謝 卡，王 濤

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院口腔科 402160；2.重慶醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院／口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 400015）

在口腔頜面部骨折中，下頜骨喙突骨折的發(fā)生率較低，在頜面部骨折中的所占比例僅為1%～2%［1］。而下頜骨喙突單獨(dú)發(fā)生骨折更是極為罕見，少有的文獻(xiàn)報(bào)道也多為個(gè)案［2-3］。大多數(shù)情況下，下頜骨喙突骨折都合并有面部其余部分的骨折。而在下頜骨喙突合并面部其余部分的骨折中，最為多發(fā)的是下頜骨喙突合并同側(cè)顴弓骨折［4］。本文收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院口腔科2009年3月至2014年3月收治的下頜骨喙突骨折合并顴弓骨折病例共5例，手術(shù)治療后取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 5例患者均為男性，年齡27～45歲，平均年齡35歲，其中4例為車禍中受傷，1例為工作中被重物擊中面部。5例患者中，3例患者為喙突伴同側(cè)顴弓、顴骨及眼眶壁骨折，2例患者還合并有同側(cè)下頜角處線性骨折。5例患者受傷后經(jīng)1周對癥，抗炎，消腫脹治療后，均出現(xiàn)不同程度患側(cè)顴部塌陷，面部畸形，同時(shí)伴張口受限，張口度為1.0～1.5cm。2例合并下頜角骨折患者還出現(xiàn)咬■紊亂，吞咽困難。典型病例術(shù)前CT 三維重建見圖1。

1.2 方法 麻醉方式選擇全身麻醉經(jīng)鼻插管，麻醉顯效后手術(shù)開始：（1）采用患側(cè)頭皮半冠狀切口［5］，切口自患側(cè)耳屏前的皺褶內(nèi)垂直向上，經(jīng)顳部至頭頂正中線處，切口位于發(fā)際內(nèi)側(cè)約4cm，切開頭皮前使用腎上腺素生理鹽水（1∶100 000）浸潤切口周圍。頭頂部可直接切透帽狀腱膜，沿帽狀腱膜深面向前下翻瓣，切開頭皮后用頭皮夾止血，最好不要在頭皮內(nèi)電凝止血，防止損傷毛囊。在耳顳部翻瓣時(shí)，要注意對面神經(jīng)顴支及顳支的保護(hù)?？稍陲E弓根上緣約1cm 處，于顴弓平面成45°角向前上切開顳筋膜淺層，向前上至眼眶外壁，在此層次的深面繼續(xù)向下翻瓣顯露顴弓。顳筋膜在顴弓上緣1.5～2.0cm 處分為深淺兩層并向下包繞顴弓，深淺兩層之間有一層脂肪組織，此脂肪組織可作為明顯的解剖標(biāo)志，將顳筋膜淺層及其淺面的面神經(jīng)顳支及顴支翻起，之后就可以顯露顴弓骨折區(qū)。（2）如圖2所示，充分顯露顴弓各骨折塊，將喙突淺面之顴弓骨折碎塊松解后向下翻開，此處切勿將顴弓骨折碎塊深面之骨膜完全離斷，保留部分血供利于術(shù)后骨創(chuàng)愈合。在顴弓深面可見向下走行的顳肌纖維，沿顳肌纖維向下分離，可找到折斷之喙突骨塊。將顳肌附著處分離即可取出喙突骨折碎塊，見圖3。（3）之后再將顴弓各骨折塊解剖復(fù)位，接骨板固定，如圖4。頭皮切口內(nèi)置負(fù)壓引流管，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

術(shù)后24h內(nèi)常規(guī)抗菌藥物預(yù)防感染，頭皮負(fù)壓引流管24 h引流量小于10mL時(shí)予以拆除，術(shù)后7d開始間斷拆除頭皮縫線，并開始行被動張口訓(xùn)練。

圖1 術(shù)前CT 三維重建

圖2 術(shù)中翻開顴弓骨折碎塊在其深面尋找喙突

圖3 取下喙突骨折碎塊

圖4 將顴弓復(fù)位堅(jiān)固內(nèi)固定

2 結(jié) 果

5例患者手術(shù)切口均一期愈合，術(shù)后經(jīng)3～24個(gè)月隨訪，開口度恢復(fù)至3.0～3.5cm，較術(shù)前有顯著改善，開口型正常，咬■關(guān)系正常，下頜骨運(yùn)動功能基本恢復(fù)正常，雙側(cè)面部外形基本對稱。典型病例術(shù)后張口度見圖5。

