呂先進(jìn) 肖向前 徐麗娟

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·臨床交流·

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后低視力分析

呂先進(jìn) 肖向前 徐麗娟

白內(nèi)障是臨床重要的致盲眼病，尤其是65歲以上的老年人，隨著年齡的增長，患病率不斷提高，且農(nóng)村高于城市，女性高于男性。目前尚無有效的藥物可以治療，唯一有效的治療手段就是手術(shù)。目前手術(shù)方式主要有白內(nèi)障囊外摘除、小切口非超聲乳化摘除和超聲乳化吸出等，其中白內(nèi)障超聲乳化以切口小、手術(shù)時(shí)間短、不需縫合、愈合快、術(shù)后散光小等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為白內(nèi)障的首選方法。盡管手術(shù)技巧不斷提高，儀器不斷改進(jìn)，效果日趨完美，但由于白內(nèi)障多合并有眼部病變以及手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的存在，術(shù)后低視力的發(fā)生率仍然較高?，F(xiàn)對(duì)我院近4年收集完整的白內(nèi)障手術(shù)患者686例(686眼)發(fā)生低視力的70例(70眼)患者情況進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 資料 采用我國低視力診斷標(biāo)準(zhǔn)，我院2010年1月～2013年12月收集資料完整的白內(nèi)障手術(shù)患者686例(686眼)，術(shù)后3個(gè)月后，發(fā)生低視力70例(70眼)，其中男性22眼、女性48眼；年齡39～98歲，平均68.2歲；術(shù)前視力為光感～0.3；晶狀體核硬度為：Ⅱ級(jí)核13例，Ⅲ級(jí)核45例，Ⅳ級(jí)核12例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查視力、眼前節(jié)、眼壓，散瞳查眼底，眼科A/B超，角膜曲率，角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)。血糖控制在8.3 mmol/L，血壓控制在150/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，血、尿常規(guī)及血凝檢查正常。常規(guī)術(shù)前半小時(shí)沖洗結(jié)膜囊、散瞳；術(shù)前10 min表面麻醉術(shù)眼。

1.3 手術(shù)方法 采用愛爾康U-Ⅱ超聲乳化儀，常規(guī)行角膜緣后鞏膜隧道切口，顳側(cè)或鼻側(cè)輔助切口，環(huán)形撕囊，水核分離，超聲吸出晶狀體核，抽吸皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體。如發(fā)生后囊膜破裂、玻璃體脫出，則行前部玻璃體切除后再視情況植入人工晶狀體。

2 結(jié)果

入選的70例(70眼)患者中，術(shù)后最佳矯正視力均<0.3，其中55例(78.6%)的最佳矯正視力<0.3，≥0.05； 15例(21.4%)的最佳矯正視力<0.05。

在70例低視力患者中，65例(92.9%)患者因合并眼部其他病變?cè)斐尚g(shù)后低視力，其中46例術(shù)前明確有白內(nèi)障合并眼部其他病變；19例由于白內(nèi)障遮擋術(shù)前未明確，術(shù)后發(fā)現(xiàn)存在合并眼病(表1)。

另有5例(7.1%)患者因白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥造成術(shù)后低視力。其中2例為角膜內(nèi)皮失代償，經(jīng)過藥物治療后在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)未完全消退。1例為葡萄膜炎，雖經(jīng)過治療后炎癥消退，但視力術(shù)后3個(gè)月仍未恢復(fù)。2例為前房積血、脈絡(luò)膜上腔出血、脈絡(luò)膜脫離，雖然經(jīng)過治療積血消退，但最終視力僅為光感。

表1 70例低視力患者合并眼部疾病情況

3 討論

隨著手術(shù)技巧不斷提高，儀器不斷改進(jìn)，白內(nèi)障手術(shù)效果日趨完美。但是，由于白內(nèi)障患者多為老年人，多伴發(fā)有其他全身或眼部疾病，如糖尿病、高血壓、高度近視、老年黃斑變性等，這些基礎(chǔ)性疾病往往會(huì)損害黃斑部視功能，導(dǎo)致術(shù)后低視力。

