黃海燕

（海南省人民醫(yī)院急診科，?？?70100）

心源性心臟驟停是循環(huán)突然完全停止的一種臨終前狀態(tài)，為心臟急癥中最嚴(yán)重的情況，是當(dāng)今對人類危害最大的疾病之一［1］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前急診復(fù)蘇技術(shù)得到了廣泛的進(jìn)步。目前多采用液體復(fù)蘇，但是需要大量的容量來維持，容易帶來器官循環(huán)灌注增加、凝血機(jī)制障礙等不良影響，近年來高滲鹽水在實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用中取得了滿意成績并展現(xiàn)了良好前景，而基于脈搏指示連續(xù)心排量測量技術(shù)（pulse indication continuous cardiac output，PiCCO）的無創(chuàng)心排量測定是新近發(fā)展的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)［2-4］。但是在復(fù)蘇效果上還有繼續(xù)提高的空間。六西格瑪管理是一種專注于過程的戰(zhàn)略和方法論，其通過采用量化的方法分析各種醫(yī)護(hù)流程中影響患者恢復(fù)的因素，找出最關(guān)鍵的因素加以改進(jìn)，從而達(dá)到更高的患者滿意度，有效改善預(yù)后［4-5］。六西格瑪管理在急診醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用可打破了傳統(tǒng)工作習(xí)慣，創(chuàng)新工作方法和思維方式，為提高急診服務(wù)水平和規(guī)范臨床急診流程打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)［6-7］。本文為此以心源性心臟驟?；颊甙踩珵橹行模岣哚t(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，通過六西格瑪管理模式的應(yīng)用，探討六西格瑪管理法在提高心源性心臟驟停心肺復(fù)蘇效率中的應(yīng)用效果，并且找出最關(guān)鍵的因素并加以改進(jìn)、控制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的流程標(biāo)準(zhǔn)化，提高患者滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月至2013年11月選擇在本院ICU急診治療的90例心源性心臟驟停患者，其中2011年2月至2012年6月選擇的45 例患者作為對照組，而2012年7月至2013年11月選擇的45例患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2005年國際心源性心臟驟停診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者或者監(jiān)護(hù)人知情同意。心源性心臟驟停診斷標(biāo)準(zhǔn)：心臟射血功能的突然終止，神志喪失，頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失，瞳孔散大，對光反射減弱。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)未滿18周歲；早期家屬放棄搶救及處于疾病終末期引起的腦疝形成、惡性腫瘤等病例。對照組：男25例，女20例；年齡27～69歲，平均（45.34±2.19）歲。觀察組：男24例，女21例；年齡27～70歲，平均（45.45±2.33）歲。兩組的基礎(chǔ)資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 復(fù)蘇方法 所有患者都給予急診心肺復(fù)蘇，強(qiáng)調(diào)胸外按壓-氣道-呼吸的流程。在復(fù)蘇中德國Pulsion公司PiCCO plus循環(huán)監(jiān)測儀進(jìn)行劑量與速度的調(diào)整，當(dāng)血管外肺水指數(shù)（EVLWI）＜14mL／kg和胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITVBI）＜1 000 mL／m2時(shí)，應(yīng)積極補(bǔ)液治療；當(dāng)PiCCO 檢測顯示EVLWI小于生理指標(biāo)，而ITVBI超過生理指標(biāo)時(shí)，將采取限制補(bǔ)液量，當(dāng)收縮壓小于80mm Hg可加用血管活性藥物；當(dāng)EVLWI大于生理指標(biāo)時(shí)，則在控制補(bǔ)液量同時(shí)利尿治療。

對照組在復(fù)蘇期間與復(fù)蘇后給予常規(guī)ICU 急診護(hù)理與管理。觀察組在復(fù)蘇期間與復(fù)蘇后給予基于六西格瑪管理法的護(hù)理管理，本院從2012年7月成立了一個(gè)六西格瑪管理法的基于跨部門的急診復(fù)蘇管理項(xiàng)目小組，項(xiàng)目小組的成員分別來自醫(yī)療質(zhì)量管理部門、臨床科室、網(wǎng)絡(luò)信息部門。在項(xiàng)目流程圖的基礎(chǔ)上，運(yùn)用群策群力分析、頭腦風(fēng)暴法，將心源性心臟驟停復(fù)蘇患者的預(yù)后恢復(fù)確定為關(guān)鍵質(zhì)量特性。同時(shí)制定了護(hù)理質(zhì)量管理計(jì)劃工作表，確定護(hù)理質(zhì)量管理進(jìn)度和完成時(shí)間。在護(hù)理管理中，選擇《心源性心臟驟停心肺復(fù)蘇診療信息采集表》，該采集表依據(jù)《單病種質(zhì)量管理手冊》中的心源性心臟驟停心肺復(fù)蘇質(zhì)量管理指標(biāo)及《臨床路徑管理匯編》中的臨床診療規(guī)范，包括圍復(fù)蘇期相關(guān)的關(guān)鍵診療措施。同時(shí)建立了質(zhì)控系統(tǒng)，質(zhì)控員通過閱讀法檢查病例，判斷并記錄每份病例的診療缺陷及預(yù)后情況，分別由3個(gè)質(zhì)控員進(jìn)行檢查，每個(gè)質(zhì)控員對每個(gè)病例檢查2次，每次檢查獨(dú)立進(jìn)行且病例順序不固定。其中復(fù)蘇效率相關(guān)護(hù)理質(zhì)量控制的判斷見表1。

