王魯英 王秋穎 唐金紹 習(xí)舉云

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)后的復(fù)發(fā)生存狀況分析

王魯英 王秋穎 唐金紹 習(xí)舉云

目的研究結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)后的復(fù)發(fā)狀況及其對(duì)生存狀況的影響因素。方法回顧性分析有較完整隨訪資料的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者30例。所有患者行外科治療。應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，研究獨(dú)立影響結(jié)果的變量。采用單因素分析和多因素分析。生存曲線估計(jì)采用Kaplan－Meier法，并使用對(duì)數(shù)秩比較。結(jié)果單因素分析發(fā)現(xiàn)4個(gè)因素可預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā):CEA，N分期，淋巴結(jié)陽性數(shù)目，淋巴結(jié)比例。淋巴結(jié)比例相關(guān)性最強(qiáng)。多因素分析發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)比例是腫瘤復(fù)發(fā)唯一的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0．029，危險(xiǎn)比為74．887，95%置信區(qū)間1．550～17．011)。術(shù)后生存時(shí)間為4～12個(gè)月，1、3、6、10個(gè)月累積生存率分別為73．3%(22/30)、43．3%(13/30)、30．0%(9/30)和13．3%(4/30)。術(shù)后生存時(shí)間＞12個(gè)月的患者1例，無瘤生存;生存時(shí)間9個(gè)月時(shí)2例死于其他原因，8例死于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移(再發(fā)肝轉(zhuǎn)移3例，肝、肺轉(zhuǎn)移2例，腹腔種植轉(zhuǎn)移3例)。結(jié)論積極治療是提高結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者遠(yuǎn)期療效的最重要因素，清掃淋巴結(jié)可降低腫瘤復(fù)發(fā)。

結(jié)直腸癌;肝轉(zhuǎn)移;外科手術(shù);生存時(shí)間

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1078～1080)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響CRC預(yù)后的重要因素，肝臟轉(zhuǎn)移在CRC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中最為常見［1］，在初次診斷時(shí)大約25%的大腸癌患者表現(xiàn)為同步結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(SCRLMs)，而25%～50%的患者，隨后在疾病復(fù)發(fā)的時(shí)間出現(xiàn)異質(zhì)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(MCRLMs)［2］。本文回顧性分析我院收治的30例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，探討CRC肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)后的復(fù)發(fā)及生存狀況。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集我院自2012年12月至2013年12月有較完整隨訪資料的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者30例，男性18例，

女性12例，年齡35～86歲，中位年齡61．3歲。原發(fā)腫瘤位于結(jié)腸22例(其中:右半結(jié)腸13例，乙狀結(jié)腸9例)，直腸8例;同時(shí)伴肝轉(zhuǎn)移19例，異時(shí)肝轉(zhuǎn)移11例;轉(zhuǎn)移病灶位于肝左葉7例，位于肝右葉13例，同時(shí)位于兩葉10例。肝轉(zhuǎn)移灶最大直徑＜3 cm 14例，3～5 cm 10例，＞5 cm 6例。所有病例均經(jīng)術(shù)前、術(shù)后CT證實(shí)，或術(shù)中探查或切除標(biāo)本做病理學(xué)檢查證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn):腫瘤下緣必須高于腹膜反折。排除標(biāo)準(zhǔn):①R1或R2切除術(shù)(腫瘤浸潤(rùn)在切緣或1 mm之內(nèi)，沒切除殘余腫瘤);②不同的區(qū)域存在同時(shí)性大腸腫瘤，要求部分或全部切除結(jié)腸;③家族性腺瘤性息肉病;④炎性腸道疾病;⑤其他原發(fā)惡性腫瘤。

