麥愛歡 江麗嫚 鄺炎輝 李慧敏

(深圳市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 深圳 518020)

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·護理·

品管圈活動對降低永久性心臟起搏器植入術(shù)后電極脫位的影響

麥愛歡 江麗嫚 鄺炎輝 李慧敏

(深圳市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 深圳 518020)

目的:觀察品管圈活動是否能降低植入永久性心臟起搏器術(shù)后電極脫位的發(fā)生率。方法：對植入永久性心臟起搏器的65例患者進行質(zhì)量控制，通過建立品管圈活動小組，調(diào)查護理人員對植入永久起搏器術(shù)中、術(shù)后的護理知識掌握情況，針對導(dǎo)致電極脫位的可能性進行原因分析并采取對策，對護理人員進行培訓(xùn)，強化醫(yī)護患的溝通，對患者進行健康宣教等。統(tǒng)計品管圈活動活動前后的電極脫位的發(fā)生率、護理人員及患者的知識掌握率。結(jié)果：65例植入永久起搏器的患者中，2例出現(xiàn)電極脫位，發(fā)生率為3.1%，與品管圈活動前相比，發(fā)生率下降，目標達成率為95.7%，進步率為65.1%。采用品管圈活動后護理人員的知識掌握率由原來的32.5%增加至85.0%(P<0.05)；患者的知識掌握率由原來的10.8%增加至95.0%(P<0.05)。結(jié)論：對植入永久心臟起搏器患者運用質(zhì)量控制，可有效降低術(shù)后電極脫位的發(fā)生率，且能提升護理人員的?？谱o理知識和患者疾病知識的掌握程度。

質(zhì)量控制;心臟起搏器;電極脫位;護理

電極脫位是心臟起搏器植入術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.65%～29%[1-3]。電極脫位大多數(shù)發(fā)生在手術(shù)后1周之內(nèi)，其中發(fā)生于手術(shù)后1～2 d內(nèi)的約占90%。根據(jù)起搏器電極的脫離情況，可分為電極完全脫出心內(nèi)膜，游離至心腔和電極在心內(nèi)膜移位但未游離至心腔兩種情況。前者多出現(xiàn)術(shù)后1周內(nèi)，而后者多發(fā)生在術(shù)后1～6個月。導(dǎo)致電極脫位的原因主要包括：起搏器電極選擇不當(dāng)，患者心臟結(jié)構(gòu)變異，手術(shù)者的技術(shù)不夠熟練、操作技巧不佳，術(shù)后護理方法欠佳，患者術(shù)后體位變化、頻繁活動、活動幅度過大、劇烈惡心、嘔吐、咳嗽，手術(shù)局部組織長時間壓迫牽拉等。

有效預(yù)防永久性心臟起搏器植入后發(fā)生電極脫位是臨床護士的重要工作，可以減少患者的住院時間和住院費用，減輕患者的痛苦，改善醫(yī)療護理質(zhì)量，提高患者的滿意度。本科自2013年1月開始對植入永久性心臟起搏器的患者在介入前后進行品管圈活動，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月至2014年1月在本科植入永久起搏器患者65例，其中男28例，女37例；年齡24～89歲，平均年齡(65±3)歲。植入單腔起搏器24例、雙腔起搏器35例、ICD 6例。其中病態(tài)竇房結(jié)綜合征20例、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 27例、心房顫動伴有竇性停搏動8例、起搏器電池耗竭10例。住院時間5～17 d，平均(10±5) d。

1.2 方法

1.2.1 組建品管圈活動小組 在科室內(nèi)按照自愿的原則組建品管圈活動小組，按品管圈活動活動的程序及步驟明確人員的職責(zé)和分工、制定“進度計劃表”，按計劃實施并檢查實際進度、效果等。

