朱樹光　喬大?！√旖蚴兴E縣人民醫(yī)院骨1科　301900

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老年股骨粗隆間骨折PFNA內固定治療分析

朱樹光喬大海天津市薊縣人民醫(yī)院骨1科301900

摘要目的：探討股骨近端抗旋髓內釘(Proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)治療老年股骨粗隆間骨折的方法、要點、療效。方法：對2013年7月-2014年5月應用PFNA治療的26例老年股骨粗隆間骨折患者臨床資料進行分析。結果：26例骨折均骨性愈合，優(yōu)良率92.3%。結論：只要操作得當，PFNA治療老年股骨粗隆間骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠，操作相對簡單、方便，利于患者骨折愈合和肢體功能恢復的優(yōu)點，是治療此類骨折的理想方法。

關鍵詞股骨粗隆間骨折PFNA骨折內固定

目前，隨著人口老齡化加劇，老年人髖部骨折逐年增多，股骨粗隆間骨折患者尤其多發(fā)，大多數學者主張手術治療[1]。我科自2013年7月-2014年5月收治此類患者并應用PFNA內固定手術治療26例，取得滿意療效，現將此類骨折治療方法予以總結、分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組26例患者，男10例，女16例，年齡63～87歲，平均年齡76歲，致傷原因:車禍傷3例，摔傷23例。骨折按Evans-Jensen分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例。22例合并有內科基礎疾病。

1.2手術治療腰麻或靜脈復合麻醉成功后，患者平臥于牽引床上，健側肢體屈髖、屈膝穩(wěn)妥固定，患側肢體伸直位，先稍外展牽引，糾正肢體短縮后，再內旋、內收，C 型臂 X光機透視復位滿意后，內收患肢15°～25°固定。取大粗隆近端長約4.0cm切口，鈍性分離肌肉，顯露大粗隆尖，透視下正位大粗隆最高點，側位中前1/3處用尖錐開口，向髓內穿入導針，以17mm空心鉆大粗隆擴口后，置入PFNA主釘，使釘尾平齊大粗隆尖；在瞄準臂導向下向股骨頸置入導針，使正位透視下導針位于股骨頸中線偏下，側位位于股骨頸正中，深度在股骨頭關節(jié)面下0.5～1.0cm，股骨外側皮質用11mm空心鉆擴口，錘擊打入螺旋刀片，到達深度后旋緊鎖定刀片尾端；在遠端瞄準器導向下安裝遠端靜力螺釘。

1.3術后處理術后不需外固定，常規(guī)應用抗生素至24h，術后第2天始應用低分子肝素鈉抗凝；患側肢體盡早進行肌肉收縮練習，一般術后第3天進行患髖活動。關節(jié)早活動晚負重，一般6周后漸行負重練習。

2結果

本組手術時間40～85min，平均時間60min，術中出血80ml左右，隨訪患者均骨性愈合 (圖1) ，無感染發(fā)生，1例發(fā)生輕度髖內翻，1例跛行，根據髖關節(jié)功能Harris評分標準：優(yōu)21例，良3例，可2例，優(yōu)良率92.3%。

圖1　右股骨粗隆間骨折PFNA內固定手術前、后X線片

3討論

目前PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折臨床報道較多，療效優(yōu)于DHS、PFN、 Gamma釘、LCP等，是基于PFNA的設計優(yōu)勢：PFNA為PFN基礎上的改進型[2]，是主要針對老年骨質疏松患者設計的新型髓內固定系統(tǒng)，即具有一般髓內釘固定系統(tǒng)的優(yōu)點，又具有其獨特優(yōu)勢：(1)PFNA固定時只需在打入主釘后在股骨頸打入1枚螺旋刀片，并在遠端再打入1枚螺釘，操作簡化、對患者創(chuàng)傷小、手術時間短。(2)打入螺旋刀片的骨質橫切片顯示四邊形骨質隧道，而不是螺釘旋入時的圓形骨髓道，有較好的抗旋轉能力。(3)螺旋刀片尾端可以加壓，減少了錘擊打入時產生的骨質分離，并且，螺旋刀片可以鎖定，一旦打入鎖定后不會再旋轉及退釘。(4)螺旋刀片以壓緊骨松質形成釘道，骨量丟失少，被壓緊的骨質能更好地為螺旋刀片提供錨合力，提高其穩(wěn)定性，防旋轉和塌陷及抗拔出力更強。(5)主釘尖端加長及凹槽設計，使PFNA插入更方便，并避免了應力集中，有效降低遲發(fā)性股骨干骨折的發(fā)病率。