目前我國所采用的低視力標(biāo)準(zhǔn)是在1987年全國殘疾人抽樣調(diào)查中所設(shè)定的視力殘疾標(biāo)準(zhǔn)，一直沿用至今。本研究中仍然采用這一經(jīng)典的標(biāo)準(zhǔn)，即最佳矯正視力<0.3且≥0.05；其中最佳矯正視力<0.3且≥0.1為二級(jí)低視力，最佳矯正視力<0.1且≥0.05為一級(jí)低視力。

本研究發(fā)現(xiàn)，引起白內(nèi)障術(shù)后低視力的最常見眼部合并病變一般有白內(nèi)障合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變、高度近視、既往青光眼病史或手術(shù)史和年齡相關(guān)性黃斑病變。隨著生活條件的提高，國人飲食趨向于高蛋白、高脂肪，致使糖尿病患者增加。據(jù)相關(guān)研究證明：患1型糖尿病超過15年的患者，50%存在糖尿病性視網(wǎng)膜病變。糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與病程長短及血糖控制好壞有關(guān)，病程越長，血糖控制越差，則視網(wǎng)膜病變就越重，術(shù)后發(fā)生低視力的概率就越多，糖尿病病程時(shí)間是影響白內(nèi)障患者術(shù)后視力恢復(fù)好壞的重要因素[1]。高度近視患者，尤其是老年患者，由于年齡的增長，玻璃體逐漸液化，往往發(fā)生不同程度的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮、視網(wǎng)膜變性、黃斑病變、眼底出血等病變[2]。一旦形成不可逆轉(zhuǎn)，且眼軸越長，眼底病變?cè)絿?yán)重，術(shù)后視力恢復(fù)越差，術(shù)后發(fā)生低視力風(fēng)險(xiǎn)越高；高度近視患者同時(shí)也是發(fā)生暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血的高危人群。因此，對(duì)于術(shù)前A超檢查眼軸>26 mm的患者，術(shù)前應(yīng)做好宣教和溝通工作，告知術(shù)后存在較高發(fā)生低視力的可能；在手術(shù)過程中一定要仔細(xì)操作，注意減少手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。白內(nèi)障是目前青光眼術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，可能與手術(shù)直接損傷晶狀體、淺前房及房水動(dòng)力學(xué)改變等因素有關(guān)[3]。有青光眼病史的患者，術(shù)后發(fā)生低視力與青光眼高眼壓持續(xù)時(shí)間及視神經(jīng)損害程度有關(guān)，視神經(jīng)損害越重，則術(shù)后視力恢復(fù)越差。另外，青光眼尤其是閉角型青光眼患者擁擠的眼前節(jié)解剖因素，既往手術(shù)造成的上方結(jié)膜濾泡或結(jié)膜瘢痕，都可能會(huì)對(duì)手術(shù)操作產(chǎn)生一定的影響或干擾，在一定程度上影響術(shù)后的視力恢復(fù)。年齡相關(guān)性黃斑病變也是老年人常見的眼部疾病，本組年齡相關(guān)性黃斑病變發(fā)生術(shù)后低視力共10例，但術(shù)前明確診斷的只有4例，說明該病在臨床上易被漏診，應(yīng)引起足夠的重視。

導(dǎo)致術(shù)后低視力的手術(shù)并發(fā)癥主要是角膜內(nèi)皮失代償。手術(shù)后大部分患者的角膜水腫經(jīng)過藥物治療后可于1周內(nèi)消失；如3個(gè)月后仍未消退者應(yīng)考慮為角膜內(nèi)皮失代償。術(shù)后角膜內(nèi)皮水腫一般與手術(shù)使用超聲能量過大或時(shí)間過長有關(guān)，多見于硬核患者。葡萄膜炎發(fā)生率較低，多為反應(yīng)性虹膜炎，主要與核的硬度、大小及術(shù)者的操作技術(shù)有關(guān)。脈絡(luò)膜上腔出血是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，多與術(shù)前患者存在高血壓、高度近視有關(guān)。本研究中2例發(fā)生脈絡(luò)膜上腔出血、脈絡(luò)膜脫離的患者，雖經(jīng)治療積血吸收、脈絡(luò)膜恢復(fù)，但視力只有光感。因此對(duì)于術(shù)前存在高血壓、高度近視的患者，要更注重手術(shù)操作，避免發(fā)生脈絡(luò)膜上腔出血等嚴(yán)重影響視力預(yù)后的并發(fā)癥。

