曾石巖，張馨丹，吳星燁，張宏宇

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科 400016）

肥胖是體內(nèi)脂肪，尤其是三酰甘油過(guò)度積聚而導(dǎo)致的一種營(yíng)養(yǎng)失衡性疾病，越來(lái)越嚴(yán)重的威脅到人類健康，尤其嚴(yán)重肥胖伴有心肺功能不全時(shí)明顯增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本文報(bào)道1例重度肥胖伴心力衰竭的結(jié)腸癌患者圍術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)，以期對(duì)重度肥胖伴心力衰竭的癌癥患者管理有所借鑒。

1 臨床資料

患者，男，64歲，因“胸悶、氣促3＋月，加重伴雙下肢水腫半月”于2014年1月13日入住本院心內(nèi)科。查體：體質(zhì)量100 kg，身高165cm，BMI 36.7kg／m2，雙肺底聞及濕羅音，腹部膨隆，雙下肢有凹陷性浮腫，見(jiàn)圖1。胸片示：心力衰竭伴肺淤血。心臟彩超：左室收縮功能減低，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）55%。大便隱血陽(yáng)性。入院診斷：心功能不全，心功能Ⅲ級(jí)；高血壓，3級(jí)，極高危；高血壓性心臟??？空腹血糖受損；血脂異常；中度貧血。予以抗感染、降壓、利尿、適當(dāng)強(qiáng)心、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療后患者一般情況好轉(zhuǎn)，但大便隱血仍持續(xù)陽(yáng)性，行纖維結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腺癌。

2014年2月10日入本院胃腸外科，因重度肥胖，心功能差，難以耐受全麻手術(shù)。作者采取如下4項(xiàng)干預(yù)措施來(lái)贏取手術(shù)機(jī)會(huì)。（1）健康教育：不喝甜飲料，盡量不吃零食和甜點(diǎn)，拒絕任何酒類，多吃蔬菜水果、五谷雜糧、魚(yú)蝦、瘦肉，拒絕油炸食品；每日比原來(lái)攝入的能量低300～500Kal；增加膳食纖維緩解饑餓；制定減肥目標(biāo)：每周減輕1kg。（2）有氧運(yùn)動(dòng)：每天至少進(jìn)行30min有氧運(yùn)動(dòng)，隨著運(yùn)動(dòng)量的增大，能量攝入可相應(yīng)的增加。（3）口服改善心力衰竭：呋塞米20mg qd，培哚普利2 mg qd，氯化鉀500mg bid，曲美他嗪20 mg tid，輔酶Q10 10 mg tid。（4）新輔助化療：奧沙利鉑150 mg＋卡培他濱（1 000 mg bid），口服2周，休息1周，減少腫瘤負(fù)荷，防止腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移。每周電話隨訪患者飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥情況，減輕體質(zhì)量目標(biāo)完成與否；對(duì)其完成較好項(xiàng)目予以鼓勵(lì)，完成欠佳項(xiàng)目予以敦促。每3周患者返院行化療，同時(shí)檢測(cè)血壓、血紅蛋白、血脂、血糖、BNP、BMI，將改善結(jié)果告知患者，堅(jiān)定其繼續(xù)控制體質(zhì)量的信心。

表1 生活方式干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)照

直至術(shù)前患者體質(zhì)量減輕18kg，干預(yù)前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)變化情況見(jiàn)表1。活動(dòng)耐量大大提高，6 min步行試驗(yàn)步行距離為381m，基本接近健康人。復(fù)查胸腹部增強(qiáng)CT 未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科會(huì)診討論予輸血、強(qiáng)心利尿、營(yíng)養(yǎng)心肌、低流量吸氧、霧化排痰等治療1周后行左半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后12d出院，見(jiàn)圖2。術(shù)后病理：結(jié)腸中分化腺癌，部分為黏液腺癌，侵及全層，遠(yuǎn)近切緣及網(wǎng)膜未見(jiàn)癌累及。腸周淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（0／14）。術(shù)后6個(gè)月行腹部CT 未見(jiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；腸鏡未見(jiàn)異常。目前患者仍無(wú)病生存。

圖1 術(shù)前5個(gè)月情況

圖2 術(shù)后12d情況

2 討 論

肥胖患者腹部手術(shù)后病死率是非肥胖患者的2.5倍。肥胖患者術(shù)前準(zhǔn)備主要為：控制體質(zhì)量、血糖、血壓、糾正代謝異常。其中控制體質(zhì)量是第一位的，此類患者哪怕輕度減肥就會(huì)大大改善其生理狀況，所以對(duì)于擇期手術(shù)的肥胖患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前減肥，以控制體質(zhì)量［1］。

