李衛(wèi)麗 范育玲 蔡明雪

(1廣州市天河區(qū)冼村街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 ,廣東 廣州 510632;2暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科，廣東 廣州 510632 )

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·臨床研究·

高血壓心肌纖維化中S100A4的作用及天麻鉤藤飲的調(diào)控

李衛(wèi)麗1范育玲1蔡明雪2

(1廣州市天河區(qū)冼村街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 ,廣東 廣州 510632;2暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科，廣東 廣州 510632 )

目的:研究探討原發(fā)性高血壓心肌纖維化患者血清S100A4的意義，及天麻鉤藤飲的調(diào)控作用。方法：納入2013年8月至2015年2月本中心門診確診為原發(fā)性高血壓患者112例，按照左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index, LVMI)值將其分為非左室肥厚(non left ventricular hypertrophy, NLVH)組40例和左室肥厚(left ventricular hypeIrcrophy，LVH)組72例；將LVH組患者72例隨機分為開博通組35例，天麻鉤藤飲37例。均給藥4周，觀察治療前后各組患者血壓和LVMI變化，及各組患者外周血清S100A4蛋白、血清透明質(zhì)酸酶(HA)及和層粘連蛋白(LN)變化情況。結(jié)果：經(jīng)治療后3組患者收縮壓、舒張壓和LVMI較治療前明顯下降(P<0.01)。治療前LVH組患者血清S100A4、HA、LN表達(dá)水平較NLVH組顯著升高(P<0.05)。治療4周后，LVH組中兩組患者血清S100A4、HA、LN表達(dá)水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，與開博通組比較，天麻鉤藤飲組血清S100A4、HA、LN表達(dá)顯著降低(P<0.05)；且血清S100A4表達(dá)與血清中HA、LN表達(dá)呈顯著正相關(guān)。結(jié)論：S100A4可作為評估高血壓心肌纖維化的有效指標(biāo)，中藥方劑天麻鉤藤飲可通過降低S100A4水平進(jìn)而阻止高血壓心肌纖維化的發(fā)生發(fā)展。

高血壓心肌纖維化；S100A4；天麻鉤藤飲

隨著人們生活水平的提高及生活壓力的增大，原發(fā)性高血壓病的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增長的趨勢。據(jù)調(diào)查，目前我國高血壓患者人數(shù)約1億，并每年以350萬人的速度持續(xù)增長。心肌纖維化(myocardial fibrosis, MF)是高血壓病所致的主要心臟病理改變，其主要表現(xiàn)為心肌細(xì)胞外基質(zhì)中膠原纖維過量集聚、膠原含量顯著增加或膠原成分的改變。高血壓心肌纖維化可導(dǎo)致心肌肥厚、心室容量的增加和心室結(jié)構(gòu)的改變，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致心衰、猝死的發(fā)生，是遠(yuǎn)期發(fā)生心源性死亡的最重要的危險因素之一[1]。因此深入探索高血壓心肌纖維化的確切發(fā)病機制和有效藥物，無疑對防治遠(yuǎn)期心血管事件有重要的理論意義和實用價值。近年來研究報道S100A4蛋白參與了高血壓心肌纖維化的發(fā)生發(fā)展，在胞內(nèi)和胞外均能發(fā)揮其生物學(xué)作用[2]。血清透明質(zhì)酸酶(hyaluronic acid, HA)及和層粘連蛋白(Laminin, LN)可預(yù)測高血壓心肌纖維化，三者之間知否存在正相關(guān)性未見報道。本研究以臨床原發(fā)性高血壓病患者為研究對象，擬以S100A4蛋白、血清透明質(zhì)酸酶(HA)及和層粘連蛋白(LN)等血清水平變化作為生化指標(biāo)，探討天麻鉤藤飲抑制高血壓心肌纖維化作用機制。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2013年8月至2015年2月本中心門診確診為原發(fā)性高血壓并符合中醫(yī)陰虛陽亢證患者112例，其中男55例，女57例，年齡(58.3±9.1)歲。根據(jù)左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index, LVMI)值，參照Ganau方法，即正常值上限：LVMI男125 g/m2、女120 g/m2，將入選患者分為非左室肥厚(non left ventricular hypertrophy, NLVH)組40例和左室肥厚(left ventricular hypeIrcrophy，LVH)組72例。將LVH組患者72例隨機分為開博通組35例，天麻鉤藤飲37例。一般臨床資料具體見表1。

