單自琴

(北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院功能科動態(tài)心電圖室，北京 101300)

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動態(tài)心電圖QTc間期對可疑冠心病患者心肌缺血診斷的臨床意義

單自琴

(北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院功能科動態(tài)心電圖室，北京 101300)

摘要：目的探討動態(tài)心電圖QTc間期對可疑冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)患者心肌缺血的診斷和預(yù)測價值。方法選擇2011年6月至2012年6月在北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院診治的有癥狀或存在冠心病危險因素的可疑冠心病患者88例為研究對象，監(jiān)測12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖，并行冠狀動脈造影，根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果分為陽性組(56例)和陰性組(32例)。測量比較兩組QTc間期等心電圖指標(biāo)的改變。結(jié)果冠狀動脈造影陽性組患者男性比例、年齡、糖尿病比例高于陰性組(P<0.05)。冠狀動脈造影陽性組和陰性組在ST段嚴(yán)重壓低時各心電圖指標(biāo)中QT和QTc間期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，陽性組顯著長于陰性組(P<0.05)。結(jié)論在冠心病心肌缺血發(fā)作時，動態(tài)心電圖上除ST段發(fā)生特征性變化外，QTc也會發(fā)生延長等相應(yīng)的變化，聯(lián)合ST段和QTc變化進(jìn)行診斷，能夠提高診斷的特異性和陽性預(yù)測值。

關(guān)鍵詞：冠心??；動態(tài)心電圖；心肌缺血

心血管疾病是臨床的常見病，并且已經(jīng)成為我國居民的主要死因之一。冠狀動脈粥樣硬化是導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的主要原因。冠心病主要表現(xiàn)為心肌缺血，在臨床上部分心肌缺血患者可不表現(xiàn)出臨床癥狀，這給臨床診斷帶來困難，也給患者造成潛在的危險。目前研究認(rèn)為，無癥狀的心肌缺血對心臟同樣造成嚴(yán)重?fù)p傷，增加患者的猝死風(fēng)險[1]。本研究通過對可疑冠心病患者動態(tài)心電圖的分析，探討QTc間期的變化對冠心病心肌缺血診斷的臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年6月至2012年6月在北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院診治的有癥狀或者存在冠心病危險因素的患者88例，男45例、女43例，年齡33～79歲，平均(61±12)歲?；颊呔?2導(dǎo)聯(lián)同步動態(tài)心電圖監(jiān)測和冠狀動脈造影。根據(jù)造影結(jié)果分為陽性組(56例)和陰性組(32例)。排除心電圖結(jié)果顯示束支傳導(dǎo)阻滯、心室肥大、預(yù)激綜合征、心房顫動、心肌病、起搏心律、先天性心臟病、心肌炎、瓣膜病等，排除服用影響心律藥物的患者，排除電解質(zhì)紊亂等患有其他影響心律疾病的患者。

1.2方法

1.2.112導(dǎo)聯(lián)同步心電圖監(jiān)測患者坐位或者立位，75%乙醇涂擦放置電極部位的皮膚，去除油脂，細(xì)砂紙擦拭皮膚，去除角質(zhì)。按照12導(dǎo)聯(lián)連接方法安放電極。指導(dǎo)患者記錄工作、休息、進(jìn)餐、服藥等生活日志及時間，記錄出現(xiàn)癥狀的起止時間、癥狀。將采集到的心電圖信息錄入計(jì)算機(jī)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)：ST段壓低≥0.1 mV，時間持續(xù)≥1 min，2次發(fā)作時間≥1 min，原有ST段壓低的患者，在原基礎(chǔ)上下降≥0.1 mV，時間持續(xù)≥1 min。排除突然出現(xiàn)的ST段下斜形壓低，排除非病理性ST段下移。測量心電圖P波、PR間期、ST段長度、QRS波群時限、QTc間期等。

1.2.2冠狀動脈造影檢查采用GE血管造影機(jī)。常規(guī)消毒、局部麻醉，采用股動脈穿刺或者橈動脈穿刺。分別對左、右冠狀動脈進(jìn)行造影，主干及分支管腔直徑減少50%以上為陽性。

1.3隨訪和觀察指標(biāo)電話隨訪患者因心絞痛、心力衰竭等再住院情況，再次行冠狀動脈介入術(shù)等血管重建情況，比較不同QTc間期患者隨訪結(jié)果。以冠狀動脈造影結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較采用12導(dǎo)聯(lián)同步動態(tài)心電圖結(jié)果、QTc間期、兩者聯(lián)合方法在診斷冠心病的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、靈敏度和特異度。