1．2 手術(shù)方法

30例肝轉(zhuǎn)移癌中Ⅰ期切除14例，Ⅱ期切除16例。方法包括肝右葉外切除10例，左后葉8例、右后葉切除8例，4例進(jìn)行不規(guī)則切除。

1．3 隨訪

所有患者均隨訪，術(shù)后1個(gè)月，行結(jié)腸鏡檢查和腹部電腦斷層掃描。疑似復(fù)發(fā)時(shí)，行其他的影像學(xué)檢查。手術(shù)標(biāo)本用10%的中性緩沖福爾馬林液固定。檢查淋巴結(jié)數(shù)量。每例病例，均檢測(cè)到12個(gè)以上淋巴結(jié)。采用卡諾方案解決脂肪間隙的淋巴結(jié)。組織用石蠟包埋，蘇木精－伊紅染色。人口和臨床病理參數(shù)包括:年齡，性別，腫瘤部位，基線癌胚抗原(CEA)的血清水平，體重指數(shù)(BMI)，手術(shù)類型，腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移TNM分期，病理分化程度，淋巴管或靜脈浸潤(rùn)，切除節(jié)點(diǎn)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目，淋巴結(jié)比，輔助化療方案及隨訪時(shí)間。生存期為研究當(dāng)日至發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)日。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析?？ǚ綑z驗(yàn)用于分類變量組間比較。連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)或Mann－Whitney U檢驗(yàn)。應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，研究獨(dú)立影響結(jié)果的變量。單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)入多因素分析。生存曲線估計(jì)采用Kaplan－Meier法，并使用對(duì)數(shù)秩比較。

2 結(jié)果

2．1 單因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)4個(gè)因素可預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā):CEA，N分期，淋巴結(jié)陽性數(shù)目，淋巴結(jié)比例。淋巴結(jié)比例相關(guān)性最強(qiáng)。見表1。

2．2 多因素分析

多變量分析結(jié)果顯示這些因素都不是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素，但淋巴結(jié)比例具有危險(xiǎn)傾向，見表2。淋巴結(jié)比例是腫瘤復(fù)發(fā)唯一的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0．029，危險(xiǎn)比為15．828，95%置信區(qū)間1．550～17．011)。ROC分析發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)比值為0．1491(臨界值0．15)時(shí)，可以預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)。

表1 腫瘤復(fù)發(fā)單因素分析

表2 多變量分析

2．3 術(shù)后生存時(shí)間

術(shù)后生存時(shí)間為4～12個(gè)月，平均生存時(shí)間8．9個(gè)月，1、3、6、10個(gè)月累積生存率分別為73．3%(22/ 30)、43．3%(13/30)、30．0%(9/30)和13．3%(4/ 30)。1例術(shù)后生存時(shí)間超過12個(gè)月，其中1例患者為無瘤生存。

3 討論

近幾十年來，延遲肝切除術(shù)的策略已經(jīng)獲得了普及，并已被確立為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)做法。有些作者認(rèn)為，同時(shí)切除可能增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。鑒于肝切除術(shù)相關(guān)的發(fā)病率和死亡率已大大低于過去20年，經(jīng)典同步結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移分階段手術(shù)受到了質(zhì)疑。具體而

言，由于提高了可行性和肝切除術(shù)的安全性，一些研究者建議，同時(shí)肝切除可能更好［3］。術(shù)后肝轉(zhuǎn)移再發(fā)仍是對(duì)患者生命的最大威脅，肝動(dòng)脈灌注化療和肝動(dòng)脈栓塞化療適用于不能或不愿切除的患者以及手術(shù)后腫瘤再發(fā)的患者，該種方法能夠在一定程度上延緩腫瘤的生長(zhǎng)速度，延長(zhǎng)生存時(shí)間。介入化療的優(yōu)點(diǎn)可提高病灶內(nèi)化療藥物的濃度，發(fā)揮化療的最大作用，而對(duì)于正常肝臟組織的影響較小，同時(shí)減少化療藥物的全身毒性［4］。栓塞化療的栓塞劑還能阻斷轉(zhuǎn)移灶的血供，使其缺血壞死。碘化油等栓塞劑還可以作為化療藥物的載體，使腫瘤受到化療藥物的長(zhǎng)期持續(xù)作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，單因素分析發(fā)現(xiàn)4個(gè)因素可預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā):CEA，N分期，淋巴結(jié)陽性數(shù)目，淋巴結(jié)比例。多因素分析發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)比例是腫瘤復(fù)發(fā)唯一的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)后生存時(shí)間為4～12個(gè)月，1、3、6、10個(gè)月累積生存率分別為73．3%、43．3%、30．0%和13．3%。1例術(shù)后生存時(shí)間超過12個(gè)月，其中1例患者為無瘤生存。

