秦 虹 張軍喜 常明秀 王 蕾

河南省人口和計劃生育科學技術研究院（鄭州，450002）

子宮內膜容受性是指子宮內膜處于一種允許囊胚定位、黏附、侵入并使子宮內膜間質發(fā)生改變，從而導致胚胎著床的狀態(tài)。內膜厚度、內膜容積、形態(tài)、血供、局部內分泌改變等是影響子宮內膜容受性的主要因素。評價子宮內膜容受性的方法有免疫組化法、內膜活檢等有創(chuàng)檢查和彩色多普勒超聲檢查，由于彩色多普勒超聲為無創(chuàng)檢查，日益受到臨床工作者的青睞。筆者在參考大量文獻的基礎上，制訂經陰道彩色多普勒超聲參數評分標準，通過對特定時期子宮內膜生理指標的參數積分評估妊娠結局，旨在為制定子宮內膜容受性綜合評估提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年2月～2013年11月在本院輔助生殖中心接受夫精人工授精（AIH）的261例婦女為研究對象，年齡26～31歲，均有正常排卵，且排除了子宮畸形、子宮及雙側附件腫物等異常。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲測量 使用 GE－Voluson－Expert730型彩色多普勒超聲診斷儀，腔內探頭頻率為6.0～10.0MHz?；颊呷“螂捉厥唬ú槐爻溆螂祝?，超聲探頭放入陰道內緊貼陰道后穹隆，對宮頸進行檢查，并仔細觀察宮腔形態(tài)、子宮內膜的厚度、回聲、子宮內膜“蠕動波”、內膜基底層血流顯示狀況、子宮動脈血流灌注等聲像圖特征，并詳細記錄。由同一醫(yī)師在人絨毛膜促性腺激素（hCG）注射日上午10～12時進行陰道彩色多普勒超聲檢測。

1.2.2 排卵監(jiān)測 從月經周期的第9～10天開始，每天1次行經陰道彩色多普勒超聲檢查，監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，記錄成熟卵泡（平均直徑≥18mm）數目，形態(tài)、大小、透聲、在卵巢內的位置等。

1.2.3 妊娠判斷 ①生化妊娠：AIH術后15d檢測血β-hCG＞5U／ml提示妊娠。②臨床早期妊娠：確定生化妊娠后2～3周，經陰道超聲檢查，子宮腔內見妊娠囊及卵黃囊即確定為臨床早期妊娠。

1.2.4 監(jiān)測指標 ①子宮內膜厚度：在子宮縱切面測量內膜最大厚度。②子宮內膜類型［1］：A型為外層強回聲及內層低回聲，宮腔中線明顯；B型為中部孤立強回聲，宮腔中線回聲不明顯；C型為均質強回聲，無宮腔中線回聲。③宮腔容積。④內膜基底層血流顯示。⑤內膜“蠕動波”。⑥內膜及內膜血流動力學參數：在子宮矢狀切面內膜與肌層交界處的暗帶區(qū)域，彩色血流最明亮處獲取多普勒頻譜，測定動脈血流搏動指數（PI），測量3次取平均值。

1.2.5 超聲監(jiān)測指標 參考文獻［1－3］擬定彩色多普勒超聲監(jiān)測的子宮內膜厚度、類型、宮腔容積、內膜基底層血流顯示狀況、內膜“蠕動波”、PI等觀察指標。結合多數學者的研究結果［1－4］，自制子宮內膜容受性評分標準見表1。彩色多普勒超聲參數積分為10～12分，提示其子宮內膜容受性良好；6～9分，提示其子宮內膜容受性不良。

表1 彩色多普勒超聲監(jiān)測參數指標及評分

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料描述用表示，采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或精確概率法，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 一般情況

261例中妊娠143例（妊娠組），其中生化妊娠12例，臨床妊娠131例；未妊娠118例（非妊娠組）。兩組對象年齡、不孕年限、體重指數差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 監(jiān)測指標評分分布

妊娠組與非妊娠組監(jiān)測指標評分分布有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表3。

2.3 妊娠結局比較

彩色多普勒超聲監(jiān)測參數積分10～12分143例，臨床妊娠率為68.56%（99／143）；參數積分≤9分118例，臨床妊娠率為37.23%（44／118）。兩組臨床妊娠率差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝26.631，P＜0.05）。

表2 妊娠組與非妊娠組一般情況比較（）

表2 妊娠組與非妊娠組一般情況比較（）

組別 例數 年齡（歲） 不孕年限 體重指數（kg／m2） 獲卵數（個）143 33.3±4.6 4.1±1.2 24.1±6.7 13.7±3.9非妊娠組 118 34.5±6.7 5.2±1.9 25.2±5.9 12.1±5.2 t－1.65 －1.80 1.39 0.790 P妊娠組0.100 0.074 0.165 0.430