原發(fā)性高血壓診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2010年中國高血壓防治指南對高血壓的診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)。①診斷標(biāo)準(zhǔn)：非同日三次測量血壓收縮壓≥140 mm Hg，舒張壓≥90 mm Hg。②分級標(biāo)準(zhǔn)：1級(收縮壓140～159 mm Hg，舒張壓90～99 mm Hg)；2級(收縮壓160～179 mm Hg，舒張壓100～109 mm Hg)；3級(收縮壓≥180 mm Hg，舒張壓≥110 mm Hg)。

中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，參照衛(wèi)生部《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導(dǎo)原則》陰虛陽亢證：眩暈頭痛，腰膝酸軟，耳鳴健忘，五心煩熱，心悸失眠，舌質(zhì)紅，苔薄白或少苔，脈細(xì)或數(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不具有上述入選指征者。②對受試藥品中成分過敏。③近半個月有服用降脂類藥物。④繼發(fā)性高血壓。⑤心功能Ⅱ-Ⅳ及或左室射血分?jǐn)?shù)<56%及冠心病患者。⑥合并明顯肝腎功能不全、嚴(yán)重肺部感染或其他嚴(yán)重全身疾病如糖尿病、自身免疫性疾病慢性阻塞性肺疾病等患者。

1.2 方法

1.2.1 心臟彩超檢查及LVMI測量：采用PHLIP5500型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為2.5MHz，對患者心室室間隔舒張末期厚度(IVSTd)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVIDd)，左室后壁舒張末期厚度(LVPWTd)及LVEF。參考Devereux的Penn方程LVM=1.04[(IVSTd+LVIDd+LVPWTd)3-(LVIDd)3]-13.6；Stevenson式公式計算=BSA(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)-0.152 9，計算左心室指數(shù)LVMI=LVM/BSA。

1.2.2 給藥方法 ①基礎(chǔ)治療方案：小劑量噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪，每次12.5 mg,每日2次。②開搏通組：用開搏通每次25 mg，每日2次；并加用中藥安慰劑(谷芽30 g，麥芽30 g；煎煮取汁150 mL，日服一劑)。治療4周。③天麻鉤藤飲組：天麻鉤藤飲(天麻9 g，鉤藤12 g后下，石決明18 g先煎，山梔子9 g，黃芩9 g，川牛膝12 g，杜仲9 g，益母草9 g，桑寄生9 g，夜交藤9 g，茯苓9 g)，由本中心中藥房提供上述藥劑，天麻鉤藤飲組方藥物以清水沖洗，然后用清水浸泡40 min，常規(guī)煎煮2次，合并2次濾液約150 mL，日服一劑。治療4周。

1.2.3 觀察指標(biāo) 療效指標(biāo)：①治療前后血壓變化，常規(guī)測3次，取其平均值；②治療前后左心室質(zhì)量指數(shù)LVMI；③生化指標(biāo)：觀察各組治療前后外周血清S100A4蛋白、血清透明質(zhì)酸酶(HA)及和層粘連蛋白(LN)變化情況。安全性指標(biāo)：觀察治療前后①血常規(guī)、肝腎功能；②心電圖檢查；③不良反應(yīng)。

1.2.4 檢測方法 所有檢測標(biāo)本均于早晨空腹采血，肘靜脈無菌取血5 mL，注入專用抗凝管中，2 000轉(zhuǎn)/分，4 ℃離心10 min，小心吸取上層血清，分裝入EP管中，-80 ℃低溫保存?zhèn)溆?。ELISA法測定外周血S100A4、HA、LN水平，S100A4試劑盒購自日本MBL公司。

1.3 統(tǒng)計分析

The teacher gives the students different tasks according to their interests,levels,need and strategies.So the students can improve in the field they like.With the development of their language skills and competence,they can be encouraged to enlarge their interestsand need.

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料比較

三組患者的一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體見表1。

2.2 各組患者治療前后血壓變化

經(jīng)治療后三組患者收縮壓、舒張壓均控制至正常范圍內(nèi)，均較治療前明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；三組治療后血壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 一般臨床資料比較

表2 各組患者治療前后血壓變化

注：與同組治療前比較，*P<0.01

2.3 治療前后LVMI變化

如表3示，LVH組中開博通組和天麻鉤藤飲組比較，治療前兩組LVMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療4周后兩組LVMI均較治療前有顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組治療后比較LVMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但從數(shù)值上看，天麻鉤藤飲組較對照組數(shù)值上降低更明顯。

