楊進軍

(海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院感染管理科，海南 三亞 572000)

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老年醫(yī)院獲得性肺炎患者的病原菌分布及危險因素分析

楊進軍

(海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院感染管理科，海南 三亞 572000)

摘要：目的探討老年醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)患者的病原菌分布及影響發(fā)病的危險因素。方法選擇2008年1月至2013年12月在農(nóng)墾三亞醫(yī)院長期住院且年齡≥60歲的老年患者1580例，依據(jù)患者是否發(fā)生HAP分為HAP組和非HAP組，分析HAP病原菌分布情況；采用單因素、多因素Logistic 回歸分析影響HAP發(fā)病的危險因素。結(jié)果老年住院患者的HAP發(fā)病率為5.6%(89/1580)；多因素分析結(jié)果顯示，年齡65歲以上、基礎(chǔ)疾病、侵入性操作、使用兩種以上抗菌藥物、胸腔積液、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分均為HAP發(fā)病的危險因素(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論老年住院患者具有較高的HAP發(fā)病率，以革蘭陰性菌為主，影響其發(fā)病的獨立危險因素較多。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院獲得性肺炎；老年患者；病原菌；危險因素

隨著我國進入老年化社會，老年人作為一個特殊群體，由于身體功能衰退，各器官老化，罹患多種基礎(chǔ)性疾病，在醫(yī)院接受各種侵入性診療項目，再加上多種抗生素的聯(lián)合使用，成為醫(yī)院感染的高危人群[1]。醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)是指入院48 h后新發(fā)生的各種肺炎，在老年住院患者中高居醫(yī)院感染發(fā)病的首位，具有很高的病死率，嚴重危害老年住院患者的身體健康[2]。本研究對1580例老年住院HAP患者的病原菌分布及影響發(fā)病的危險因素進行分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008年1月至2013年12月在農(nóng)墾三亞醫(yī)院長期住院且年齡≥60歲的老年患者1580例，其中診斷為HAP患者89例，患者均符合國家衛(wèi)生和計劃生育委員會(原衛(wèi)生部)制訂的《醫(yī)院感染診斷標準》及《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]。

1.2研究方法標本采集：在無菌條件下采集住院老年患者的晨痰及下呼吸道分泌物等標本，立即送實驗室。接種在血平板培養(yǎng)基上進行細菌培養(yǎng)，應(yīng)用ATB細菌鑒定儀進行細菌辨別，然后參照臨床實驗室標準化協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)所推薦的K-B方法進行藥敏試驗，培養(yǎng)基和藥敏紙片均采用英國Oxioid公司的產(chǎn)品。

1.3觀察指標主要收集的變量指標包括性別、年齡、住院時間、臥床時間、基礎(chǔ)疾病(腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、冠心病、腦梗死、糖尿病、高尿酸血癥、肝硬化、貧血、慢性腎衰竭等)、侵入性操作(手術(shù)、氣管插管、動靜脈置管、機械通氣、氣管插管、留置胃管、留置導(dǎo)尿管等)、使用抗菌藥物、使用激素、使用抑酸制劑、腸內(nèi)營養(yǎng)、胸腔積液、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)。

2結(jié)果

2.1病原菌分布1580例老年住院患者中，發(fā)生HAP 89例， 發(fā)病率為5.6%。89例HAP患者進行痰培養(yǎng)檢測病原菌，其中革蘭陰性菌53例(59.6%)：銅綠假單胞菌23例(25.9%)、肺炎克雷伯菌15例(16.8%)、不動桿菌8例(9.0%)、大腸埃希菌5例(5.6%)、其他陰性菌2例(2.3%)；革蘭陽性菌28例(31.5%)：金黃葡萄球菌16例(18.0%)、肺炎鏈球菌8例(9.0%)、腸球菌4例(4.5%)；真菌8例(9.0%)：酵母樣真菌4例(4.5%)、念珠菌3例(3.4%)、曲霉菌1例(1.1%)。

2.2影響HAP發(fā)病的單因素分析年齡≥65歲、住院時間≥20 d、臥床時間≥1周、有基礎(chǔ)疾病、有侵入性操作、使用≥2種抗菌藥物、使用過激素、使用過抑酸制劑、沒有應(yīng)用過腸內(nèi)營養(yǎng)、有胸腔積液的患者HAP內(nèi)發(fā)病率高(P<0.05或P<0.01)，見表1。

表1　影響HAP發(fā)病的單因素分析結(jié)果

(續(xù)表1)

HAP：醫(yī)院獲得性肺炎；APACHEⅡ：急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ;a為t值，余為χ2值

2.3影響HAP發(fā)病的多因素分析將單因素分析有意義的指標進行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡65歲以上、基礎(chǔ)疾病、侵入性操作、使用兩種以上抗菌藥物、胸腔積液、APACHEⅡ評分均為HAP發(fā)病的危險因素(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2　影響HAP發(fā)病的多因素Logistic回歸分析