1.2.2 選題理由 2010年1月至2012年12月，我科共植入永久性性心臟起搏器169例，其中15例患者在術(shù)后出現(xiàn)電極脫位，電極脫位的發(fā)生率平均8.88%。電極脫位的發(fā)生導(dǎo)致患者住院時間延長、住院費用增加，患者對護理滿意度低。同時，由于科室擴建增加了15名新護理人員，低年資護理人員的專科護理知識匱乏，客觀上導(dǎo)致發(fā)生電極脫位的風(fēng)險上升。本活動的目的是通過品管圈活動活動，減少電極脫位的發(fā)生，減輕患者的痛苦、減少住院費用，同時提升護理人員的知識和技能及患者的滿意度。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查 通過問卷調(diào)查的方式，對我科現(xiàn)有的40名護理人員進行了永久性心臟起搏器電極脫位知識掌握情況的調(diào)查，被調(diào)查護理人員包括主管護師5人(12.5%)、護師13人(32.5%)、護士22人(12.5%)。確定被調(diào)查人員的得分在60分以上為知識掌握，統(tǒng)計平均知識掌握率為32.5 %。通過自設(shè)問卷調(diào)查的方式，在患者植入起搏器前進行摸底調(diào)查患者的知識掌握率，得分在60分以上為知識掌握，統(tǒng)計平均知識掌握率為10.8 %。1.2.4 設(shè)定目標 全體圈員按公式：目標值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)制定出預(yù)防電極脫位的目標值為2.84% ；同時希望通知活動能大幅提升護理人員的專科護理知識掌握率、患者的知識掌握率。

1.2.5 原因分析 全體圈員運用 “5W1H"分析電極脫位的原因，從中確認主要原因。①統(tǒng)計我科2010年至2012年3年內(nèi)169例安裝永久性心臟起搏器術(shù)后發(fā)生電極脫位的15例患者中，夜間睡眠時不自主活動肢體4例，占26.7%； 忘記自我限制導(dǎo)致電極脫位4例，占26.7%；過床時牽拉、肢體活動致脫位3例，占20.0%；術(shù)后未及時給予肢體約束導(dǎo)致脫位的 2例，占13.3%； 咳嗽、嘔吐致脫位2例，占13.3%。②科內(nèi)未組織專門針對永久起搏器電極移位的培訓(xùn)。③未制定關(guān)于預(yù)防永久起搏器電極移位的專門指引。④對于術(shù)后患者是否進行約束及如何約束無統(tǒng)一的成文規(guī)定。⑤沒有統(tǒng)一規(guī)定術(shù)后臥床時間、體位要求，醫(yī)囑亦無明確指示。⑥護士自主學(xué)習(xí)主動性不高，對電極脫位的識別能力不足， 預(yù)防意識薄弱。⑦對安裝永久起搏器患者的健康教育存在不及時、不到位。⑧沒有善用針對患者及家屬的宣傳手冊。

