張向敏，楊文彬，何菊鮮，韋國平，王成日，覃　鑫，劉意強

(來賓市人民醫(yī)院骨科，廣西 來賓 546100)

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臨床研究

經(jīng)皮后外側入路下腰椎椎間融合術的應用解剖學研究

張向敏，楊文彬※，何菊鮮，韋國平，王成日，覃鑫，劉意強

(來賓市人民醫(yī)院骨科，廣西 來賓 546100)

摘要：目的探討經(jīng)皮后外側入路下腰椎椎間融合術的解剖要點及手術方法。方法收集2011年1月至2013年7月來賓市人民醫(yī)院的40例正常成人腰椎磁共振成像(MRI)圖片(男女各20例)，并測定與經(jīng)皮后外側入路下腰椎椎間融合術相關的解剖學參數(shù)；結合所測得數(shù)據(jù)在經(jīng)甲醛浸泡的6具成人尸體上模擬經(jīng)皮后外側微創(chuàng)入路行椎間融合術(試驗組)，術后沿入路經(jīng)椎間隙進行橫斷面解剖，觀察入路的解剖毗鄰關系，測定椎間盤面積及所融合的面積，在另6具成人尸體上常規(guī)行后路椎間融合術(對照組)，同樣測定椎間盤面積及所融合的面積。結果①經(jīng)測定，男、女兩組L3~4、L4~5測得的各項數(shù)據(jù)之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；②試驗組經(jīng)皮后外側微創(chuàng)入路行椎間融合的面積與對照組行常規(guī)后路椎間融合術間融合的面積間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且融合面積均達30%以上；③沿克氏針模擬手術入路逐層解剖至腰大肌的過程中未見重要的血管、神經(jīng)等結構，在側方經(jīng)皮外側入路的手術操作區(qū)域，存在著一個由腰節(jié)段血管、腰神經(jīng)、交感干組成的大小約為29 mm×30 mm的相對無血管、神經(jīng)的區(qū)域，為側方經(jīng)皮外側入路手術操作的“安全范圍”。結論經(jīng)皮后外側入路行下腰椎椎間融合術是相對安全的，并椎間融合面積達到臨床要求。術前在MRI圖片上測定的個體化數(shù)據(jù)，對該術式有重要的指導意義。

關鍵詞：腰椎；椎間盤；尸體解剖；磁共振成像

腰椎椎間融合術是經(jīng)保守治療無效下腰痛的主要治療方法之一[1]，而腰椎椎間融合術的微創(chuàng)化是現(xiàn)代脊柱骨科的發(fā)展方向。近年來經(jīng)皮后外側通過通道行微創(chuàng)椎間融合術得到脊柱外科醫(yī)師的廣泛關注[2]，該術式相對傳統(tǒng)腰椎椎間融合術，不需要廣泛剝離及長時間牽拉肌肉，因而具有出血少、創(chuàng)傷小、術后相關并發(fā)癥少的優(yōu)點。但是由于該區(qū)域的解剖結構不規(guī)則加上臨床醫(yī)師對此區(qū)域局部解剖不熟悉，妨礙了該術式在臨床上的廣泛應用[3]。本研究從磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)影像學及應用解剖兩個方面對L3~4、L4~5后外側解剖結構進行了分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2011年1月至2013年7月來賓市人民醫(yī)院的40例正常成人的腰椎MRI片(行MRI檢查前均簽署了知情同意書)，其中男20例，年齡32～61歲，平均(49±5)歲，身高160～181 cm,平均(167±3) cm，體質量58～79 kg，平均(70±4) kg；女20例，年齡34～59歲，平均(47±5)歲，身高151～167 cm,平均(159±3) cm，體質量44～62 kg，平均(52±3) kg。保留皮膚的成人尸體脊柱標本12具(廣西醫(yī)科大學解剖教研室提供)，其中男8例、女4例，年齡56～73歲，平均(63±3)歲。

1.2方法

1.2.1正常成人腰椎MRI與經(jīng)皮后外側入路相關數(shù)據(jù)的收集、整理收集40例正常成人的腰椎MRI片，并相應記錄身高、體質量和L3~4、L4~5椎間隙后外側入路的橫斷位片上與經(jīng)皮后外側入路的相關參數(shù)，主要包括：通道的角度(α)、手術通道的長度(L)及通道入口距中線的距離(R)，并分析各參數(shù)與身高、體質量的相關性。