手術操作要點：針對老年患者常合并肺部疾患，盡量采用腰麻手術?；颊咴跔恳采蠣恳龝r，健肢屈髖、屈膝固定，利于術中操作、調整C型臂X光機；復位時先輕度外展、伸直牽引患肢，矯正肢體短縮后再內收、內旋，要爭取解剖復位，童培建等[3]認為骨折復位欠佳、抗扭轉力弱是內固定失敗的重要原因。良好復位是內固定操作順利進行和達到可靠固定的保障，在未達到滿意復位前不能急于手術操作；進針點定位選擇上，羅狄鑫等[4]主張進針點位于股骨粗隆頂點偏內側，劉政治等[5]認為進針點在股骨粗隆尖偏外側0.5cm更合適。術中均選擇股骨粗隆最高點前1/3與后2/3交界處為進針點向前、內側進針，既考慮了股骨有先前的弧度，又結合了PFNA的6°外翻角設計；向股骨頸打入螺旋刀片前，對于骨質疏松嚴重者，僅用空心鉆將股骨外側皮質擴孔，骨質密度好者，適當向股骨頸擴孔，防止打入螺旋刀片時困難，造成骨質分離甚至股骨頸劈裂。對于股骨大粗隆粉碎骨折有多個骨碎塊者，再用17mm鉆頭擴髓，可能使大粗隆部骨折加重，加大骨量丟失，局部血運破壞加重，對此類骨折，改用LCP內固定效果滿意。

術后注意點：PFNA提供了堅強內固定，術后可早期功能鍛煉，患肢負重要視骨痂多少、骨折愈合情況而定。鄔黎平等[6]報道279例股骨粗隆間骨折采用PFNA內固定治療，有16例失敗。王江靜等[7]報道利用PFNA內固定治療骨質疏松性老年股骨粗隆間骨折失敗率為8.7%。失敗原因多與骨折復位不佳、術后負重活動過早有關，提示：堅強內固定下仍需因人而異的個性化指導鍛煉。

PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折，是透視下閉合復位微創(chuàng)手術，操作流程相對簡單、手術時間短、骨折固定可靠、局部軟組織破壞少、手術創(chuàng)傷輕、骨折愈合快、患肢能早期活動，減少了老年患者并發(fā)癥發(fā)病率，是目前治療老年股骨粗隆間骨折的較理想方法。

參考文獻

[1]沈寧江，宋世峰，王廣積，等.不同手術方法治療老年股骨粗隆間骨折療效分析〔J〕.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013,28(10)：914-916.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：955.

[3]童培建，吳寒松，趙鵬，等.股骨轉子間骨折內固定失敗的風險評估〔J〕.中華骨科雜志，2012,32(7)：654-658

[4]羅狄鑫，孫鴻濤，陳為堅，等.閉合復位PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折〔J〕.實用骨科雜志，2012,18(1)：76.

[5]劉政治，黃晶，等.股骨粗隆間骨折閉合復位PFNA內固定治療的經驗〔J〕.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2014,29(12)：1260.

[6]鄔黎平，黃遠翹，朱小華，等.股骨近端防旋型髓內釘治療股骨轉子間骨折內固定失敗后的治療策略〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012,6(2)：468.

[7]王江靜，孫宏輝，胡思斌.骨質疏松性老年股骨粗隆間骨折PFNA內固定術后失敗原因分析及對策〔J〕.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013,28(5)：75.

(編輯紫蘇)

收稿日期2015-03-23

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)14-1909-03