表3 治療前后LVMI變化

注：與同組治療前比較，*P<0.01

2.4 治療前后血清S100A4、HA、LN變化

如表4所示，治療前LVH組患者血清S100A4、HA、LN表達(dá)水平較NLVH組比較顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前LVH組中開博通組和天麻鉤藤飲組患者血清S100A4、HA、LN表達(dá)水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，治療4周后，LVH組中兩組患者血清S100A4、HA、LN表達(dá)水平均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且與開博通組比較，天麻鉤藤飲組血清S100A4、HA、LN表達(dá)顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 血清S100A4表達(dá)與HA、LN各參數(shù)之間的相關(guān)分析

血清S100A4表達(dá)與血清中HA、LN表達(dá)呈顯著正相關(guān)(r分別為0.473,0.428，P<0.01)。

2.6 安全性比較

兩組治療前后白細(xì)胞、肝腎功能均比較無顯著差異；治療前后心電圖檢查無明顯改變。研究期間所有受試對象均未發(fā)生過敏反應(yīng)或不良心血管時間。

表4 治療前后血清S100A4、HA、LN變化

注：與NLVH組比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05；與開博通組比較，△P<0.05

3 討 論

高血壓心肌纖維化是指心臟在受到長期高壓或超負(fù)荷狀態(tài)下，出現(xiàn)復(fù)雜的分子信號的改變和胚胎基因及蛋白的再表達(dá)，從而造成心肌細(xì)胞適應(yīng)不良性肥大、心肌細(xì)胞凋亡和心肌細(xì)胞外基質(zhì)膠原沉積，在臨床上表現(xiàn)為心室肌肥厚，心室容量的增加和心室結(jié)構(gòu)的改變。高血壓心肌纖維化進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致心衰、猝死，是遠(yuǎn)期發(fā)生心源性死亡的最重要的危險因素之一。近年來，隨著對高血壓心肌纖維化機制研究的不斷深入，人們對高血壓心肌纖維化的本質(zhì)和病理過程有了進(jìn)一步的認(rèn)識，即認(rèn)識到腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)的過度激活在啟動高血壓心肌纖維化，以及由心室肥厚發(fā)展到心衰的過程中起關(guān)鍵作用。針對這個系統(tǒng)開發(fā)的藥物如：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin Ⅱ receptor antagonist, ARB)等防治高血壓心肌纖維化的療效已被大量循證醫(yī)學(xué)研究證實，并寫入治療指南[3-5]。然而我們必須看到盡管使用了ACEI、ARB甚至多種藥物聯(lián)用，慢性心衰的住院率和死亡率仍持續(xù)走高，5年死亡率高達(dá)50%[6]，高血壓心肌纖維化仍沿著目前未知的機制發(fā)展至心衰。因此深入探索高血壓心肌纖維化的確切發(fā)病機制和有效藥物，無疑對防治高血壓所致的心血管不良事件的發(fā)生有重要的理論意義和實用價值。

S100A4屬于鈣結(jié)合蛋白S100家族，最先發(fā)現(xiàn)于小鼠腎上腺癌細(xì)胞中[7]。研究表明，S100A4可在多種的細(xì)胞類型中表達(dá)，在發(fā)揮細(xì)胞內(nèi)功能的同時，又可以共價結(jié)合二聚體的形式分泌到細(xì)胞外，發(fā)揮細(xì)胞外功能，在細(xì)胞結(jié)構(gòu)形成、生長、代謝及胞內(nèi)信號傳導(dǎo)方面發(fā)揮一定的作用[8-10]。研究報道在大鼠心肌肥大模型中，S100A4 mRNA的表達(dá)升高，免疫組化分析顯示在成人肥大的心肌中S100A4蛋白的表達(dá)升高[11]。且S100A4被證實在異丙腎上腺素誘導(dǎo)的損傷的心肌中表達(dá)升高[12]。MMPs是參與心血管疾病尤其是高血壓心肌纖維化的重要物質(zhì)，其可導(dǎo)致正常心肌膠原蛋白過度降解，被連接結(jié)構(gòu)的纖維取代，導(dǎo)致心肌纖維化。既往有研究報道，S100A4刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP13)，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的重塑。這提示S100A4有可能參與高血壓心肌纖維化的發(fā)生發(fā)展[13]。