2結(jié)果

2.1一般資料陽性組56例中35例患者動態(tài)心電圖符合心肌缺血，21例患者動態(tài)心電圖不符合心肌缺血診斷；陰性組32例中6例患者動態(tài)心電圖符合心肌缺血診斷，26例患者不符合心肌缺血診斷。陽性組患者性別比例、年齡、糖尿病比例高于陰性組(P<0.05)。見表1。

2.2冠狀動脈造影陽性組和陰性組ST基線時各指標(biāo)比較兩組在ST段基線時心電圖P波時限、PR間期、QRs時限、ST段長度、心率、QT、QTc間期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3冠狀動脈造影陽性組和陰性組ST段嚴(yán)重壓低時各指標(biāo)結(jié)果比較陽性組和陰性組在ST段嚴(yán)重壓低時各心電圖指標(biāo)中QT和QTc間期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，陽性組顯著長于陰性組(P<0.05)，見表3。

表1　冠狀動脈造影陽性組和陰性組一般資料的比較

表2　冠狀動脈造影陽性組和陰性組ST段基線時各指標(biāo)比較　±s)

表3　冠狀動脈造影陽性組和陰性組ST段嚴(yán)重壓低時各指標(biāo)結(jié)果比較　±s)

2.412導(dǎo)聯(lián)同步動態(tài)心電圖、QTc間期及兩者聯(lián)合在診斷冠心病方面的比較12導(dǎo)聯(lián)心電圖的靈敏度顯著高于QTc間期和聯(lián)合檢測方法，陽性預(yù)測值和特異度低于聯(lián)合檢測。QTc間期的靈敏度低于12導(dǎo)聯(lián)心電圖。見表4。

表4　12導(dǎo)聯(lián)同步動態(tài)心電圖、QTc間期、兩者

2.5隨訪結(jié)局的比較隨訪前QTc間期陽性患者血管重建率顯著高于陰性的患者(P<0.01)。隨訪期間兩組再住院和血管重建率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5　隨訪結(jié)局的比較　[例(%)]

3討論

近年來冠心病的發(fā)病率逐漸升高，成為我國居民死亡的主要原因之一。動脈壁細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、局部血流動力學(xué)、血液成分等因素參與了動脈粥樣硬化的形成，而動脈粥樣硬化是導(dǎo)致冠心病的主要原因。冠狀動脈粥樣硬化，血流量下降，心肌灌注下降，出現(xiàn)心肌缺血，這是冠心病的主要臨床表現(xiàn)[2]。心肌缺血，心肌需氧和供氧失衡，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物局部蓄積，出現(xiàn)一系列的臨床癥狀和體征。部分冠心病患者可不出現(xiàn)心肌缺血的臨床癥狀，其發(fā)生率較有癥狀心肌缺血甚至要高，這給患者帶來較大的危害，增加了心肌梗死、猝死的風(fēng)險。