表1 復(fù)蘇效率相關(guān)診療的護(hù)理質(zhì)量控制

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者復(fù)蘇前和復(fù)蘇后30min及24h的ITVBI、外周血管阻力指數(shù)（Peripheral vascular resistance index，SVRI）、EVLWI值。記錄兩組患者復(fù)蘇前和復(fù)蘇后24h乳酸水平、中心靜脈血氧飽和度、排尿量及兩組的病死率。復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)：供氧指數(shù)大于600 mL·min-1·（m2）-1，氧消耗指數(shù)大于170mL·min-1·（m2）-1時(shí)［7］。所有生存患者在出院后進(jìn)行滿意度的調(diào)查，采用本院的自擬量表進(jìn)行0～10分的評價(jià)，包括護(hù)理操作、診療過程、服務(wù)環(huán)境、衛(wèi)生收費(fèi)等方面，分?jǐn)?shù)越高，滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果中的計(jì)量資料均數(shù)之間對比采用t檢驗(yàn)與方差分析，結(jié)果中的計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比表示，對比采用卡方χ2分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較 經(jīng)過觀察，兩組在復(fù)蘇30 min后即出現(xiàn)ITVBI、SVRI和EVLWI改善，組內(nèi)對比差異明顯（P＜0.05），不同時(shí)間內(nèi)上述指標(biāo)的組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組復(fù)蘇前后ITVBI、SVRI、EVLWI比較（±s）

表2 兩組復(fù)蘇前后ITVBI、SVRI、EVLWI比較（±s）

組別 ITVBI（mL／m2）SVRI（dyn·s·cm-5 m2）EVLWI（mL／kg）觀察組 復(fù)蘇前 729.25±80.85 856.3±110.9 6.3±0.9 復(fù)蘇后30min 837.85±127.32 898.2±151.4 7.8±2.6 復(fù)蘇后24h 932.45±131.89 1 645.3±114.5 9.2±2.9對照組 復(fù)蘇前 729.65±78.13 864.1±172.1 6.3±1.0 復(fù)蘇后30min 838.54±130.44 893.3±132.5 7.7±2.5 復(fù)蘇后24h 934.95±116.91 1 634.4±98.34 9.3±3.1

2.2 中心靜脈血氧飽和度、乳酸水平和排尿量對比 復(fù)蘇24 h后兩組血乳酸水平、中心靜脈氧飽和度指數(shù)、排尿量較治療前均有改善（P＜0.05），組間比較也差異顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組復(fù)蘇前后中心靜脈血氧飽和度、乳酸 水平和排尿量比較（±s）

表3 兩組復(fù)蘇前后中心靜脈血氧飽和度、乳酸 水平和排尿量比較（±s）

組別 中心靜脈血氧飽和度（%）乳酸水平（mmol／L）排尿量（mL·kg-1·h-1）觀察組 復(fù)蘇前 45.7±2.3 7.4±2.8 0.27±0.06 復(fù)蘇后24h 70.3±3.4 3.1±1.6 0.51±0.10對照組 復(fù)蘇前 46.5±1.9 7.3±2.6 0.28±0.05 復(fù)蘇后24h 60.5±3.6 4.1±1.2 0.37±0.13

2.3 復(fù)蘇效果對比 復(fù)蘇后觀察組死亡1 例，病死率為2.2%；對照組死亡6例，病死率為13.3%，觀察組的病死率明顯低于對照組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.298，P＜0.05）。

2.4 滿意度調(diào)查對比 所有生存患者出院時(shí)進(jìn)行調(diào)查，觀察組對于護(hù)理操作、診療過程的滿意度評分都明顯高于對照組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組出院時(shí)的滿意度對比（分，±s）

表4 兩組出院時(shí)的滿意度對比（分，±s）

組別 n 護(hù)理操作 診療過程 服務(wù)環(huán)境 衛(wèi)生收費(fèi)觀察組44 9.78±0.67 9.45±0.78 9.67±0.67 8.93±0.87對照組 38 8.42±0.78 8.35±1.11 9.64±0.76 9.11±1.08 t 8.398 7.387 0.078 1.089 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討 論

心源性心臟驟停是心臟疾病常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，不進(jìn)行急診治療與復(fù)蘇，可導(dǎo)致死亡［8］。從病理上分析，心源性心臟驟停是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程，共同的表現(xiàn)是心力衰竭，導(dǎo)致各臟器組織細(xì)胞氧供與血供不足及能量代謝障礙，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的預(yù)后［9］。

