夏 超，譚穎徽

（第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院口腔科，重慶400037）

顳頜關節(jié)強直常導致患者張口受限、關節(jié)功能障礙，而兒童期發(fā)生的顳頜關節(jié)強直的患者還可伴有頜骨發(fā)育畸形［1-2］，因受到多種因素的限制，臨床上多數(shù)采用一期外科關節(jié)成形手術以恢復患者的張口度及咀嚼功能為首要目的，但隨著堅強內固定、正頜外科的發(fā)展和應用，顳頜關節(jié)成形術伴同期的正頜手術對于關節(jié)強直及繼發(fā)的頜骨畸形的功能重建和矯治提供了新的途徑和手段［3］。作者對近8年來本科收治的21例顳頜關節(jié)強直伴小頜畸形的患者進行長期追蹤隨訪，觀察自體喙突移植再造髁突關節(jié)成形術伴同期的頦前徙成形術對顳頜關節(jié)強直伴小頜畸形治療中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年7月至2012年1月就診于第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院口腔科的顳頜關節(jié)強直伴小頜畸形及偏小頜畸形的患者21例，其中男14例，女7例；年齡19～35歲，平均27.14歲。其中20例為外傷所致，1例因感染所致，單側關節(jié)強直患者9例，雙側關節(jié)強直12例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法及術前評估設計 臨床檢查方法包括患者術前后下頜動度（下頜的前伸及側向運動）、張口度、咬合關系、面部正面及側面面高比例的測量。影像學檢查方法包括術前后曲面體層片、頭影測量片及頭面部三維重建CT 檢查（圖1）。

1.2.2 手術方法 顳頜關節(jié)成形術（圖2A）：采用耳屏前皮膚切開入路，暴露骨性融合的關節(jié)及喙突，來復鋸在關節(jié)結節(jié)平面和乙狀切跡下方約3.50cm 處橫行截除喙突及融合的髁狀突，形成2.00cm 骨缺損間隙，在相對于關節(jié)窩處電磨頭磨出關節(jié)窩形態(tài)，體外修正喙突的外形及高度后固定于下頜升支，固定的時候要盡量恢復下頜支的高度和良好的咬合關系。術中被動張口度達到至少三橫指。沖洗傷口，防止引流條，分層縫合。頦前徙成形術（圖2B）：沿前庭溝切開C4～D4的黏膜、黏膜下及骨膜，剝離骨膜后，暴露頦部骨質，保護頦神經血管束，確定頦中線，矢狀鋸沿水平方向確定的骨切開標志線鋸開骨質，注意保護舌側軟組織，以免影響術后前徙骨質的血供。按照術前設計的頦部移動的方向和距離，將頦部骨段移動到適當?shù)奈恢煤?，專用階梯型鈦板內固定。嚴密縫合，加壓包扎。

1.2.3 術后處理 術后常規(guī)給予抗感染、止血、消腫等藥物治療，術后2～3d行后牙區(qū)木質撐口器張口訓練，循序漸進訓練至少1年，以免引起關節(jié)強直再次復發(fā)。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對手術前后張口度、下頜運動范圍及頦部遷徙程度進行t檢驗，檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 典型患者術前CT 檢查及頭影測量圖像

圖2 典型患者手術中圖像

2 結 果

2.1 患者手術前、后張口度比較 21 例患者術前張口度為（3.9±2.22）mm，術后患者的張口度為（33.52±8.97）mm，均得到明顯的改善（P＜0.01），典型患者見圖3。下頜運動范圍也得到顯著提升，下頜的前伸、側方運動量分別從術前的0 mm 增加到術后的3.76、2.00 mm。在術后24個月至8年的隨訪期間所有患者的咬合關系良好，有2例患者出現(xiàn)關節(jié)強直的復發(fā)，復發(fā)率為8.3%。在面部外形改變方面，21例行頦前徙成形術的患者在術后面型的正側面改變上均滿意。在術后并發(fā)癥方面，有3例患者出現(xiàn)暫時性的面癱及下唇麻木表現(xiàn)，但隨著時間延長，上述癥狀均消失。

圖3 典型患者手術前、后張口度比較

圖4 典型患者術后CT 檢查及頭影測量圖像

2.2 頦前徒成形手術前、后相關指標比較 術后曲面體層片顯示移植喙突均位于關節(jié)窩內（圖4A），其與下頜升支達到骨性愈合，而隨著時間的延長20例患者的移植喙突均改建及形態(tài)學變化，如喙突頂端變得圓鈍。有1例患者的移植喙突發(fā)生明顯吸收。頭影測量片（圖4B）顯示，患者術后代表面部側貌輪廓及頦部突度的3 個角度測量值（N-A-Pg，G-Sn-Pg′，Sn-Gn′-C）和頦前點前徙值（N-Pg）及軟組織頦前點前徙值（GPg′）均較術前有明顯的改變（P＜0.05），見表2。