HAP：醫(yī)院獲得性肺炎；APACHEⅡ：急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ

3討論

老年患者HAP感染是指入院時未患病，未處于感染潛伏期，入院48 h后罹患病原體所引起的各種肺實質(zhì)性炎癥，位居我國醫(yī)院感染的首位。文獻報道，HAP的發(fā)病率為1%～5%[4]，而長期臥床的老年人群患病率高達26.7%[5]，而本研究HAP的發(fā)病率為5.6%，HAP是導(dǎo)致老年患者死亡的重要因素。隨著老年人群的生理免疫功能衰退，老年患者一般并發(fā)多種基礎(chǔ)性疾病(高血壓、糖尿病、冠心病等)，長期住院患者由于需要接受各種侵入性操作，如手術(shù)、氣管切開、導(dǎo)管插管、機械通氣、留置胃管/導(dǎo)尿管等，再加上各種藥物的使用(如聯(lián)合多種抗生素、糖皮質(zhì)激素、抑酸制劑等)，導(dǎo)致病原菌耐藥，各種因素增加了老年住院患者罹患HAP發(fā)病的風(fēng)險性。HAP病原體包括細菌、真菌、病毒等。本研究結(jié)果顯示，HAP感染以革蘭陰性菌為主，主要包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌，而革蘭陽性菌以金黃葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌為主，真菌則以酵母樣真菌和念珠菌為主，這與Mehrgan等[6]的報道結(jié)果相似。

本研究老年住院患者HAP發(fā)病的危險因素分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲患者發(fā)生HAP的風(fēng)險性是年齡<65歲患者的2.13倍，提示老年患者是HPA發(fā)生的易患人群。患者入院前的腫瘤、高血壓、糖尿病、心血管疾病等基礎(chǔ)性疾病，導(dǎo)致老年人群的機體免疫力低下，發(fā)生HAP的風(fēng)險性是無基礎(chǔ)疾病的2.881倍。針對患有基礎(chǔ)疾病患者，應(yīng)改善患者的基礎(chǔ)狀況，提高患者的免疫力[7]。侵入性操作，具體包括手術(shù)、氣管切開、導(dǎo)管插管、機械通氣、留置胃管/導(dǎo)尿管等[8]，各種侵入性操作增加了接觸各種病原體的風(fēng)險性，長期機械通氣容易發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎，因此，應(yīng)盡量減少或者避免各種侵入性操作，條件適當時應(yīng)盡快封閉或拔掉氣管、胃管、導(dǎo)尿管等，加強呼吸道管理，嚴格執(zhí)行無菌操作[9]。老年患者長期住院，使用多種抗生素較難避免，這可誘導(dǎo)耐藥病原體出現(xiàn)，增加HAP的發(fā)病率和難治性[10]，因此，合理使用抗菌藥物非常重要。發(fā)生胸腔積液的患者HAP發(fā)病風(fēng)險性是未發(fā)生胸腔積液的5.425倍，從臨床角度出發(fā)，隨著受累肺葉數(shù)和胸腔積液量的增加，HAP發(fā)病的風(fēng)險性也明顯增加，而且胸腔積液與HAP預(yù)后密切關(guān)聯(lián)[11]。APACHEⅡ評分可客觀反映ICU患者的病情嚴重程度，該指標可用于評估病死率[12]。本研究證實，APACHEⅡ評分越高，HAP發(fā)病風(fēng)險越高。總之，針對上述危險因素采取積極且有針對性的預(yù)防和治療措施顯得尤為重要。

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Survey and Analysis on Pathogenic Bacteria Distribution and Risk Factors of Hospital-Acquired Pneumonia in Elderly PatientsYANGJin-jun.(DepartmentofInfectionManagement,SanyaHospitalofNongkeninHainanProvince,Sanya572000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the pathogenic bacteria distribution and risk factors of hospital-acquired pneumonia(HAP) in elderly patients.MethodsA total of 1580 elderly patients above 60 years old and long-term hospitalized in the Sanya Hospital of Nongken from Jan.2008 to Dec.2013 were included in the study and divided into HAP group and non-HAP group,and the pathogenic bacteria distribution of HAP was analyzed,and the risk factors of HAP were screened by single factor and multiple factors Logistic regression analysis.ResultsHAP incidence of elderly patients was 5.6%(89/1580).Multiple factors analysis result showed that the risk factors of HAP included age above 65 years,basic disease,penetration operation,use of above 2 kinds of antibacterials,pleural effusion and acute physiology and chronic health evaluationⅡscore(P<0.05 or P<0.01).ConclusionThe elderly hospitalized patients have a higher incidence of HAP,mainly of Gram-negative bacteria.There are many independent risk factors affecting the onset of the disease.

Key words:Hospital-acquired pneumonia; Elderly patients; Pathogenic bacteria; Risk factors

收稿日期：2014-06-11修回日期：2014-11-06編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.056

中圖分類號：R563.1

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)14-2646-03