏡評(píng)分可以準(zhǔn)確地反映出FRS患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)前后病情變化。主觀量表與客觀評(píng)估相結(jié)合可以指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)FRS采用合理的治療方案［16］。但由于術(shù)后缺乏鼻竇CT 隨訪，仍不能完全準(zhǔn)確地反映FRS 患者術(shù)后鼻腔鼻竇的轉(zhuǎn)歸，不讓內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)于FRS患者的治療是不可或缺的。

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