陳君然，劉加勝，羅 曉，張 艷，胡海波，羅 念

（1.重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部 408099；2.重慶市涪陵區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 408099；3.重慶市涪陵中心醫(yī)院護(hù)理部 408099）

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)涵、模式、管理體系等都發(fā)生了新的變化，如何真實(shí)、客觀、公正地反映醫(yī)療質(zhì)量的實(shí)際水平［1］，就有必要建立一套科學(xué)、實(shí)用、簡便易行的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)價(jià)體系，對(duì)于促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展及提高社會(huì)效益具有重要意義［2］。

2014年2月，涪陵區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委結(jié)合各個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，制定了醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量（包括醫(yī)院感染控制）、藥事管理3大方面的質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，于2014年6月開始采用該指標(biāo)體系對(duì)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取定期檢查和抽查相結(jié)合的方式進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的整體評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)體系研究小組于2013年3月成立，由16人組成，包括醫(yī)政管理、醫(yī)療管理、護(hù)理管理、醫(yī)院管理及藥事管理等。小組成員均具有中級(jí)或中級(jí)以上職稱且從事專業(yè)工作10年以上，并有相關(guān)領(lǐng)域研究經(jīng)驗(yàn)。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)體系指標(biāo)的建立 以前兩年年底質(zhì)量檢查數(shù)據(jù)作為研究基礎(chǔ)，大量調(diào)研基層醫(yī)院現(xiàn)狀。通過大量查閱國內(nèi)文獻(xiàn)，參考二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，結(jié)合重慶市公立醫(yī)院管理綜合評(píng)價(jià)體系及原有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，最終確立原始指標(biāo)庫。運(yùn)用專家咨詢法確定評(píng)價(jià)模型與篩選指標(biāo)［3］。征求專家和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見，對(duì)相關(guān)指標(biāo)體系進(jìn)行修改完善。組織人員對(duì)指標(biāo)體系試運(yùn)行并進(jìn)行初步評(píng)估。再次組織專家修訂完善相關(guān)指標(biāo)體系。

1.2.2 專家咨詢 所選取專家的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）大專以上學(xué)歷；（2）醫(yī)政管理、醫(yī)療管理、護(hù)理管理、醫(yī)院管理及藥事管理等專業(yè)領(lǐng)域10年以上工作經(jīng)驗(yàn)；（3）中級(jí)以上職稱；（4）具有一定積極性，愿意參與本研究。專家咨詢過程：用專家咨詢問卷進(jìn)行第一輪調(diào)查。問卷采用郵寄、E-mail、親自發(fā)放等方式發(fā)送和回收。由課題組對(duì)咨詢結(jié)果進(jìn)行匯總、分析，制成第二輪咨詢問卷發(fā)放給專家，綜合分析專家意見，以重要性賦值均數(shù)大于3.5，變異系數(shù)小于0.3為標(biāo)準(zhǔn)篩選指標(biāo)，意見基本趨于一致時(shí)調(diào)查結(jié)束。

1.2.3 醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)指標(biāo)體系在全區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用 建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理督導(dǎo)、培訓(xùn)、考核和校驗(yàn)的科學(xué)、合理機(jī)制。本區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委牽頭組織相關(guān)專業(yè)的專家開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人、職能科室負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量（醫(yī)院感染控制）、藥事管理標(biāo)準(zhǔn)解讀，熟悉標(biāo)準(zhǔn)、吃深吃透標(biāo)準(zhǔn)，且對(duì)任務(wù)逐條分解。在檢查過程中重點(diǎn)幫助各醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)工作流程，對(duì)存在問題首先分析是否在管理流程上存在缺陷，并從制度規(guī)章上約束。

1.2.3.1 建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制 區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委組織二級(jí)以上醫(yī)院專家對(duì)區(qū)內(nèi)27家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理每年至少開展2次督導(dǎo)，在督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題以書面的形式反饋當(dāng)事醫(yī)院，并要求當(dāng)事醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽字認(rèn)可，即采取“質(zhì)量問題反饋制”、“督導(dǎo)結(jié)果通報(bào)制”、和“重點(diǎn)問題督辦制”，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行全區(qū)通報(bào)。存在問題作為下次重點(diǎn)督查內(nèi)容。形成了“全員參與”與“全面質(zhì)量控制”并舉的良好局面［4］，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。

1.2.3.2 創(chuàng)新督導(dǎo)管理理念 區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委領(lǐng)導(dǎo)積極倡導(dǎo)專家督導(dǎo)組務(wù)實(shí)理念，實(shí)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度。在檢查督導(dǎo)中，提倡詢問式、溝通式、激勵(lì)式方法［5］，讓被檢查的醫(yī)護(hù)人員說出問題和希望解決的方法，從而由被動(dòng)接受到主動(dòng)參與管理。

