蔣玲玲

浙江省杭州市富陽(yáng)區(qū)婦幼保健院（311400）

胎心監(jiān)護(hù)是監(jiān)測(cè)胎兒在宮內(nèi)情況的重要方法，但由于傳統(tǒng)的胎心監(jiān)護(hù)不能對(duì)胎兒連續(xù)監(jiān)測(cè)，在子宮收縮時(shí)對(duì)胎心率的測(cè)聽(tīng)受到影響［1］。電子胎心監(jiān)護(hù)儀可以避免這些因素的影響，連續(xù)記錄胎心率的變化，在臨床上廣泛應(yīng)用［2］。本文回顧性分析足月分娩單胎的產(chǎn)婦臨床資料，探討活躍期和分娩前胎心監(jiān)護(hù)圖形特點(diǎn)及與新生兒預(yù)后的相關(guān)性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2013年8月～2014年8月在本院婦產(chǎn)科分娩的120例產(chǎn)婦臨床資料，根據(jù)新生兒預(yù)后情況分為預(yù)后良好組（101例）和預(yù)后不良組（入住新生兒監(jiān)護(hù)病房19例）。預(yù)后良好組產(chǎn)婦年齡29.07±7.27歲，胎齡 39.86±9.97 周，新生兒體質(zhì)量3428.73±857.19g，活 躍 期 時(shí) 長(zhǎng) 291.26±72.82 min，第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)53.76±13.44min；預(yù)后不良組產(chǎn)婦年齡28.26±7.07歲，胎齡39.14±9.96周，新生兒體質(zhì)量 3419.55±854.89g，活躍期時(shí) 長(zhǎng)287.41±71.86min，第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)61.13±15.29 min。兩組產(chǎn)婦的年齡、胎齡、新生兒體質(zhì)量、活躍期時(shí)長(zhǎng)、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本組研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬均對(duì)本次方法知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測(cè)方法 采用胎兒監(jiān)護(hù)儀（上海泰益醫(yī)療儀器設(shè)備有限公司生產(chǎn)FM－801V）對(duì)進(jìn)入活躍期并且宮口開(kāi)3cm后的120例產(chǎn)婦進(jìn)行連續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，記錄走紙速度（1cm／min）。胎兒分娩出后立即抽取臍動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯瑫r(shí)進(jìn)行Apgar評(píng)分。在檢測(cè)過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)有胎心減速現(xiàn)象，及時(shí)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行吸氧并采取左側(cè)臥位以及減慢縮宮素滴注速度，從而改善全身癥狀；進(jìn)行陰道檢查，發(fā)生異常情況時(shí)要及時(shí)處理。胎心監(jiān)護(hù)圖形由經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師進(jìn)行分類(lèi)，然后由上級(jí)資深醫(yī)師審核。

1.2.2 胎心監(jiān)護(hù)圖形評(píng)價(jià) 根據(jù)2009年美國(guó)兒童健康和人類(lèi)發(fā)展研究所以及美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)制定的胎心監(jiān)護(hù)三級(jí)判讀系統(tǒng)［3］，將胎心監(jiān)護(hù)圖像分為3類(lèi)。Ⅰ類(lèi)：胎心基線(xiàn)為110～160次／min，基線(xiàn)變異屬于中度變異，不存在晚期減速以及變異減速，有或無(wú)早期減速或加速。Ⅲ類(lèi)：胎心基線(xiàn)無(wú)變異并伴有復(fù)發(fā)性晚期減速、復(fù)發(fā)性變異減速、胎心過(guò)緩中的一項(xiàng)，并有正弦波型。Ⅱ類(lèi)：Ⅰ類(lèi)、Ⅲ類(lèi)以外的所有類(lèi)型。比較兩組產(chǎn)婦在活躍期和分娩前的胎心監(jiān)護(hù)圖形。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)期胎心監(jiān)護(hù)圖形比例

活躍期時(shí)，Ⅰ類(lèi)圖形比例為58.23%，Ⅱ類(lèi)圖形比例為40.88%，Ⅲ類(lèi)圖形比例為0.89%；分娩前，Ⅰ類(lèi)圖形比例為21.37%，Ⅱ類(lèi)圖形比例為78.41%，Ⅲ類(lèi)圖形比例為0.22%。

2.2 活躍期胎心監(jiān)護(hù)圖形分布

兩組產(chǎn)婦活躍期胎心監(jiān)護(hù)圖形比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.3 分娩前胎心監(jiān)護(hù)圖形分布

預(yù)后良好組在分娩前的Ⅰ類(lèi)圖形時(shí)間長(zhǎng)于預(yù)后不良組，Ⅱ類(lèi)圖形時(shí)間短于預(yù)后不良組，發(fā)生回復(fù)慢、非中度變異減速的比例低于預(yù)后不良組（P均＜0.05）；而出現(xiàn)肩型、減速后加速的比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組產(chǎn)婦活躍期胎心監(jiān)護(hù)圖形比較