天麻鉤藤飲是中醫(yī)治療肝陽上亢型高血壓病的經(jīng)典方劑，由天麻、鉤藤、石決明等1l味中藥組成，具有平肝潛陽，補益肝腎和清熱活血的作用，在臨床原發(fā)性高血壓治療方面應(yīng)用廣泛，療效確切。已有研究發(fā)現(xiàn)天麻鉤藤飲可顯著降低原發(fā)性高血壓患者血清中Ⅲ型前膠原、層粘蛋白以及透明質(zhì)酸的表達(dá)[14]。在動物模型上，研究報道天麻鉤藤飲對高血壓心肌纖維化具有明顯的抑制作用，能夠降低其左室重量、左室重量指數(shù)和心肌組織膠原濃度的作用，其干預(yù)高血壓心肌纖維化的作用機制可能與天麻鉤藤飲降低血漿及心肌局部的血管緊張素Ⅱ水平有關(guān)。本研究以臨床原發(fā)性高血壓病患者為研究對象，擬以S100A4蛋白、血清透明質(zhì)酸酶(HA)及和層粘連蛋白(LN)等血清水平變化作為生化指標(biāo)，探討天麻鉤藤飲抑制高血壓心肌纖維化作用機制是否與S100A4蛋白有關(guān)。研究結(jié)果證實：從血壓變化及LVMI變化看，開博通和天麻鉤藤飲治療后均能顯著降低原發(fā)性高血壓患者血壓和LVMI，這提示天麻鉤藤飲治療高血壓療效確切，與既往研究報道一致。與NLVH組比較，LVH組患者血清S100A4、HA及LN表達(dá)均顯著升高，這提示同HA、LN兩指標(biāo)相類似，S100A4可作為高血壓心肌纖維化的臨床評估指標(biāo)。在LVH組中，本研究觀察到開博通和天麻鉤藤飲治療后兩組患者血清S100A4、HA及LN表達(dá)均較治療前顯著下降；但相比較而言，天麻鉤藤飲降低血清S100A4、HA及LN水平更顯著。這間接說明天麻鉤藤飲可通過降低體內(nèi)S100A4、HA及LN水平從而阻止高血壓心肌纖維化的發(fā)生發(fā)展。且相關(guān)分析結(jié)果表明不管是開博通組還是天麻鉤藤飲組，S100A4的表達(dá)水平均與HA、LN的表達(dá)呈正相關(guān)，這進(jìn)一步提示：S100A4可作為評估高血壓心肌纖維胡的有效指標(biāo)，且中藥方劑天麻鉤藤飲可通過降低S100A4水平進(jìn)而阻止高血壓心肌纖維化的發(fā)生發(fā)展。本研究觀察時間較短，并未進(jìn)行長期隨訪，因此關(guān)于天麻鉤藤飲對高血壓心肌纖維化長期預(yù)后的影響尚需進(jìn)一步研究。

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(本文編輯:張輝)

The intervention of Tianma Gouteng Decoction to hypertension myocardial fibrosis and its effect on S100A4

LiWeili1,FanYuling1,CaiMingxue2

(1XiancunCommunityHealthCenterofTianheDistrict，Guangzhou510632；2DepartmentofAnesthesia，TheFirstHospitalAffiliatedtoJinanUniversity,Guangzhou510632,China)

Objective:To study the effect of Tianma Gouteng Decoction hypertension myocardial fibrosis and its effect on the expression of S100A4. Methods:112 patients with hypertension admitted between Aug 2013 and Feb 2015 were divided into the non left ventricular hypertrophy(NLVH) group (n=40) and the left ventricular hypertrophy(LVH) group (n=72) according the value of the left ventricular mass index( LVMI). And 72 patients in LVH group were randomly divided into captopril group (n=35) and Tianma Gouteng Decoction group (n=37). The markers of S100A4, hyaluronic acid(HA) and Laminin in serum were measured before and after treatment, the change of blood pressure and LVMI were observed before and after treatment. Results: The blood pressure was controlled into normal level compared with prior treatment(P<0.05)，but there was no distinct difference between captopril group and Tianma Gouteng Decoction group(P>0.05).Before the treatment, the expression of S100A4, hyaluronic acid(HA) and Laminin were in LVH group were higher than the NLVH group. And after treatment, serum S100A4, hyaluronic acid(HA) and laminin were significantly decreased in both captopril group and Tianma Gouteng Decoction group, but Tianma Gouteng Decoction group decreased more. Conclusion: The levels of S100A4 may be easy and valuable method in estimating essential hypertension myocardial fibrosis, and Tianma Gouteng Decoction can suppress the development of the hypertension myocardial fibrosis by down-regulating the level of S100A4 in serum.

hypertension myocardial fibrosis;S100A4; Tianma Gouteng Decoction

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.04.011

廣州市天河區(qū)科技計劃資助項目(No.201404KW038)

李衛(wèi)麗(1979-)，女， 碩士，主治醫(yī)生。

R544.1

2095-9664(2015)05-0045-05

2015-04-26)

研究方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床。