表3 子宮容受性指標評分在妊娠組與非妊娠組中分布比較［例（%）］

3 討論

本文結果顯示：子宮內膜厚度、內膜類型、宮腔容積、內膜基底層血流顯示、內膜“蠕動波”、子宮動脈血流PI等評分分值分布在妊娠組與非妊娠組有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），與多數學者研究結果［1］一致。

近年來隨著彩色多普勒超聲技術廣泛應用，使得經陰道彩色多普勒超聲評估子宮內膜的容受性成為可能。子宮內膜容受性是決定胚胎成功種植的關鍵因素之一［5］。卵泡成熟時內膜厚度通常為6～12mm。子宮內膜的厚度能夠反應內膜的功能狀態(tài)，適宜的內膜厚度易于胚胎著床。研究表明，當子宮內膜＜5mm時無妊娠發(fā)生，因而子宮內膜的厚度與其容受性相關［6］。目前普遍認為在輔助生殖治療中內膜厚度要達5～8mm才能保證正常的胚胎植入［7］。子宮內膜典型的三層結構表現及厚度≥8～9mm被認為是內膜容受性良好的標識［8］。

采用Gonen和Capser對子宮內膜的分型標準［3］，不同類型的子宮內膜其妊娠率有統(tǒng)計學差異，A型妊娠率高于C型，A型與B型、B型與C型妊娠率無差異［9］。電鏡掃描觀察子宮內膜A、C兩型種植窗期胞飲突的形態(tài)特征顯示：C型子宮內膜表面皺縮，較A型子宮內膜發(fā)育差；C型子宮內膜胞飲突發(fā)育滯后于A型，故認為，C型子宮內膜其容受性相應較差［10］。

基于子宮內膜層與肌層具有良好的回聲對比特征，利用經陰道三維超聲可以比較容易地獲得子宮內膜的容積，并具有高度的可重復性和精確性［11］。Rega等［12］觀察72個體外受精及胚胎移植（IVF）周期，子宮內膜容積＜2ml者，妊娠率與種植率顯著低下，認為三維陰道超聲檢測內膜容積將成為評估子宮內膜容受性的新參數。

通常認為子宮動脈PI越低，血管阻力越低；反之，血管阻力高，造成子宮動脈血流減少，子宮放射動脈、弓狀動脈、螺旋小動脈血流灌注下降，出現供血障礙，由此可能導致妊娠率下降。Steer等［13］發(fā)現在胚胎移植當日，妊娠組PI值（2.08±0.43）與非妊娠組（2.62±0.85）比較有統(tǒng)計學差異。研究資料表明胚胎移植前 PI＞3.3、動脈阻力指數（RI）＜0.95則受孕可能性較小［14］。

子宮基底動脈由子宮內膜下基底區(qū)域延展為螺旋動脈，供應內膜及其表面部分的血流。研究表明，肌層與內膜之間的血流在胚胎種植過程中起著重要作用［15］。Lilic等［12］報道排卵前后子宮內膜及內膜下可檢測到血流分布，且子宮RI降低，妊娠成功率將顯著提高；相反，內膜及內膜下檢測不到血流信號，且子宮RI增高，預示妊娠率降低。Cien等［16］研究顯示：內膜血流、內膜下血流均存在時，預示良好的內膜容受性，與本研究結果一致。因此，有學者認為，子宮內膜下層和功能層內的螺旋動脈顯示缺失可能與不孕癥有關，也許可用來預測體外受精技術的結局［15］。

自然周期中，妊娠比非妊娠子宮內膜運動少，移植時期子宮肌層高頻率的收縮可導致著床率的降低。De［17］認為內膜運動可有效預測IVF妊娠結局。近年來很多學者對圍種植期子宮的收縮情況進行研究，認為胚胎移植當日子宮肌層收縮次數＞5次／min者比≤3次／min者種植率和妊娠率均顯著偏低［18］。經陰道無法檢測到宮腔靜息壓力、量化子宮的收縮幅度及宮縮方向，而這些都可能與內膜的容受性相關。圍排卵期肌層收縮頻率增加，月經期肌層逆向收縮，故肌層的收縮運動可能在傳送精子、受精卵著床及維持妊娠中起著重要作用。一些不孕癥中可見到肌層雜亂收縮及反向收縮［19］。

基于此，本研究選擇上述監(jiān)測指標，自制子宮內膜容受性評分標準，并通過超聲參數積分，對AIH的261例婦女的子宮內膜的容受性進行全面評估。結果顯示，彩色多普勒超聲監(jiān)測參數積分10～12分與≤9分者臨床妊娠率有統(tǒng)計學差異。

總之，彩色多普勒超聲參數積分，量化了子宮內膜容受性，可以用于輔助生殖中子宮內膜容受性的評估。且當彩色多普勒超聲監(jiān)測參數積分較高時，表明子宮內膜容受性較好，獲得臨床妊娠的幾率也較大。由于本文例數有限，結果有待進一步研究驗證。

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