1.2.2手術方法取6具經(jīng)甲醛浸泡的成人尸體，使尸體呈俯臥位，正側位透視并用定位針沿通道插入，在L3~4、L4~5間隙定位；在定位針穿刺點處作長2.0～2.5 cm的橫切口，沿穿刺針初步分離至深筋膜，用特制加長擴張器逐級擴張通道至椎間隙后外側，沿通道放入工作通道；再次透視確定無誤后，用加長環(huán)鉆在纖維環(huán)上開口，用髓核鉗摘除髓核組織，再用加長椎間隙絞刀，刮除殘余髓核組織及部分終板；用異體骨加cage行椎間融合；用同樣的方法在同一尸體上在對側及其他椎間隙行椎間植骨融合術(試驗組)。取另外6具經(jīng)甲醛浸泡的成人尸體，行常規(guī)后路L3~4、L4~5間隙椎間融合術(對照組)；沿手術通道并經(jīng)椎間隙進行橫斷面尸體解剖，仔細觀察手術通道所毗鄰的組織結構，并測量治療組椎間盤面積及椎間融合部分的面積，同時測量對照組椎間盤面積及椎間融合部分的面積。

2結果

2.1手術入路相關的MRI測量結果L3~4、L4~5錐間隙后外側入路的橫斷位兩個平面上男性左右(t=0.819，P=0.25)和女性左右(t=0.762，P>0.05)兩側比較差異無統(tǒng)計學意義。男、女兩組L3~4、L4~5椎間隙后外側入路的橫斷位片上測定入路α與相應組別身高、體質量無相關性(P>0.05)；L與相應組別身高、體質量無相關性(P>0.05)及R與相應組別身高、體質量無相關性(P>0.05)。男性L3~4、L4~5椎間隙后外側入路的橫斷位片上測定入路α、L及R與女性的相比，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1　手術入路相關數(shù)據(jù)的MRI測量結果　(±s)

R：通道入口距中線的距離；L：手術通道的長度；α：入路通道的角度

2.2經(jīng)皮后外側入路的解剖學觀察結果尸體橫斷斷層解剖了解通道全長的相關毗鄰可見：①腰椎側方的主要解剖層次依次為皮膚皮下、淺表肌層(背闊肌、腹外斜肌等)、疏松結締組織層(脂肪等)、腰大肌、腰椎。解剖時可見后腹膜與腰大肌相鄰，中間有脂肪填塞，厚度視個體不同有所區(qū)別。在本實驗中，有2具尸體在克氏針超過50°穿刺時，克氏針直接穿過后腹膜，進入腹腔。②沿克氏針模擬手術入路逐層解剖至腰大肌的過程中未見重要的血管、神經(jīng)等結構，在鈍性分離側方腰大肌時未發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)等重要結構在腰大肌內穿行。在側方經(jīng)皮外側入路的手術操作區(qū)域存在著一個由腰節(jié)段血管、腰神經(jīng)、交感干組成的大小約為29 mm×30 mm 的相對無血管、神經(jīng)的區(qū)域，為側方經(jīng)皮外側入路手術操作的“安全范圍”。③側方經(jīng)皮外側入路的手術入路相對安全，入路周圍未見神經(jīng)、血管等重要結構。腰椎側方“安全范圍”較大，側方經(jīng)皮外側入路，手術操作在此范圍內進行有較大的安全性。④L3~4及L4~5左右兩側經(jīng)皮外側入路解剖可見，在沒有重要血管、神經(jīng)變異的情況下，入路毗鄰基本一致。

2.3試驗組和對照組椎間盤面積及椎間融合部分的面積經(jīng)測量，兩組經(jīng)皮后外側微創(chuàng)入路行椎間融合的面積與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且兩種方法椎間融合面積均達到整個椎間盤面積的30%以上，見表2。

