鄭 超 劉惠敏 劉志鵬 姜 洪

冠狀動(dòng)脈介入治療中等滲及低滲造影劑對腎功能影響的研究*

鄭 超①劉惠敏①劉志鵬①姜 洪①

目的：探討冠狀動(dòng)脈介入治療中等滲及低滲造影劑對腎功能的影響。方法：選取108例行冠狀動(dòng)脈介入治療的患者，采用隨機(jī)分組的方式將其分為等滲組和低滲組，每組54例。所有入組患者均于術(shù)前進(jìn)行生理鹽水水化治療，并記錄術(shù)前2 d、術(shù)后1～5 d及15 d時(shí)腎功能情況及尿液量，探討造影劑與腎功能損害(CIN)間的關(guān)系。結(jié)果：兩組患者于術(shù)后1～3 d內(nèi)肌酐水平均存在不同程度提升，該現(xiàn)象于術(shù)前存在腎功能不全的患者中更為明顯(持續(xù)4～5 d)，但兩組間比較無差異。結(jié)論：在充分水療基礎(chǔ)上，腎功能的變化與造影劑的種類并無明顯關(guān)聯(lián)，故降低CIN仍應(yīng)首選水化治療。

低滲；等滲；水化治療；造影劑；冠狀動(dòng)脈介入治療

[First-author's address]Department of CT, Heilongjiang Province Hospital, Harbin 150000, China.

醫(yī)院獲得性腎病主要原因是造影劑相關(guān)性腎損害(contrast media induced nephropathy，CIN)以及腎功能損害，該疾病可導(dǎo)致患者治療成本、住院時(shí)間以及病死率升高[1]。目前，等滲造影劑及低滲造影劑對于減少CIN發(fā)病率的影響尚未明確[2]。為此，本研究重點(diǎn)對在冠狀動(dòng)脈介入治療中等滲及低滲造影劑對腎功能的影響進(jìn)行分析，旨在討論不同類型造影劑在冠狀動(dòng)脈介入診療中對腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年3月間于黑龍江省醫(yī)院住院行冠狀動(dòng)脈介入治療的108例患者，采用隨機(jī)分組的方式將其分為等滲組與低滲組，每組54例。等滲組中男性37例，女性17例；年齡為39～78歲，平均年齡(54.2±9.2)歲。低滲組中男性32例，女性22例；年齡為37～81歲，平均年齡(57.1±11.3)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者體力狀態(tài)尚可完成試驗(yàn)；②經(jīng)檢查兩組患者均排除存在腎功能損傷可能(肌酐水平≥256 μmol/L)；③心功能至少達(dá)到Ⅲ級；④家屬及患者本人簽訂知情同意書者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者體力狀態(tài)不足以完成試驗(yàn)或伴有惡病質(zhì)者；②各項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到入組標(biāo)準(zhǔn)者；③家屬及患者本人未簽訂知情同意書者。

1.3 治療方法

兩組患者均于術(shù)前行生理鹽水水化治療[3]。具體操作如下：術(shù)前4～12 h及術(shù)后8～24 h內(nèi)進(jìn)行靜脈輸入等張晶體液，速度為1.5 ml/(kg·h)[4-5]。以患者心功能情況以及造影劑用量為基礎(chǔ)制定總輸液量，以2500～3000 ml/h為最佳。根據(jù)Judkins法，所有患者均選擇性行左、右冠脈造影及治療。低滲組藥物為碘普羅胺370(優(yōu)維顯370)；等滲組藥物為碘克沙醇(威視派克)[6]。單純冠脈造影患者造影劑應(yīng)＜100 ml；冠脈支架患者應(yīng)＜300 ml。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者于術(shù)后1～3 d內(nèi)血清肌酐水平上升25%，同時(shí)經(jīng)檢查排除其他疾病影響，如心肌梗死、心率失常及心力衰竭等記為造影劑腎病。大量造影劑判定方法為公式1：

Vmax＝W×5/sCr (1)式中sCr為肌酐，W為體重。

(2)觀察指標(biāo)。觀察患者CIN發(fā)生率以及血清肌酐水平變化情況。統(tǒng)計(jì)所有患者術(shù)前2 d及術(shù)后1～5 d時(shí)腎功能指標(biāo)及24 h尿液量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用t檢驗(yàn)對組間進(jìn)行對比；以頻數(shù)表示計(jì)數(shù)資料，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前基礎(chǔ)臨床資料比較

兩組患者術(shù)前的體重、空腹血糖、尿酸、血肌酐值及肌酐清除率等基本臨床資料相比較，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.176，t=-1.173，t=-0.994，t=1.990，t=-2.941；P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后肌酐水平及CIN發(fā)生率比較

兩組患者于使用造影劑后，肌酐水平存在程度不同的升高，且于術(shù)后1～3 d時(shí)較為明顯，于充分水化治療基礎(chǔ)上，術(shù)后4～5 d逐漸下降，但兩組患者在此項(xiàng)目上差異較小，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.162，t=-0.892，t=-2.261，t=-2.774，t=-2.634，t=-2.660；P＞0.05)，見表2。