其他的大型研究，包括薈萃分析，也顯示如果同時(shí)切除肝臟，肝或結(jié)腸并發(fā)癥低于延遲切除術(shù)的并發(fā)癥［5］。近日，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)年齡＞70歲，男性，非私有健康保險(xiǎn)，并Elixhauser得分低的患者，死亡率和住院時(shí)間延長(zhǎng)，短期成果顯著預(yù)測(cè)有關(guān)的并發(fā)癥，然而，最重要的問題是確定長(zhǎng)期結(jié)果的決定因素［6］。惡性腫瘤的TNM分類的目標(biāo)主要為:幫助臨床醫(yī)生做出治療規(guī)劃;提供一些提示性預(yù)后信息，以協(xié)助治療結(jié)果的評(píng)價(jià);促進(jìn)治療中心之間的信息交流;促進(jìn)人類癌癥的研究［7］。自第6版起，AJCC和國(guó)際抗癌聯(lián)盟在減少Ⅲ期結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)方面不懈努力著。患者在第ⅢA階段，ⅢB和ⅢC的細(xì)分是最好的證明［8］。LNR已被提議作為比淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目更好的預(yù)后危險(xiǎn)因素，我們的研究清楚地表明了這一因素與腫瘤復(fù)發(fā)的密切聯(lián)系。然而，為了將這一成果整合在腫瘤的分期系統(tǒng)中，LNR必須被簡(jiǎn)化為臨界值，而不是作為連續(xù)變量進(jìn)行研究。我們認(rèn)為，通過ROC分析確定的臨界值，是一種更好的研究方式。之前的兩個(gè)研究小組基于不同的結(jié)果，評(píng)估ROC方法預(yù)測(cè)三期結(jié)腸癌復(fù)發(fā)的適用性［9］。我們的研究是在無病生存率使用此方法的，確定0．15為臨界值。一些研究表明，結(jié)腸癌和直腸癌復(fù)發(fā)之間的差異在于淋巴結(jié)擴(kuò)散模式。因此，在結(jié)腸癌中發(fā)現(xiàn)的臨界值可能不適于直腸癌［10］。其實(shí)，對(duì)直腸癌的研究發(fā)現(xiàn)臨界值范圍從0．21到0．60不等。這種變化可以通過術(shù)前放療程度進(jìn)行解釋。因此建議患者的淋巴結(jié)應(yīng)提前單獨(dú)進(jìn)行放療。

綜上所述，肝臟切除是大腸癌肝轉(zhuǎn)移的首選治療措施，且能明顯延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。我們相信，非肝癌肝轉(zhuǎn)移患者的生活質(zhì)量伴隨著醫(yī)學(xué)未來的發(fā)展而顯著改善。

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Survival of Recurrent Colorectal Cancer Patients with Liver Metastases after Surgical Treatment

WANG Luying，WANG Qiuying，TANG Jinshao，et al．The 92nd Hospital of PLA，Nanping，353000

ObjectiveTo study the survival of recurrent colorectal cancer patients with liver metastases after surgical treatment．MethodsA retrospective analysis of clinical data of 30 cases of colorectal cancer patients with liver metastases were conducted．All patients underwent surgical treatment．Cox proportional hazards regression model was used to study the impact of the results of the independent variables．Univariate analysis and multivariate analysis were used．Survival curves were estimated using the Kaplan－Meier method，and the log－rank comparison．ResultsUnivariate analysis showed that 4 factors can predict tumor recurrence:CEA，N stage，number of positive lymph nodes，lymph node ratio．The proportion of the most relevant lymph nodes．Multivariate analysis showed that lymph node ratiowas the only independent risk factor of tumor recurrence(P=0．029，hazard ratio 74．887，95%confidence interval 1．550～17．011)．Postoperative survival time was 4～12 months，1－，3－，6－，10－month cumulative survival rates were 73．3%(22/30)、43．3%(13/30)、30．0%(9/30)and 13．3%(4/30)．Postoperative survival time of 1 case of disease－free survival was more than 12 months，survival time at 9 months，2 cases died of other causes and 8 cases died of tumor recurrence and metastasis(3 cases of recurrent liver metastases，liver，lung transfer 2 cases，peritoneal metastasis 3 cases)．ConclusionAggressive treatment is the most important factor in improving long－term outcome of colorectal cancer patients with liver metastases，lymph nodes dissection can reduce tumor recurrence．

Colorectal cancer;Liver metastases;Surgery;Survival time

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．07．042

R735．3+5;R735．3+7

:A

:1001－5930(2015)07－1078－03

2014－10－23

2015－01－20)

(編輯:甘艷)

353000解放軍第九二醫(yī)院

王秋穎