表2　試驗組和對照組椎間盤面積及

試驗組：在對側及其他椎間隙行椎間植骨融合術；對照組：行常規(guī)腰3/4、腰4/5間隙椎間融合術

3討論

3.1經(jīng)皮后外側入路下腰椎椎間融合術在臨床中的應用經(jīng)皮后外側入路下腰椎椎間融合術是一種微創(chuàng)腰椎手術[4]，手術時先在對應病變椎間隙水平后外側切開約0.5 cm的小切口，經(jīng)切口向病變間隙插入導針，在透視下確定位置后，將皮膚切口擴大至2.0～2.5 cm，用手指沿探針行鈍性分離達椎體后外側，并排除導針進入腹腔的可能，然后逐級擴大通道，最后置入管狀手術操作通道，然后經(jīng)通道完成病變椎間隙的纖維環(huán)切開、髓核摘除、終板刮除、椎間隙撐開及椎間植骨或加cage融合等椎間融合術的步驟。該術式屬于微創(chuàng)腰椎手術，相對傳統(tǒng)腰椎椎間融合術而言，它無需廣泛剝離及長時間牽拉肌肉，對椎體周圍的軟組織損傷極小，不易出現(xiàn)術后腰部力量減弱及慢性腰痛等術后并發(fā)癥，并且手術不經(jīng)過椎管，不易損傷椎管內馬尾神經(jīng)及脊髓等，還有該術式不破壞脊柱的前縱韌帶及后縱韌帶，使脊柱的生物力學穩(wěn)定性得以保存。其適應證包括[5]：①椎間盤退行性疾?。虎谙卵低俗冃约怪鶄葟?；③輕度腰椎滑脫；④腰椎后路手術失敗假關節(jié)形成需要翻修者及人工椎間盤置換術后翻修者。禁忌證包括[6]：①影像學提示有嚴重的骨性椎管狹窄；②嚴重脊柱側彎畸形；③中、重度椎體滑脫等。因該術式是微創(chuàng)手術，有較多的優(yōu)點且有較廣的適應證，特別是近年來逐漸增多的難治性盤源性腰痛患者對微創(chuàng)手術的要求及眾多學者在臨床中得到了滿意的結果，該術式也慢慢得到了脊柱骨科醫(yī)師的認可，但因該區(qū)域的解剖結構不規(guī)則加上臨床醫(yī)師對此區(qū)域局部解剖的不熟悉，妨礙了該術式在臨床上的廣泛應用[3]。

3.2MRI在經(jīng)皮后外側入路下腰椎椎間融合術中的作用隨著微創(chuàng)手術的發(fā)展，國內外學者對該術式的解剖學研究也不斷深入，2007年張烽等[7]對下腰椎后外側入路的應用解剖作了相關研究，解剖觀察了腰椎側方血管各神經(jīng)，認為該術式在L3~4及L4~5椎間隙可以順利進行。2009年Benglis等[8]對冰凍成人尸體進行解剖，了解并觀察了經(jīng)腰大肌微創(chuàng)腰椎手術相關的腰骶叢神經(jīng)，認為經(jīng)腰大肌微創(chuàng)腰椎手術時將擴張器或撐開器置于椎間隙后方，尤其是在腰4/5間隙，可能會導致腰骶神經(jīng)叢損傷。本研究在此基礎上，結合腰椎MRI，術前充分閱片，測定與該手術相關的數(shù)據(jù)，即α、L、R，術中按照這些數(shù)據(jù)進行手術，可以最大可能地使通道不進入腹腔，而又使通道與椎體接觸的部位偏向后外側，從而避開損傷椎體后方的腰骶神經(jīng)叢[9]，MRI在該術式中可以起到疾病的診斷及指導手術的雙重作用。雖然本研究得到的數(shù)據(jù)顯示α、L、R與被研究者身高、體質量相關性不明顯，并且男女兩組對比差異亦無統(tǒng)計學意義(可能與本研究的樣本量不足有關)，但仍然認為在開展該手術時術前檢查腰椎MRI、認真閱片并測定與手術相關的數(shù)據(jù)，且嚴格按照相關數(shù)據(jù)進行手術是非常重要的。

3.3經(jīng)皮后外側入路下腰椎椎間融合術微創(chuàng)通道的毗鄰本研究在模擬經(jīng)皮后外側入路下腰椎椎間融合術后，沿微創(chuàng)通道及相應椎間隙橫斷解剖，用更接近臨床手術的方法來了解手術通道的毗鄰。在臨床中應用本術式時可依據(jù)本研究結果所獲得的數(shù)據(jù)作為參考，臨床操作時應注意以下要點：①定位穿刺針與冠狀面形成的角度嚴格控制在38°～42°，超過50°則極易穿入腹腔而傷及腹內臟器；②沿通道雖無重要的器官及神經(jīng)、血管等，但比較接近腹膜，跳級擴張時易導致腹膜損傷，為了保護腹膜，臨床操作時要充分應用活體組織的良好彈性，逐級擴張以便得到最大的通道直徑，有利于下一步操作；③通道與腰椎間盤側方結合處有29 mm×30 mm的相對安全區(qū)，已足夠放置常用的手術通道，但實際操作中仍需密切觀察神經(jīng)受損情況，必要時可予術中神經(jīng)監(jiān)測。總之，經(jīng)皮后外側入路行下腰椎,即L3~4及L4~5椎間融合術是相對安全的。在結合相應管狀撐開器，如MaXcess管狀撐開器，穿入導針后通過逐級增大的擴張器來安放通道，也可有效避開入路周圍的一些血管、神經(jīng)等較為重要的組織器官。如有必要還可通過擴大皮膚切口，在直視下手術，可更大程度地減少通道上重要的組織器官損傷[10-11]。