在心源性心臟驟停的急診干預(yù)治療中，需要積極進(jìn)行復(fù)蘇，傳統(tǒng)的復(fù)蘇方式主張即刻快速大量輸注液體，但是臨床應(yīng)用不合理的液體復(fù)蘇方法足可影響到后續(xù)救治的效果［10］。在復(fù)蘇過程中，PiCCO 不僅可以連續(xù)監(jiān)測心排血量，還能顯示相關(guān)特異性參數(shù)，對于危重患者出現(xiàn)急性心功能不全時(shí)給予更好的診斷及提供治療的依據(jù)［11］。同時(shí)在測定指標(biāo)中，除去能監(jiān)測心排出量等常規(guī)指標(biāo)外，PiCCO 監(jiān)測的全心射血分?jǐn)?shù)能很好的反映受試者的心功能情況，能夠給予受試者實(shí)時(shí)的心功能監(jiān)測，指導(dǎo)治療［12］。本文兩組在復(fù)蘇30min后即出現(xiàn)ITVBI、SVRI和EVLWI改善，組內(nèi)對比差異明顯（P＜0.05），不同時(shí)間內(nèi)上述指標(biāo)的組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而血乳酸、中心靜脈氧飽和度指數(shù)、排尿量可以反映組織氧供需平衡，對判斷病情嚴(yán)重程度、病情的發(fā)展及預(yù)后有重要臨床意義［13］。本文復(fù)蘇治療24h后兩組血乳酸水平、中心靜脈氧飽和度指數(shù)、排尿量較治療前均存在明顯改善。

眾所周知，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展到今天，越來越多的人更關(guān)注醫(yī)院服務(wù)的效率與效果，為此要求醫(yī)院不但要向社會(huì)和患者提供安全及時(shí)的服務(wù)，而且更要證明所提供的服務(wù)是優(yōu)質(zhì)的護(hù)理管理服務(wù)［14］。在六西格瑪管理法應(yīng)用中，其強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)整體的觀點(diǎn)，關(guān)注“過程管理”［15］。對現(xiàn)行流程進(jìn)行了系統(tǒng)全面的分析，用現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù)作為決策的出發(fā)點(diǎn)，對流程的過程加強(qiáng)管理，從而保障了六西格瑪管理法應(yīng)用的穩(wěn)定性、延續(xù)性、推廣性［16］。在具體應(yīng)用中，針對分析階段找出的影響心源性心臟驟停心肺復(fù)蘇效率的關(guān)鍵因子，制定并實(shí)施復(fù)蘇前重要臟器功能評估、建立心源性心臟驟停心肺復(fù)蘇的預(yù)警機(jī)制、完善藥物預(yù)防、機(jī)械預(yù)防等改進(jìn)措施［17］。本文復(fù)蘇后觀察組的血乳酸水平、中心靜脈氧飽和度指數(shù)、排尿量都明顯好于對照組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)嚴(yán)格落實(shí)了復(fù)蘇前討論制度，規(guī)范復(fù)蘇前討論及復(fù)蘇前小結(jié)書寫，內(nèi)容包括診斷依據(jù)、復(fù)蘇適應(yīng)證、復(fù)蘇指征、復(fù)蘇方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、復(fù)蘇方法與步驟及注意事項(xiàng)、復(fù)蘇后注意事項(xiàng)、人員安排與分工等，同時(shí)也充分掌握了熟悉患者的相關(guān)情況，從而有利于改善患者的預(yù)后。本文復(fù)蘇24h后觀察組死亡1例，病死率為2.2%；對照組死亡6例，病死率為13.3%，觀察組的病死率明顯低于對照組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在六西格瑪管理法應(yīng)用中，將復(fù)蘇流程關(guān)鍵因素設(shè)置質(zhì)控點(diǎn)，通過病歷系統(tǒng)對每例病例進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，檢查病例醫(yī)囑情況及病程記錄［18］。制定《心肺復(fù)蘇健康教育表》、《心源性心臟驟停心肺復(fù)蘇患者出院健康教育單》、《心肺復(fù)蘇健康教育小冊》，健康教育表和健康教育單伴病例存檔。同時(shí)加強(qiáng)了業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識，提高他們對心肺復(fù)蘇工作的重視程度，推動(dòng)心肺復(fù)蘇工作科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、規(guī)范化［19］。從而樹立了醫(yī)院良好的形象，提高醫(yī)院的社會(huì)效益。本文對所有生存患者出院時(shí)進(jìn)行調(diào)查，觀察組對于護(hù)理操作、診療過程的滿意度評分都明顯高于對照組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

總之，PiCCO 監(jiān)測在心源性心臟驟停心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用能有效改善機(jī)體內(nèi)的血?dú)鉅顩r，而六西格瑪管理法的應(yīng)用更加有利于提高復(fù)蘇效果，降低病死率，提高患者的滿意度。

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