心電圖檢查在心肌缺血的診斷中具有無創(chuàng)、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，是心肌缺血的常用檢查方法。動態(tài)心電圖采用Holter 技術(shù)，用隨身攜帶的記錄儀在患者日?；顒訝顟B(tài)下連續(xù)監(jiān)測體表24 h的心電變化[3]。動態(tài)心電圖的記錄儀隨身攜帶，不受患者活動和體位的限制，監(jiān)測到的信息量也是常規(guī)心電圖的近萬倍。動態(tài)心電圖中ST段分析對冠心病心肌缺血的診斷有重要意義[4]。冠心病心肌缺血根據(jù)是否有臨床癥狀分為無癥狀性心肌缺血和有癥狀性心肌缺血。無癥狀性心肌缺血因?yàn)槿狈ΠY狀，容易出現(xiàn)漏診。動態(tài)心電圖監(jiān)測對心肌缺血的初步定位診斷、持續(xù)時間、缺血程度等具有重要的意義，心肌缺血心電圖特征性變化是水平型或者下斜型ST段壓低。目前診斷心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)主要以等電位線基線為標(biāo)準(zhǔn)，ST段下移≥0.1 mV，持續(xù)時間≥1 min，2次發(fā)作時間間隔≥1 min；對于已存在ST段的下移的患者，在原基礎(chǔ)上ST段再降低≥0.1 mV。心肌缺血與冠狀動脈狹窄程度存在一定的關(guān)系，對冠心病患者進(jìn)行動態(tài)心電圖分析，研究顯示ST段壓低水平與冠狀動脈狹窄支數(shù)及狹窄程度具有密切的相關(guān)性[5-6]。對于無癥狀性心肌缺血患者，心電圖有ST段壓低的患者在15年后，發(fā)生心臟事件率顯著高于無ST段壓低的患者。隨著生物分子工程技術(shù)的發(fā)展和計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，動態(tài)心電圖技術(shù)也取得了不斷的發(fā)展。12導(dǎo)聯(lián)同步動態(tài)心電圖監(jiān)測到的心肌缺血頻次的增加和持續(xù)時間延長與冠心病事件和病死率有密切的相關(guān)性。因ST段記錄受到多種因素的影響，容易出現(xiàn)假陽性，因此在臨床上還需要結(jié)合臨床癥狀、體征、其他檢查等綜合考慮。研究顯示，心肌缺血發(fā)作時，心電圖除了ST段發(fā)生改變外，還會有P波、QRS波群時限、QT間期離散度、QT間期等變化。P波時限能夠預(yù)測運(yùn)動誘發(fā)的局部缺血，對活動后心肌缺血的識別具有臨床意義。在平板運(yùn)動試驗(yàn)中，P波時限的改變可以作為心肌缺血的診斷指標(biāo)之一。P波離散度在冠心病患者急性心肌梗死、自發(fā)性心絞痛等發(fā)生時增加，是評價平板運(yùn)動試驗(yàn)中心肌缺血的指標(biāo)。QRS波群在運(yùn)動時振幅增高、時限延長，與心肌缺血具有相關(guān)性。在運(yùn)動試驗(yàn)中，發(fā)生心絞痛的患者，QT間期離散度會發(fā)生增大。

性別、年齡、血壓、血糖、血脂、吸煙、肥胖、飲食習(xí)慣等均與冠心病具有相關(guān)性[7-8]。隨著人們生活習(xí)慣的改變，冠心病的發(fā)病率有年輕化的趨勢。在本研究中，年紀(jì)最小者為33歲，但仍以年齡大者為高發(fā)人群。本研究對象平均年齡(61±12)歲，而造影陽性患者平均年齡為(66±9)歲，顯著高于造影陰性的患者。另外，冠狀動脈造影陽性患者糖尿病的患病率也高于造影陰性的患者。糖代謝紊亂，高血糖會損害全身動脈內(nèi)皮細(xì)胞，使其功能紊亂，導(dǎo)致血管收縮，血小板聚集黏附，加速動脈粥樣硬化[9]。另外與冠心病相關(guān)的因素，如高血壓、吸煙、高血脂等兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能是一方面本研究納入的樣本量較小，一方面本研究納入的研究對象為可疑冠心病患者，本身存在導(dǎo)致冠心病的多種因素，并且所選患者以中老年為主，也是高血壓、高血脂的高發(fā)人群。

動態(tài)心電圖自應(yīng)用于臨床后，從1個通道發(fā)展到12導(dǎo)聯(lián)同步動態(tài)心電圖，成為診斷心肌缺血主要的無創(chuàng)檢測技術(shù)，是臨床上診斷冠心病不可缺少的檢測手段和依據(jù)。動態(tài)心電圖對無癥狀心肌缺血的診斷具有重要的意義。通過對ST段偏移的分析，可以了解心肌缺血發(fā)作的時間、持續(xù)的時間、分布規(guī)律、嚴(yán)重程度等，結(jié)合發(fā)作時患者的活動情況，可以初步了解誘發(fā)因素，推測發(fā)作機(jī)制，并且可以用來判斷心絞痛的類型。

不同研究報(bào)道的動態(tài)心電圖診斷心肌缺血的敏感性和特異性不同。既往研究對3導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖診斷冠心病的靈敏度為19%～62%，特異度為61%～91%[10-12]。本研究中12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖在心肌缺血的診斷中靈敏度為63.5%，特異度為82.9%。動態(tài)心電圖診斷心肌缺血存在一定的假陽性和假陰性。導(dǎo)致假陽性的原因主要是心臟神經(jīng)官能癥、X綜合征等。X綜合征是小血管冠狀動脈內(nèi)皮依賴性舒張功能障礙，患者表現(xiàn)為勞累性心絞痛，部分患者休息時也會發(fā)生，發(fā)作時心電圖可表現(xiàn)為心肌缺血的表現(xiàn)。心臟神經(jīng)官能癥是自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致的心血管癥狀，焦慮、情緒激動、精神創(chuàng)傷等精神因素是常見原因，患者表現(xiàn)為心悸、氣短、憋氣等，更年期女性多見。常見的假陰性主要有冠狀動脈病變嚴(yán)重，建立了良好的側(cè)支循環(huán)，狹窄血管部位相互對應(yīng)，產(chǎn)生的ST 向量相互抵消，病變血管供血區(qū)域小，分支充分代償，或者在進(jìn)行動態(tài)心電監(jiān)測過程中，患者無有法心肌缺血的活動。