3 討 論

下頜骨喙突位于下頜升支末端，其外側(cè)有附著其上的顳肌以及顴弓的保護(hù)，因此由外力直接沖擊造成其骨折極為罕見［6］。傷員受傷時(shí)顴部受到的巨大外力沖擊導(dǎo)致顴弓骨折，骨塊向內(nèi)側(cè)塌陷進(jìn)一步?jīng)_擊喙突致其骨折，因此，最為常見的下頜骨喙突合并面部其余部分的骨折類型即為合并同側(cè)顴弓的骨折［4］。該類骨折典型的臨床表現(xiàn)為顴部腫脹，面部畸形，張口受限，下頜運(yùn)動障礙等，與單純顴弓骨折的臨床表現(xiàn)類同，因此下頜骨喙突骨折的診斷較易被忽略，需要通過曲面斷層掃描及三維CT 掃描輔助 診斷［7］。

在經(jīng)典的頜面部骨折分類中，此種類別的骨折并未被單獨(dú)列出，學(xué)者們在研究其治療方案時(shí)也大多將其作為喙突骨折和顴弓骨折分別進(jìn)行討論。

對于下頜骨喙突骨折的治療方案，目前國際上仍存在爭議。Boffano等［4］對于骨折的喙突碎塊不予特殊處理，通過術(shù)后被動張口訓(xùn)練等物理治療方式，使患者張口度及咬合功能得到恢復(fù)。也有學(xué)者采用手術(shù)的治療方案［8］，還有學(xué)者建議根據(jù)患者受傷的嚴(yán)重程度來制訂治療方案［9］。手術(shù)方式分為兩種：一種是將喙突碎塊復(fù)位后固定；另一種為直接摘除喙突碎塊。而手術(shù)的入路也分為兩種：口外頜后口入路［10］和口內(nèi)下頜升支外側(cè)前庭溝入路［8］。

對于移位較大的顴弓骨折的治療，近年來多采用半冠狀切口切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)，其切口較隱蔽、無面部疤痕，顯露充分，方便復(fù)位及內(nèi)固定物的植入［11］。

對于下頜骨喙突合并同側(cè)顴弓骨折的治療，學(xué)者們通常是采用將顴弓骨折部分采用切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)，而喙突骨折塊則予以保留，采用張口訓(xùn)練來恢復(fù)患者下頜骨的運(yùn)動功能［9］。

作者認(rèn)為，采用手術(shù)摘除喙突骨折碎塊的方法是相對安全有效的。骨折的喙突骨塊保留不予摘除，有發(fā)生關(guān)節(jié)絞索的風(fēng)險(xiǎn)，可能對患者的下頜運(yùn)動造成影響，特別是合并有同側(cè)顴弓骨折的情況下，向深面移位的顴弓骨折碎塊有可能與折斷的下頜骨喙突發(fā)生粘連，從而加大發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直的風(fēng)險(xiǎn)，雖然可以通過被動張口訓(xùn)練等物理治療的方法來減小風(fēng)險(xiǎn)，但并無法將此風(fēng)險(xiǎn)減為“零”；如果對喙突進(jìn)行切開復(fù)位堅(jiān)固內(nèi)固定，由于解剖因素，喙突淺面有面神經(jīng)頰支走行，內(nèi)側(cè)深面還有翼叢和頜內(nèi)動脈的分支，如果經(jīng)口內(nèi)下頜升支外側(cè)前庭溝入路，受術(shù)野限制，手術(shù)操作難度巨大，而經(jīng)口外下頜升支后緣切口入路，又存在創(chuàng)傷大，有術(shù)中出血及術(shù)后發(fā)生面神經(jīng)損傷并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，此外經(jīng)口外頜后入路穿過腮腺，還有術(shù)后發(fā)生涎瘺的風(fēng)險(xiǎn)。

本文對于下頜骨喙突合并同側(cè)顴弓骨折的患者，在使用半冠狀切口治療顴弓骨折的同時(shí)，對手術(shù)方式稍加改良，充分顯露顴弓骨折區(qū)域后，將顴弓骨折塊翻起，在其深面沿顳肌纖維走行方向向下繼續(xù)分離，能夠比較容易地找到下頜骨喙突骨折碎塊，因?yàn)轱D肌附著于喙突，喙突骨折后顳肌纖維的痙攣收縮，會將骨折塊向上牽拉，使其向上移位至顴弓深面。采用此種手術(shù)方式，只需一個(gè)手術(shù)切口就達(dá)到了治療兩處骨折的目的，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，也達(dá)到了恢復(fù)患者面部外形及下頜運(yùn)動功能的目的。

需要注意的是，在顴弓深面尋找喙突骨折碎塊時(shí)，切勿粗暴操作，此處有頜內(nèi)動脈分支走行，若損傷此血管將導(dǎo)致大量出血，止血困難。但此手術(shù)方式已將顴弓翻起，可以直視下向深面分離尋找，損傷此血管的概率較低。發(fā)現(xiàn)喙突骨塊后應(yīng)緊貼骨塊表面小心剝離，最終切斷顳肌附著而將骨塊取下。

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