通過上述分析，白內(nèi)障術(shù)后視力的改善取決于患者視網(wǎng)膜功能，尤其是黃斑部的視網(wǎng)膜視功能情況。白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生低視力，原因多種多樣，術(shù)前應(yīng)詳詢病史，仔細(xì)檢查，尤其對(duì)白內(nèi)障伴有高度近視、糖尿病、高血壓、青光眼等疾病的患者更應(yīng)特別慎重；對(duì)確因晶狀體混濁為主造成的視力障礙者，在充分溝通的基礎(chǔ)上方可手術(shù)。對(duì)于估計(jì)視力預(yù)后差的患者，也不要輕言放棄，即使稍有提高，對(duì)這些老年人來說仍有生活意義。另一方面，對(duì)于手術(shù)并發(fā)癥引起的低視力，一方面我們要加強(qiáng)手術(shù)基本功訓(xùn)練，規(guī)范做好每例手術(shù)的每個(gè)步驟，盡量減少手術(shù)并發(fā)癥；另一方面，對(duì)術(shù)中發(fā)生的并發(fā)癥，應(yīng)能及時(shí)處理，使術(shù)后并發(fā)癥引起的視力損害減小到最小程度。

[1] 于雙成.基于醫(yī)學(xué)診療能力培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)方法學(xué)課程群構(gòu)研究[D].長春：吉林大學(xué)，2013.

[2] 雷德榮，胡守志.小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)對(duì)防盲工作中的實(shí)用性探究[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(35)：138.

[3] 何守志.白內(nèi)障及其現(xiàn)代手術(shù)治療[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1993: 275.

(本文編輯 諸靜英)

·書 訊·

《中華眼科學(xué)》(第3版)出版

由李鳳鳴教授、謝立信院士擔(dān)任主編、各學(xué)組首席專家擔(dān)任分卷主編的《中華眼科學(xué)》(第3版)于2014年9月由人民衛(wèi)生出版社出版發(fā)行。本書第1版原名為《眼科全書》，榮獲新聞出版總署頒發(fā)的“第八屆全國優(yōu)秀科技圖書二等獎(jiǎng)(1997年)”和“衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)(1998年)”，影響深遠(yuǎn)。

本次再版，分卷主編、編委、作者增補(bǔ)了目前我國眼科學(xué)界有影響的新生代眼科專家，編者由第2版的190余人增補(bǔ)為257人。新版保持了原著風(fēng)格，分上、中、下3冊(cè)，內(nèi)容更加全面系統(tǒng)，包括眼科學(xué)基礎(chǔ)，眼科學(xué)總論，眼瞼、淚器和眼眶疾病，結(jié)膜、角膜和鞏膜疾病，晶狀體病，青光眼，葡萄膜、視網(wǎng)膜和玻璃體病，眼屈光學(xué)，斜視與弱視，神經(jīng)眼科學(xué)，眼外傷和職業(yè)性眼病，眼與全身病共12卷。書末附有詳細(xì)的中文索引和英文索引。本書可供各級(jí)眼科臨床、教學(xué)和科研工作者閱讀和參考。

全書790萬字，分為上、中、下3冊(cè)，大16開，精裝，定價(jià)668.00元。全國各大新華書店、醫(yī)藥書店、當(dāng)當(dāng)網(wǎng)(http://www.dangdang.com.cn)、卓越亞馬遜網(wǎng)(http://www.amazon.cn)、易文網(wǎng)(http://www.ewen.cc)均有銷售。如需購買，也可登陸人民衛(wèi)生出版社網(wǎng)站(http://www.pmph.com)，或人民衛(wèi)生出版社天貓旗艦店(http://sxrwts.tmall.com)，或聯(lián)系人民衛(wèi)生出版社銷售部，電話：010-59787226/010-59787074。

李海凌

江蘇省泰興市第二人民醫(yī)院眼科 泰興 225411

呂先進(jìn)(Email:15052388998@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.02.013

2014-08-01)