表2 頦前徙成形手術前、后相關指標比較

3 討 論

3.1 顳頜關節(jié)強直伴小頜畸形的發(fā)生原因及機制 隨著醫(yī)藥衛(wèi)生的普及，感染的有效控制，關節(jié)損傷已上升為顳頜關節(jié)強直的最常見病因，如下頜骨頦部或體部對沖性損傷所致的髁突骨折、關節(jié)盤及關節(jié)囊韌帶撕裂破碎、關節(jié)腔內出血等情況［4］。從關節(jié)內強直的年齡構成比例來看，其好發(fā)的群體主要為兒童青少年，兒童青少年時期發(fā)生的關節(jié)內強直致使關節(jié)窩、髁狀突軟骨、關節(jié)盤被破壞，進而形成纖維愈合，而纖維強直進一步骨化則導致關節(jié)區(qū)達到骨性愈合。由于髁突軟骨的多細胞帶在關節(jié)強直的病變過程中被破壞，其生長和形成中心喪失，再加上關節(jié)強直后咀嚼肌群運動的減少，最終導致整個下頜骨發(fā)育障礙，從而出現(xiàn)為單純的小頜畸形或偏小頜畸形［5］。本研究中21例患者有19例因兒童時期髁突骨折所致，而2例強直因中耳炎導致的化膿性關節(jié)炎所致，與以往的文獻報道的致病原因相一致，同時對21例小頜畸形及偏小頜畸形的患者追溯調查發(fā)現(xiàn)，其關節(jié)損傷及感染發(fā)病的時間均為兒童青少年時期。

顳頜關節(jié)成形術伴同期頦成形術的手術適應證的選擇 由于顳頜關節(jié)伴小頜畸形不僅導致患者口頜功能障礙，而且面部畸形常常導致患者心理障礙，但關節(jié)成形手術能否同期應用正頜手術以同期解決患者的功能及面形問題卻是一項值得討論和研究的問題［6-8］。理論上講關節(jié)成形手術改變了關節(jié)原來的結構，其自身穩(wěn)定性受到影響，加上同期正頜手術，骨結構及肌肉組織都將被大幅度調整，可能因兩種手術相互影響而導致手術的療效不佳［9-11］。但本研究中所有患者實行自體喙突再造髁突的關節(jié)成形術及同期前徙成形術后，手術療效（口頜功能及面形）并未受到大的影響。作者分析可能與本研究病患的畸形主要為下頜骨及面下1／3畸形，繼發(fā)畸形的程度輕，且所有手術患者均已成年，面部發(fā)育停止，從而導致本研究術式上選擇的單頜手術對手術效果沒有太大的影響。所以本研究認為對于面部畸形程度輕的成年患者為了縮短手術周期及費用等相關問題，可以實行關節(jié)成形伴同期的簡單正頜手術。

3.2 自身喙突移植再造髁突關節(jié)成形術及同期頦前徙成形術的優(yōu)良性 自身組織移植再造髁突顳頜關節(jié)成形手術的方法目前有許多種，包括自身肋軟骨、鎖骨、趾骨、喙突等組織移植。本研究選取的21例手術患者均采用自身喙突移植再造方法，由于關節(jié)松解及伸長喙突的截除雙重影響，患者張口度在術后均有明顯的改善。臨床隨訪后，只有2例患者發(fā)生關節(jié)強直的復發(fā)，其復發(fā)率僅為8.3%，分析其復發(fā)率低的原因可能為：首先移植的喙突充當關節(jié)面的一端有堅硬的骨皮質，其耐磨性增強，避免了“骨創(chuàng)面”的直接接觸［12］。再者本組患者術后均行規(guī)律有效的被動張口訓練（特制木楔式撐口器）至少1年。本研究關節(jié)強直患者伴有小頜畸形，為了減輕因頦部畸形造成的心理壓力，提高患者術后生存質量，同期行頦前徙成形手術的必要性是明確的，由于頦前徙成形手術的手術部位靠前，對下頜骨后段特別是髁突的移位并未產生特別大的影響，術后所有患者移植喙突在關節(jié)窩內穩(wěn)定，張口度明顯改善，術后面形改善良好。但有1例患者出現(xiàn)移植喙突明顯吸收，可能與局部炎癥及機械刺激強度明顯有關。

綜上所述，自體喙突移植再造髁突的關節(jié)成形手術伴同期頦前徙成形手術的療效確切，術后并發(fā)癥少。因此，兩種術式的早期聯(lián)合應用，對于顳頜關節(jié)強直伴有小頜畸形患者的治療是一種新的有效方法。

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