1.2.3.3 建立長效的專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)機(jī)制 成立區(qū)（縣）級(jí)各個(gè)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心26個(gè)，開展各專業(yè)層面的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)指導(dǎo)。根據(jù)半年督查結(jié)果發(fā)現(xiàn)的普遍性問題，充分利用專業(yè)質(zhì)量控制中心的專業(yè)特點(diǎn)和資源優(yōu)勢，開展針對(duì)性的義務(wù)專項(xiàng)培訓(xùn)。

1.2.3.4 深入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展幫扶活動(dòng) 成立了由二級(jí)以上醫(yī)院專家組成的3個(gè)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理指導(dǎo)專家團(tuán)隊(duì)，以各自醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求與劃片相結(jié)合為原則，深入基層與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員零距離、面對(duì)面，圍繞基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體問題或疑惑有針對(duì)性地開展幫扶，有書面的幫扶計(jì)劃，并簽訂幫扶協(xié)議。對(duì)少數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)，落實(shí)評(píng)價(jià)體系內(nèi)容。

1.2.4 評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用 同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間評(píng)價(jià)結(jié)果比較，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間。實(shí)行總體得分排名和分項(xiàng)得分排名，區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委將對(duì)各項(xiàng)工作督查結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)內(nèi)排名通報(bào)。評(píng)價(jià)結(jié)果納入各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度績效考核，用經(jīng)濟(jì)杠桿來調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行［6］。并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、診療科目設(shè)置等結(jié)合，同時(shí)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將各項(xiàng)督查結(jié)果與分管領(lǐng)導(dǎo)、職能科室負(fù)責(zé)人績效考核掛鉤。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0 進(jìn)行錄入、整理和分析。運(yùn)用專家意見的協(xié)調(diào)程度及專家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)等指標(biāo)，對(duì)專家咨詢的可靠性和代表性進(jìn)行檢驗(yàn)。對(duì)2013～2015年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心質(zhì)量得分采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 選擇從事醫(yī)院管理、藥事管理、院感管理及護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)豐富的25 名專家，25 名專家來自重慶市各區(qū)（縣），均具備高級(jí)以上職稱，工作年限15年以上且長期從事基層醫(yī)院管理，對(duì)基層醫(yī)療工作了解。本研究兩輪調(diào)查分別發(fā)出問卷25 份，回收有效調(diào)查問卷數(shù)25 份，問卷有效回收率100%，有14名（56%）專家提出了建設(shè)性意見。專家的權(quán)威程度（Cr）由專家對(duì)問題的判斷系數(shù)（Ca）及專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度系數(shù)（Cs）的算術(shù)均值來表示，即Cr＝（Ca＋Cs）／2。本研究中專家平均權(quán)威系數(shù)為0.891。專家意見集中程度用重要性賦值均數(shù)來表示。兩輪調(diào)查各級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為：第一輪調(diào)查重要性賦值均數(shù)最小值2.56，最大值4.92，平均3.56；第二輪調(diào)查重要性賦值均數(shù)最小值3.25，最大值4.98，平均4.32。對(duì)專家評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性檢驗(yàn)在研究中，要了解全部專家對(duì)所有指標(biāo)的意見協(xié)調(diào)程度就要計(jì)算協(xié)調(diào)系數(shù)（w），其值介于0～1之間，越接近1表明專家對(duì)指標(biāo)的認(rèn)同程度越高，指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度越好，結(jié)果越可靠。兩輪專家咨詢后專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)，見表1。

2.2 醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)體系的建立 見表2～4。

2.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心質(zhì)量得分分析 單因素重復(fù)設(shè)計(jì)方差分析表明，2013～2015年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量和藥事管理3 項(xiàng)得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)Bonferroni兩兩比較分析，認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2015、2014年醫(yī)療質(zhì)量得分、護(hù)理質(zhì)量得分、藥事管理得分均高于2013年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

單因素重復(fù)設(shè)計(jì)方差分析表明，2013～2015年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量和藥事管理3項(xiàng)得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)Bonferroni兩兩比較分析，認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2015、2014年醫(yī)療質(zhì)量得分、護(hù)理質(zhì)量得分、藥事管理得分均高于2013年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表1 專家意見的協(xié)調(diào)程度

表2 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)體系

續(xù)表2 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)體系

表3 護(hù)理、院感質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

續(xù)表3 護(hù)理、院感質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

表4 藥事管理質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

表5 2013～2015年18家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院質(zhì)量得分分析（±s）

表5 2013～2015年18家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院質(zhì)量得分分析（±s）

項(xiàng)目 2013年 2014上半年 2014下半年 2015上半年F P醫(yī)療質(zhì)量 89.40±5.37 89.97±5.67 91.68±5.42 92.14±5.1 0 3.407 0.035護(hù)理質(zhì)量 90.03±4.84 90.70±3.79 92.66±3.45 93.72±2.87 9.529 0.000藥事管理 88.23±5.49 89.58±5.28 90.48±4.78 91.64±4.2 4 5.137 0.011

