鄭亞峰，蔣云芬

(南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院 婦科，江蘇 常州，213003)

宮角妊娠是國內(nèi)外報道較少的異位妊娠，是指受精卵種植在子宮的角部。宮角妊娠的發(fā)病率極低，僅占異位妊娠的2%～4%，死亡率為2%～2.5%。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，其發(fā)病率正在穩(wěn)定的上升［1－2］。由于宮角部妊娠病灶一般較大，宮角是子宮血管與卵巢動靜脈和輸卵管吻合處，血供較豐富，一旦發(fā)生宮角妊娠破裂，出血多，危害巨大。隨著影像學的發(fā)展及腔鏡臨床應用的推廣，診斷技術(shù)的提高，宮角妊娠的早期診斷已不是難題，增加了微創(chuàng)手術(shù)治療的可行性，對宮角妊娠可行超聲引導下的清宮術(shù)、腹腔鏡下宮角切除術(shù)、腹腔鏡聯(lián)合藥物治療、宮腔鏡下手術(shù)等治療方法［3］。隨著宮腹腔鏡手術(shù)設備的改進和技術(shù)的不斷完善，宮腹腔鏡手術(shù)治療宮角妊娠已成為理想的方法。本研究選取2012年10月—2014年10月本院行宮腹腔鏡治療的宮角妊娠患者共22例，對行開腹治療的10例宮角妊娠患者進行分析，探討宮腹腔鏡治療宮角妊娠的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 患者資料

2012年10 月—2014年10月本院行開腹及宮腹腔鏡下宮角部妊娠病灶切除的患者共32例，所有研究對象均為腹腔鏡或開腹手術(shù)考慮為未破裂型宮角妊娠，并得到病理證實。若患者有以下情況則排除:①考慮宮角妊娠破裂出血較多者;②合并嚴重內(nèi)科疾病。根據(jù)患者要求分為宮腹腔鏡組和開腹宮角妊娠病灶切除術(shù)組。其中宮腹腔鏡下宮角妊娠病灶切除組22例，開腹組10例。2組病例的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、宮角妊娠病灶大小差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前所有患者行婦科檢查及常規(guī)輔助檢查，排除手術(shù)禁忌證，行手術(shù)治療。宮腹腔鏡手術(shù)行全身麻醉，開腹手術(shù)行連續(xù)硬膜外麻醉?；颊咴谌橄氯“螂捉厥?，氣腹建立后常規(guī)取經(jīng)臍、恥骨聯(lián)合上2 橫指、左右髂前上棘與臍中點處4 個穿刺孔，在腹腔鏡監(jiān)護下先行宮腔鏡檢查及清宮術(shù)，清除部分病灶，宮腔鏡無法清除的組織再行腹腔鏡下患側(cè)宮角切開，暴露并吸走妊娠組織，并在妊娠部位注射20 mg 的MTX，行“8”字縫合［3］，為了盡量減少日后妊娠子宮破裂的發(fā)生率，也可行間斷縫合。記錄并比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。

表1 2組患者一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后情況

開腹組10例均手術(shù)成功，手術(shù)時間55～115 min，平均(65.2±30.1)min，術(shù)中出血100～550 mL，平均(150.6±65.2)mL，術(shù)后平均住院時間(6.7±3.9)d;宮腹腔鏡手術(shù)組22例均手術(shù)成功，手術(shù)時間70～150 min，平均手術(shù)時間(70.3±21.5)min，術(shù)中出 血50～450 mL，平 均(59.6±49.6)mL，術(shù)后平均住院時間(5.2±2.7)d。宮腹腔鏡組手術(shù)時間明顯長于剖腹手術(shù)組(P＜0.01)，術(shù)中出血量明顯少于剖腹組(P＜0.01)。

高危因素有既往手術(shù)史，其中輸卵管妊娠史9例(28.1%)，輔助生殖3例(9.4%);臨床癥狀包括陰道不規(guī)則出血32例(100.0%)，腹痛25例(78.1%)，惡心15例(46.9%);位置包括右側(cè)宮 角18例(56.3%)，左側(cè)宮角14例(43.7%);腹腔出血量≥300 mL 者4例(12.5%)。

3 討論

宮角妊娠在臨床較少見，已報道的死亡率為2%～2.5%［4］，因此早期診斷是治療的關(guān)鍵。目前處理方式有MTX 保守治療、手術(shù)切除治療或兩者結(jié)合。有研究［5－8］表明MTX 可成功治療非破裂型宮角妊娠，但保守療程長，且宮角妊娠患者對該治療了解甚少，擔心生命安全及以后的生育功能，同時承受此次妊娠失敗的痛苦［9－10］。隨著宮腔鏡的發(fā)展，為宮角妊娠早期發(fā)現(xiàn)創(chuàng)造了有利條件，隨著人們對微創(chuàng)手術(shù)的認識，使越來越多的患者愿意接受微創(chuàng)手術(shù)，為非破裂型宮角妊娠的微創(chuàng)治療創(chuàng)造了條件。宮腹腔鏡下宮角妊娠病灶切除為患者減輕了手術(shù)的創(chuàng)傷和痛苦，又保留了生育器官，更有利于患者的身心健康［11－12］。宮角妊娠由于病灶局部肌層較厚，相對供血豐富其絨毛組織浸潤到較深的子宮基層中，行腹腔鏡手術(shù)時，往往易造成患者術(shù)中失血過多，是腹腔鏡手術(shù)是否成功的關(guān)鍵因素之一。手術(shù)過程中應時刻觀察妊娠物與宮角的分界情況，在腹腔鏡監(jiān)護下宮腔鏡檢查并清宮，清除部分病灶，腹腔鏡密切監(jiān)護，了解子宮肌層的厚度，防止子宮穿孔的發(fā)生，宮腔鏡無法清除的組織再行腹腔鏡下患側(cè)宮角切開，有利于徹底清除妊娠物，同時患側(cè)宮角注射MTX 20 mg，以利于徹底殺死胚胎組織。

術(shù)后嚴密觀察患者病情，積極排除患者腹內(nèi)二氧化碳，鼓勵患者盡早下床活動，防止靜脈栓塞，以減少并發(fā)癥，同時給予患者全身營養(yǎng)支持。本研究為防止腹腔鏡術(shù)后出血，采用宮角部“8”字縫合，有妊娠需求者同時行間斷縫合，防止子宮破裂。因為子宮基層完全縫合可避免縫合線脫落造成的術(shù)后出血，子宮肌層縫合，宮腔有變形可能，對患者日后再次懷孕可能有一定影響。

因為宮角妊娠有破裂大出血的可能，甚至有威脅患者生命的可能，作者相信腹腔鏡下患者宮角妊娠是一個成功安全的手術(shù)方式，該手術(shù)方式可保留患者的生育功能。

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