1.2.6 對策與實施 對植入永久心臟起搏器患者，除進行常規(guī)的護理外，全科醫(yī)護人員針對電極脫位的原因，發(fā)揮“頭腦風(fēng)暴”效應(yīng)，查找在護理工作中潛在或存在的可預(yù)防及可改善問題，制定預(yù)防和干預(yù)措施，具體包括：①通過查找文獻并與醫(yī)生討論確定主要護理措施的落實：患者臥床休息24 h，期間可采取左側(cè)臥位及半坐臥位，嚴禁右側(cè)臥位，應(yīng)用平移法移動患者，同時嚴禁拉扯患者術(shù)肢，術(shù)肢約束法為期3 d，限制術(shù)肢外展幅度(不能>45°、不能上舉動作等)。②改善患者肢體的固定方法：目的是在患者忘記自我限制時重點起到提醒作用。具體方法是保護性約束術(shù)側(cè)上肢的上臂及肘部，固定于軀干綁結(jié)(圖1，2)。③加強各層級、各區(qū)域護士的培訓(xùn)，增強護士專業(yè)知識及溝通能力(包括起搏心電圖、協(xié)助患者過床及需掌握的技巧和注意事項、患者主訴的分析等)。④嚴密進行心電監(jiān)護，向患者及家屬進行疾病知識的健康宣教，如體位及肢體活動時間、活動幅度，發(fā)放心臟起搏器患者小冊子等預(yù)防電極脫位的護理指導(dǎo)，并檢查患者或家屬的理解及配合程度和依從性。⑤執(zhí)行嚴格的交接班制度。每班班護士在交接班及巡視時除評估心律、心率、血壓、起搏功能、傷口、傷口周圍皮膚、術(shù)側(cè)肢體是否腫脹等情況外，需重點檢查患者的配合能力及保護性約束的效果。⑥加強觀察和巡視：了解和評估患者是否存在煩躁、躁動、約束失效等情況，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。⑦加強醫(yī)護溝通：安裝起搏器時核對電極序列號、確認醫(yī)生擰緊起搏器電極，安裝完畢在縫合后離開DSA前留取電極位置的影像圖。⑧回病房后24 h內(nèi)及出院前進行起搏器程控檢測。⑨對溝通無效、不配合保護性約束的患者，可反復(fù)告知家屬可能出現(xiàn)電極脫位的風(fēng)險、后果和經(jīng)濟負擔(dān)，通過患者家屬的勸說和安撫提高患者的依從性，使其配合保護性約束。對疑似電極脫位的患者，立即通知醫(yī)生處理，必要時送至心導(dǎo)管室調(diào)整起搏器電極位置。對確認脫位的患者需進行原因分析，找出主要及相關(guān)因素進行護理方法的改進，并進入PDCA循環(huán)，避免同類情況的再次出現(xiàn)。對護理人員，除進行培訓(xùn)后的護理措施落實與檢查外，再利用自設(shè)調(diào)查問卷表進行知識掌握率的統(tǒng)計，并做前后對比，了解活動效果。出院前做好患者的出院宣教及家居生活指導(dǎo)，通過前后的摸底調(diào)查進行患者知識掌握率的統(tǒng)計，并針對患者的存在問題，進行針對式的護理指導(dǎo)。

圖1 品管圈活動活動前

圖2 “品管圈活動”活動后-PDCA循環(huán)改進

2 結(jié) 果

2.1 電極脫位的發(fā)生率

65例患者中2例出現(xiàn)電極脫位，電極脫位發(fā)生率為3.1%，與進行品管圈活動前的電極脫位發(fā)生率[8.88%(15/169)]相比，電極脫位的發(fā)生率明顯下降(P<0.05)；效果確認按公式計算，目標達成率為95.7%，進步率為65.1%。

2.2 護理人員預(yù)防電極脫位的知識掌握率

品管圈活動前后分別發(fā)出40份調(diào)查問卷，回收40份，回收率均為100%。統(tǒng)計品管圈活動前后的護士知識掌握率(達60分為知識掌握)，品管圈活動前為32.5%(13/40)，品管圈活動后為85.0%(34/40)，護理人員預(yù)防電極脫位的知識掌握率顯著上升(P<0.05)。

2.3 植入永久起搏器患者的知識掌握率

品管圈活動前后分別發(fā)出65份調(diào)查問卷，回收65份，回收率均為100%。統(tǒng)計品管圈活動前后患者的知識掌握率(達60分為知識掌握)，品管圈活動前患者知識掌握率為10.8 %(7/65)，活動后掌握率為95.0%(62/65)，健康教育后患者的起搏器相關(guān)知識掌握程度明顯增加(P<0.05)。

3 討 論

電極脫位是永久性心臟起搏器植入術(shù)后的常見并發(fā)癥，不僅導(dǎo)致患者住院時間和住院費用增加，而且影響了預(yù)后，嚴重時可危及生命。本研究采用品管圈活動方法對起搏器植入術(shù)后電極脫位進行預(yù)防和控制。結(jié)果顯示，在采用品管圈活動的1年內(nèi)，65例植入永久性心臟起搏器的患者中僅有2例出現(xiàn)電極脫位，電極脫位的發(fā)生率為3.1%，與品管圈活動之前相比明顯下降(P<0.05)，目標達成率為95.7%，進步率為65.1%。本組出現(xiàn)2例患者發(fā)生電極脫位的原因為：1例患者高齡，突然煩躁掙斷了保護性約束，護理措施的改進是對高齡、意識不清、老年癡呆、腦灌注不足等高危及有煩躁傾向的患者或異常躁動患者，需特別加強防范，進行專人護理及有效的肢體約束，而非保護性約束，避免患者因突發(fā)煩躁時的活動力度和幅度過大，將保護性約束掙脫或掙斷而導(dǎo)致電極脫位。另1例患者因離開省內(nèi)居住，電極脫位原因未能及時跟進。