表6 2013～2015年9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心質(zhì)量得分分析（±s）

表6 2013～2015年9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心質(zhì)量得分分析（±s）

項(xiàng)目 2013年 2014上半年 2014下半年 2015上半年F P醫(yī)療質(zhì)量 91.55±4.74 91.88±3.25 96.22±3.45 96.33±3.1 8 10.906 0.000護(hù)理質(zhì)量 90.27±3.05 90.77±5.63 95.50±2.34 95.83±2.79 19.262 0.000藥事管理 90.00±2.12 92.94±3.19 93.55±2.69 94.38±1.7 6 12.301 0.003

表7 9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)用評(píng)價(jià)體系前后 患者滿意度比較

2.4 應(yīng)用評(píng)價(jià)體系效果 醫(yī)院組織管理體系基本完善，核心制度建立健全并得到了逐步落實(shí)。管理能力和服務(wù)能力也有了較大的提升?；颊邼M意度逐年提高，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由88.4%上升到94.28%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由91.75上升到95.69%，見表7～8。藥事管理得到了有效規(guī)范，處方點(diǎn)評(píng)及抗菌藥物的合理使用得到了較大的提高。9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展較為均衡，醫(yī)療質(zhì)量及安全管理工作差距逐漸縮小，18家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)能力較社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心薄弱。

表8 18家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)用評(píng)價(jià)體系前后患者滿意度比較

3 討 論

指標(biāo)體系應(yīng)增強(qiáng)對(duì)不同地區(qū)、不同級(jí)別、不同規(guī)模機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)的可比性［7］。縱觀國內(nèi)外現(xiàn)有的關(guān)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究，主要是立足于二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)。本指標(biāo)體系科學(xué)、實(shí)用、簡便易行，對(duì)于促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展及提高社會(huì)效益具有重要意義。

本研究在篩選指標(biāo)過程中，首先是要以患者為中心和注重醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果［8］。其次是堅(jiān)持了科學(xué)性、合理性、實(shí)用性、可操作性4個(gè)原則。科學(xué)性要求每一項(xiàng)指標(biāo)的設(shè)立都應(yīng)建立在充分論證和調(diào)研的基礎(chǔ)上，并對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行周密、細(xì)致統(tǒng)計(jì)分析［9］。合理性要求指標(biāo)能真實(shí)地反映評(píng)價(jià)質(zhì)量。實(shí)用性要求指標(biāo)值易于獲取，力求簡明，可操作性強(qiáng)。該套完整的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系包括了對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的全程評(píng)價(jià)。對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作質(zhì)量的評(píng)估是醫(yī)療質(zhì)量整體評(píng)估的核心；醫(yī)院感染控制流程質(zhì)量重點(diǎn)評(píng)估醫(yī)院感染控制過程中的消毒質(zhì)量管理、各類監(jiān)測質(zhì)量管理和醫(yī)療廢物管理；在評(píng)估藥事工作質(zhì)量時(shí)，主要是評(píng)估抗菌藥物的合理使用及處方點(diǎn)評(píng)。 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建和應(yīng)用在很大程度上改變了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重經(jīng)濟(jì)效益輕醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)的觀念。如檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)只重視硬件的建設(shè)和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的增長，而忽視了醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵的提高。

客觀、公正地對(duì)待考評(píng)結(jié)果是做好醫(yī)療質(zhì)量管理工作的基礎(chǔ)，正確利用考評(píng)結(jié)果是提高醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵［10-11］。區(qū)衛(wèi)生與計(jì)生委要求專家督導(dǎo)將檢查發(fā)現(xiàn)的問題以當(dāng)場指導(dǎo)、提高為導(dǎo)向，通過多種方式將每次督導(dǎo)檢查的結(jié)果進(jìn)行反饋。被督導(dǎo)醫(yī)院每次對(duì)督導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行調(diào)查分析，查找問題關(guān)鍵，并制定出可行的整改方案，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

本指標(biāo)體系內(nèi)容涉及醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事管理等多門學(xué)科，是全方位的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。在具體的執(zhí)行過程中也認(rèn)識(shí)到，醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建立還有一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過程，很多方面還要進(jìn)一步完善，特別是如何建立醫(yī)療質(zhì)量管理長效機(jī)制，在檢查監(jiān)督過程中，檢查人員如何把握標(biāo)準(zhǔn)，如何進(jìn)行指導(dǎo)還需進(jìn)一步探討［12］。

各個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況不同。此醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系通過在涪陵區(qū)應(yīng)用，具有一定合理性、實(shí)用性、指導(dǎo)性。對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)發(fā)揮了積極作用，進(jìn)一步提升管理水平和服務(wù)能力，目前得到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可，值得在中西部地區(qū)推廣應(yīng)用。

［1］ 辛有清，聶廣孟，潘習(xí)龍，等.我國綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中的弊端［J］.中國醫(yī)院管理，2011，10（10）：21-22.

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