兩組患者于相同時(shí)間內(nèi)CIN發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.077，P＞0.05)，見表3。

2.3 不同濃度造影劑對腎功能不全患者的影響

本研究中，術(shù)前共有腎功能不全患者43例，其中等滲組21例，低滲組22例。兩組腎功能不全患者術(shù)后肌酐水平均有所提高，且術(shù)后5 d仍未有下降趨勢，但與術(shù)前相比，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.913，t=2.887，t=1.157，t=2.885，t=0.990，t=-0.894，t=2.956；P＞0.05)，見表4。

表1 兩組患者術(shù)前基礎(chǔ)臨床資料比較(x-±s)

表2 兩組患者術(shù)后肌酐水平變化情況比較(x-±s)

表3 兩組患者CIN發(fā)生率比較[(%)例]

表4 兩組腎功能不全患者肌酐水平比較(x-±s)

同時(shí)，兩組腎功能不全患者相同時(shí)間內(nèi)CIN發(fā)生情況及腎功能變化間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.068，P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者CIN發(fā)生率比較[(%)例]

3 討論

有研究認(rèn)為，造影劑致使腎功能損傷的主要原因是造影劑所含的活性氧產(chǎn)物及化學(xué)毒性直接損害腎小管上皮細(xì)胞、造影劑致使腎小球功能損傷以及通過加強(qiáng)腎臟血管的收縮導(dǎo)致腎髓質(zhì)缺血缺氧3個(gè)因素[7-8]。

臨床常規(guī)造影劑滲透壓極大，為血漿滲透壓的5倍左右，其中低滲造影劑滲透壓較小，但仍為血漿滲透壓的2倍左右[9-10]。有研究認(rèn)為，等滲造影劑或能夠減少CIN的發(fā)生率[11]。有學(xué)者進(jìn)行小規(guī)模研究結(jié)果表明，非離子型造影劑等滲較低滲對腎臟毒性更低，但近期CARE中心及RECOVER中心研究表明，于慢性或重度腎功能衰竭患者中應(yīng)用低滲或等滲造影劑，其結(jié)果并無明顯差異[12]。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，使用不同種類的造影劑對患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)，產(chǎn)生腎損害的概率并無明顯差別，且術(shù)后患者恢復(fù)速度也未得到改善，這與本研究結(jié)果基本一致[13]。因此，分析滲透壓并不是CIN的決定性因素，該癥狀的產(chǎn)生可能由多種因素共同作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，在患者使用造影劑前、后對其行充分水化治療，即使造影劑的種類有所區(qū)別，但結(jié)果均無明顯差別，這表明于充分水化治療的前提下，低滲造影劑也可作為臨床冠狀動(dòng)脈介入治療的選擇[14]。水化治療可在降低腎血管收縮的同時(shí)增多腎血流量、降低管型形成概率、改善腎小管中尿酸流量以及減少腎臟中造影劑存在的時(shí)間，使神經(jīng)激素充分發(fā)揮有益效應(yīng)，從而達(dá)到減少造影劑腎病產(chǎn)生的目的[15]。

綜上所述，在充分水化治療的前提下，使用不同種類造影劑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)造影劑腎病的發(fā)生率并無明顯差異，且與腎功能不全患者于CIN發(fā)生率無明顯意義。因此，目前水化治療仍是較少產(chǎn)生CIN、預(yù)防腎功能損傷的主要手段。

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R
esearch on treatment of isotonic and low Osmolar contrast media on renal function in coronary intervention/

ZHENG Chao, LIU Hui-min, LIU Zhi-peng, et al//
China Medical Equipment,2015,12(12):11-13.

Objective:To discuss the effect on coronary intervention isotonic and low osmolar contrast media on renal function treatment.Methods:One hundred and eight patients were randomly divided way patients were divided into groups and isotonic hypotonic group, 54 cases in each group. All patients in the study underwent preoperative saline hydration treatment, and recorded two days before surgery, 1 to 5 days, 15 days of renal function and urine output. discuss the contrast agent and renal impairment (CIN) relationship between.Results:The two groups of patients in 1 to 3 days after creatinine levels were varying degrees of improvement, the phenomenon in patients with renal insufficiency is more obvious (for 4 to 5 days) before surgery, but there is no difference between the two groups statistically significant.Conclusion:In full spa, based on the type of changes in renal function and no significant correlation of the contrast agent. Hydration therapy to reduce CIN should remain the first choice.

Low permeability; Isotonic; Hydration therapy; Contrast agent; Coronary intervention

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.12.004

1672-8270(2015)12-0011-03

R543.3

A

2015-06-29

黑龍江衛(wèi)生計(jì)生委資助項(xiàng)目(2014-156)“雙源CTflash聯(lián)合CareKv及低對比劑方案在冠脈成像中的應(yīng)用研究”

①黑龍江省醫(yī)院CT室 黑龍江 哈爾濱 150000

鄭超,女,(1971- ),本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。黑龍江省醫(yī)院CT室，研究方向：造影劑劑量應(yīng)用與造影劑腎病防治。