在品管圈活動中，我們總結(jié)分析了起搏器植入術(shù)后發(fā)生電極脫位的原因，加強了對護理人員尤其是年輕護士的相關(guān)知識的培訓(xùn)和指導(dǎo)，促使全科醫(yī)護人員達成共識，有效提高醫(yī)護人員對永久起博器置入術(shù)的認識及電極脫位的重視程度，增加護士培訓(xùn)資料及健康宣教手冊，強化醫(yī)護人員的有效合作，使護理預(yù)防和干預(yù)措施及時落實，通過細化護理常規(guī)，加強醫(yī)護患的溝通和健康宣教，使護理人員對電極脫位相關(guān)理論知識的掌握率由活動前的32.5%提高至活動后的85%，差異明顯，有效預(yù)防了電極脫位的發(fā)生。在活動過程中，我們發(fā)現(xiàn)低年資護理人員因知識及經(jīng)驗、能力的缺乏，工作中還依賴高年資護士的檢查及糾正指導(dǎo)，因此，有必要對低年資護理人員進行反復(fù)的培訓(xùn)和現(xiàn)場檢查與考核。

患者的配合是預(yù)防電極脫位的重要措施。在品管圈活動活動中，我們加強了對患者的健康宣教，普及起搏器的相關(guān)知識，發(fā)放健康教育小冊，提高了患者對起搏器電極脫位危害的認識，提高了患者主動預(yù)防電極脫位的意識和積極配合護士進行保護性約束(起提醒作用的約束法)的依從性。針對依從性差、經(jīng)過健康教育仍不配合的患者，我們加強了與患者家屬的溝通，通過家屬對患者的安撫和勸導(dǎo)，取得患者的理解和配合。通過加強醫(yī)患溝通，讓護士更好地將護理指導(dǎo)、護理措施落實到患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理中，提高患者的自我護理能力，積極地預(yù)防電極脫位的發(fā)生。此外，通過環(huán)環(huán)的健康教育和出院宣教，患者對起搏器相關(guān)知識的掌握率由宣教前的10.8 %上升到宣教后的95.0%，患者的知識掌握率有顯著提高(P<0.05)。我們發(fā)現(xiàn)，患者或家屬對出院后術(shù)肢勿提取重物、避免到高電壓、高磁場地方的遺忘較多，需依賴小冊子強化記憶，故出院時均提醒患者及家屬出院后仍需繼續(xù)熟悉小冊子的注意事項，防范起搏器并發(fā)癥的發(fā)生。

通過品管圈活動,我們不但有效減少了電極脫位的發(fā)生，同時在活動過程中，護理人員群策群力，發(fā)揮各自智慧，通過查找文獻、制定問卷調(diào)查表、制作幻燈片等提高了綜合能力，在植入術(shù)中，強化了醫(yī)護之間的溝通，避免了醫(yī)療差錯的發(fā)生。活動結(jié)束后，我們進行了電話隨訪了解患者的滿意度，成功隨訪了56例患者，均表示對此次住院滿意，滿意度達100%。因本次品管圈活動病例數(shù)有限，盡管無明顯的電極脫位發(fā)生，但我們的護理措施和方法與相關(guān)報道[4-8]不盡相同，患者出院后是否存在肩痛、肩關(guān)節(jié)活動障礙以及如何確定起搏器術(shù)后肢體制動時間和幅度的標準等方面仍有待進一步的觀察和探討。

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(本文編輯:張輝)

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.05.019

麥愛歡(1974-)，女，本科，主管護師。

R473.5

2095-9664(2015)05-0074-03

2015-01-10)

研究方向：心血管重癥護理及心臟介入護理。