表2 兩組產(chǎn)婦分娩前胎心監(jiān)護(hù)圖形比較

3 討論

電子胎心監(jiān)護(hù)儀可以對(duì)胎心率曲線(xiàn)和宮縮壓力波形進(jìn)行連續(xù)記錄，從而分析胎兒在子宮的情況［4］。電子胎心監(jiān)護(hù)儀不受宮縮因素的影響，通過(guò)胎心監(jiān)護(hù)圖型瞬間捕捉胎心的變化，防止將早期減速診斷為胎兒窘迫［5］。胎兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)最容易受到子宮環(huán)境突變的影響，一旦受到損傷終身不能回復(fù)，而胎心率可以反映胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)情況，因此對(duì)胎兒的診斷起到重要的作用［6］。

臨床研究已證實(shí)，如果胎心監(jiān)護(hù)基線(xiàn)正常，胎心監(jiān)護(hù)圖形為Ⅰ類(lèi)，變異正常，并且無(wú)變異減速或晚期減速提示新生兒結(jié)局良好；如果胎心監(jiān)護(hù)圖形為Ⅲ類(lèi)，提示胎兒酸堿平衡紊亂，胎兒缺氧，這時(shí)需要立即采取有效措施改善胎兒預(yù)后；除此之外的Ⅱ類(lèi)胎心監(jiān)護(hù)圖形較為常見(jiàn)，但與胎兒的不良結(jié)局并沒(méi)有確定的關(guān)系［7］。本組資料分析顯示，在活躍期時(shí)，出現(xiàn)Ⅰ類(lèi)圖形的比例稍多于Ⅱ類(lèi)圖形；但在產(chǎn)婦臨近分娩時(shí)，Ⅰ類(lèi)圖形的幾率明顯降低，出現(xiàn)Ⅱ類(lèi)圖形的幾率明顯升高，而Ⅲ類(lèi)圖形比較少見(jiàn)。為此，可以將Ⅱ類(lèi)圖形與新生兒預(yù)后關(guān)系的研究作為胎心監(jiān)護(hù)圖形的研究重點(diǎn)。臨近分娩時(shí)出現(xiàn)肩型、回復(fù)慢、減速后加速及非中度變異減速等特殊減速圖形的比例均高于活躍期，分析原因可能主要是由于臨近分娩前子宮收縮逐漸增強(qiáng)、胎頭開(kāi)始下降導(dǎo)致胎心減速的關(guān)系。

相關(guān)臨床研究還證實(shí)，Ⅱ類(lèi)圖形時(shí)長(zhǎng)的增加和新生兒的不良預(yù)后有明顯的相關(guān)性［8］。本組研究顯示，在分娩前1h新生兒預(yù)后良好組的Ⅰ類(lèi)圖形時(shí)間明顯長(zhǎng)于預(yù)后不良組，Ⅱ類(lèi)圖形時(shí)間明顯短于預(yù)后不良組，尤其是發(fā)生回復(fù)慢、非中度變異減速的比例明顯低于預(yù)后不良組。提示，活躍期時(shí)的胎心監(jiān)護(hù)圖形對(duì)評(píng)價(jià)新生兒預(yù)后無(wú)重要的意義，但分娩前1h的Ⅱ類(lèi)圖形時(shí)長(zhǎng)增加以及出現(xiàn)回復(fù)慢、非中度變異減速比例的增加可能與新生兒的不良結(jié)局有相關(guān)性。

電子胎心監(jiān)護(hù)圖形雖然能較好的反映新生兒的預(yù)后情況，但由于受一些臨床因素的影響，假陽(yáng)性診斷結(jié)果較高，因此要提高臨床醫(yī)師的判讀水平；如果胎心監(jiān)護(hù)圖形不理想，要采取有效的措施來(lái)改善全身癥狀［9］。由于Ⅱ類(lèi)圖形種類(lèi)較多，因此要進(jìn)行再分類(lèi)，如果有胎心加速或胎心基線(xiàn)變異良好、提示此時(shí)胎兒狀況良好；如果有嚴(yán)重胎心過(guò)緩提示可能胎兒結(jié)局不良［10］。Ⅱ類(lèi)圖形在臨床圖形判讀中占絕大部分，由于產(chǎn)程不可預(yù)測(cè)，Ⅱ類(lèi)圖形胎心監(jiān)護(hù)圖形也復(fù)雜多變，目前仍沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)研究顯示，第二產(chǎn)程如果出現(xiàn)伴有基線(xiàn)變異的反復(fù)可變減速、延遲減速、顯著的胎心率變異、晚期減速，這時(shí)要給予產(chǎn)婦吸氧、變換體位、指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣用力，協(xié)助胎兒盡快娩出；如果胎兒出現(xiàn)持續(xù)心動(dòng)過(guò)緩、伴基線(xiàn)變異的減小或消失，或伴隨可變減速或晚期減速的持續(xù)心動(dòng)過(guò)速，這些情況最容易發(fā)生新生兒窒息，因此要立即采取措施，結(jié)束分娩。

總之，分娩前胎心監(jiān)護(hù)圖形存在明顯的差異性，Ⅱ類(lèi)圖形時(shí)長(zhǎng)、出現(xiàn)回復(fù)慢及非中度變異減速的幾率等對(duì)評(píng)價(jià)新生兒的預(yù)后情況具有重要的臨床意義。

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