3.4經(jīng)皮后外側入路下腰椎椎間融合術椎間融合面積客觀來說,行腰椎椎間融合術時，椎間融合面積越大越好，當然一味強求高椎間融合面積并不一定代表手術成功率高，相反會相應增加手術創(chuàng)傷及重要神經(jīng)、血管損傷的可能[12]。多數(shù)學者認為，行腰椎椎間融合術時，椎間融合面積達30%以上就可以得到理想的骨性融合率，而且椎間融合面積繼續(xù)增加時并沒有顯著增加骨性融合率，這也為微創(chuàng)腰椎融合術提供了理論依據(jù)[13-14]。本研究模擬經(jīng)皮后外側入路下腰椎椎間融合術，然后經(jīng)通道及椎間隙橫斷解剖測量椎間融合的面積并與常規(guī)后路融合術后融合面積對比，發(fā)現(xiàn)兩種手術方法椎間隙融合面積差異無統(tǒng)計學意義，即兩種手術方法椎間隙融合面積一致，且兩種方法椎間融合面積均達到整個椎間盤面積的30%以上。這也進一步說明了經(jīng)皮后外側入路下腰椎椎間融合術作為微創(chuàng)手術之一，其椎間融合面積達到了微創(chuàng)手術的要求。

總之，經(jīng)皮后外側入路下腰椎椎間融合術是一種比較常用的下腰椎微創(chuàng)椎間融合術之一，它的椎間融合面積達到了微創(chuàng)手術的要求，術者如嚴格遵循適應證的選擇，并能術前檢查腰椎MRI、測定與手術相關的數(shù)據(jù)，且術中嚴格按照相關數(shù)據(jù)進行手術，該術式還是比較安全的。

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Applicative Anatomy Study of Percutaneous Posterior-lateral Approach for Lower Lumbar Interbody FusionZHANGXiang-min,YANGWen-bin,HEJu-xian,WEIGuo-ping,WANGCheng-ri,QINXin,LIUYi-qiang.(DepartmentofOrthopedics,LaibinPeople′sHospital,Laibin546100,China)

Abstract：ObjectiveTo discuss the anatomic key points and surgery methods of the percutaneous posterior-lateral approach for lower lumbar interbody fusion.MethodsLumbar magnetic resonance imaging slices of 40 normal adult cases were collected from Laibin People′s Hospital during Jan.2011 and Jul.2013,and the relevant anatomic parameters of the percutaneous posterior-lateral approach for lower lumbar interbody fusion were measured.Combined with the measured data,same operation was performed on the bodies of 6 adults (experimental group) soaked by formalin to simulate posterior-lateral percutaneous minimally invasive intervertebral fusion,while the other 6 adults bodies(control group) were operated by the routine rear intervertebral fusion,,then the intervertebral disc area and the fusion area of both groups were measured.Results①There was no statistically significant difference of imaging data of L3~4and L4~5between man group and woman group (P>0.05); ②The fusion area of two modus operandi of lumbar interbody fusion were over 30%,there was no statistically significant difference between the two groups (P>0.05); ③there were no significant vascular and nerves across the Kirschner wire operation approach,and there was a 29 mm×30 mm ′safe area′ without vascular and nerves on the posterior-lateral of the lower lumbar interbody.ConclusionThe percutaneous posterior-lateral approach for lower lumbar interbody fusion is a relative safety method.And the lumbar interbody fusion area meets the clinical requirements.Measuring the individual data on MRI before operation has a great guiding significance to direct the operation.

Key words：Lumbar vertebrae; Intervertebral disk; Autopsy; Magnetic resonance imaging

收稿日期：2014-10-28修回日期：2014-12-03編輯：伊姍

基金項目：廣西來賓市科學研究與技術開發(fā)攻關項目(112919)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.056

中圖分類號：R322；R681.57

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)13-2448-03