在本研究中，ST段基線水平時冠狀動脈造影陽性患者動態(tài)心電圖P波、PR間期、QRS、ST段長度、QT間期、QTc間期等與陰性患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)出現(xiàn)ST段壓低時，兩組QT間期和QTc間期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，陽性組患者兩個指標(biāo)均延長。因QT間期和心率有應(yīng)的關(guān)系，因此本研究探討校正心率的QT間期，即QTc間期。QT間期基本代表了心室肌細(xì)胞復(fù)極的全過程。瞬時外向鉀電流、延遲整流鉀電流、內(nèi)相整流鉀電流是復(fù)極相的外向電流，平臺期的主要外向電流是延遲整流鉀電流中的慢成分。晚期鈉電流、L型鈣通道電流是主要的內(nèi)向電流。當(dāng)動作電位復(fù)極期的外向離子流減少，內(nèi)向離子流增加時，動作電位時程延長，QT間期延長。研究顯示在急性心肌缺血的早期，心電圖即表現(xiàn)為QT間期延長，監(jiān)測QTc間期對急性典型胸痛患者具有重要的臨床意義。在本研究中，QTc間期診斷冠心病的靈敏度為39.3%，特異度為93.8%，陽性預(yù)測值為91.7%，陰性預(yù)測值為46.9%。而聯(lián)合兩者進(jìn)行檢測，特異性和陽性預(yù)測值均達(dá)到了100%，說明聯(lián)合QTc間期對冠心病的診斷具有一定的臨床意義。

QTc間期延長與心血管事件死亡、急性冠狀動脈綜合征的危險性具有相關(guān)性。在本研究隨訪中，QTc間期陽性患者在隨訪期間因心血管事件再住院率和血管重建率與QTc間期陰性患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能是在本研究中，70.8%的QTc陽性患者在隨訪前，即住院期間已經(jīng)進(jìn)行了血管重建手術(shù)，顯著高于陰性患者；另一方面，本研究納入的樣本量較小，容易受到其他因素的影響，如患者出院后依從性好，規(guī)律服藥，改變飲食習(xí)慣等，從而降低了發(fā)生心血管事件的概率。

綜上所述，在冠心病心肌缺血發(fā)作時，動態(tài)心電圖上除了ST段發(fā)生特征性變化外，QTc也會發(fā)生延長等相應(yīng)的變化，聯(lián)合ST段和QTc變化進(jìn)行診斷，能夠提高診斷的特異性和陽性預(yù)測值。在臨床工作中，除了心電圖的變化，還應(yīng)該結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史等綜合考慮。

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臨床研究

Clinical Significance of Dynamic Electrocardiogram QTc in the Diagnosis of Myocardial Ischemia of Suspected Coronary Heart DiseaseSHANZi-qin.(DynamicECGRoomofFunctionDivision，BeijingShunyiDistrictTCMHospital,Beijing101300,China)

Abstract:ObjectiveTo discuss clinical significance of dynamic electrocardiogram QTc in diagnosis and prognosis of myocardial ischemia of suspected coronary heart disease(CHD).MethodsA total of 88 suspected CHD cases with symptoms or the presence of CHD risk factors in Beijing Shunyi District TCM Hospital, from Jun. 2011 to Jun. 2012 were included in the study,and their 12 lead dynamic ECG were monitored,and coronary arteriography was done on all of the subjects.According to results of coronary arteriography,they were divided into positive group and negative group.QTc and other ECG index were compared between the two groups.ResultsMale proportion, age and diabetes mellitus proportion of the positive group were higher than the negative group(P<0.05).QT and QTc of the positive group were significantly longer than the negative group when ST segment was seriously depressed(P<0.05).ConclusionECG of patients with acute myocardial ischemia shows QTc prolongation besides ST depression. Combined ST and QTc can improve specificity and positive predictive value in diagnosis of myocardial ischemia.

Key words:Coronary heart disease; Dynamic electrocardiogram; Myocardial ischemia

收稿日期：2014-01-06修回日期：2014-06-24編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.048

中圖分類號：R540.41； R540.41

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)02-0317-04