王英麗等［2］研究不同干預(yù)方式對(duì)中老年肥胖體質(zhì)量控制效果的研究，發(fā)現(xiàn)健康教育是一種有效的干預(yù)方式，其近期效果比較明顯，而遠(yuǎn)期效果不理想。而健康教育＋有氧運(yùn)動(dòng)無(wú)論其近期還是遠(yuǎn)期效果都比較顯著。本例入院時(shí)BMI為36.7 kg／m2，非常肥胖且結(jié)腸癌為限期手術(shù)，所以控制體質(zhì)量的進(jìn)程較快。但是對(duì)于一般肥胖和超質(zhì)量患者，或者為擇期手術(shù)者，查閱文獻(xiàn)目前雖沒(méi)有可參考標(biāo)準(zhǔn)，但是建議控制體質(zhì)量目標(biāo)應(yīng)適度放緩，以免對(duì)患者身體產(chǎn)生不良影響。急性心力衰竭期采取利尿、強(qiáng)心、抗感染、降壓、擴(kuò)管、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療，慢性心力衰竭期主要防止心室重塑、營(yíng)養(yǎng)心肌、適當(dāng)利尿，符合當(dāng)前診治指南，治療效果好。

作者采用新輔助化療防止腫瘤轉(zhuǎn)移，為控制體質(zhì)量、改善心肺功能贏取時(shí)間。現(xiàn)階段聯(lián)合使用化療藥物的方案在臨床上使用較廣。一般都是基于5-Fu、奧沙利鉑或伊立替康［3］。Xu等［4］的一項(xiàng)RCT 研究中將212例患有Ⅱ期或Ⅲ期結(jié)腸癌患者隨機(jī)分成了兩組，分別接受術(shù)前5-Fu加奧沙利鉑的化療方案（新輔助化療組）及直接行根治性手術(shù)治療的方式（對(duì)照組），隨訪顯示，新輔助化療組患者3年內(nèi)無(wú)肝轉(zhuǎn)移率為85.5%，對(duì)照組僅為79.5%；新輔助化療組中的Ⅲ期結(jié)腸癌患者3年生存率和無(wú)病生存率分別為87.7%和74.6%，而對(duì)照組僅為75.7%和58.1%。奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱對(duì)心功能影響小，療效可靠，不良反應(yīng)少，老年患者耐受性好［5-6］。本例采用奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱，3周1療程化療符合現(xiàn)階段診療常規(guī)；同時(shí)，為減少化療對(duì)其心臟的毒副作用，保證患者在治療期間有良好的耐受和連續(xù)性，作者選擇了適當(dāng)?shù)膭┝?。最終歷時(shí)4個(gè)月患者體質(zhì)量減少18kg，活動(dòng)耐量明顯增加，6min步行試驗(yàn)381m，基本接近健康人，文獻(xiàn)報(bào)道此類患者近期心力衰竭的病死率只有4.19%。精心準(zhǔn)備后手術(shù)治療獲得成功，作者的經(jīng)驗(yàn)是：（1）對(duì)于肥胖的癌癥患者，可以選擇通過(guò)新輔助化療來(lái)控制體質(zhì)量、改善心肺功能贏取時(shí)間。（2）術(shù)前評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，不能僅僅依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，6 min步行試驗(yàn)這一類反映人體機(jī)能的綜合性測(cè)試方法，操作簡(jiǎn)單，評(píng)價(jià)病情變化敏感的指標(biāo)臨床上應(yīng)該重視。（3）腹腔鏡手術(shù)因?yàn)閯?chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到越來(lái)越多的應(yīng)用。但也應(yīng)認(rèn)識(shí)到它的適用范圍，對(duì)患者有選擇性的應(yīng)用。此患者重度混合性通氣功能障礙、心功能不全，慎重考慮之后行開(kāi)腹手術(shù)。既避免氣腹對(duì)患者心肺功能的不良影響，同時(shí)術(shù)野暴露充分，手術(shù)操作方便，手術(shù)時(shí)間短，減少了全身麻醉對(duì)心肺功能的不利影響。

［1］ 肖曉山，屠偉峰.過(guò)度肥胖病人的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2004，20（5）：477-479.

［2］ 王英麗.不同干預(yù)方式對(duì)北京市社區(qū)中老年超重／肥胖女性體重控制效果的研究［D］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，2008.

［3］ 楊曉東.基于循證醫(yī)學(xué)的結(jié)腸癌新輔助化療［J］.中華胃腸外科雜志，2014，17（11）：1151-1155.

［4］ Xu L，Zhong Y，Weixin N，et al.Preoperative hepatic and regiona arterial chemotherapy in the prevention of liver metastasis after colurectal cancer surgery［J］.Ann Surg，2007，245（7）：583-590.

［5］ 王嵐，孫艷，蔡立本.奧沙利鉑、卡培他濱聯(lián)合恩度治療老年晚期大腸癌近期療效研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（9）：783-785.

［6］ 劉倩雯，李海聰.卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑一線治療晚期結(jié)腸癌的療效觀察［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（1）：174-175.