李　華　王云清　佟　磊

徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，江蘇省徐州市　221006

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體位及手法復(fù)位聯(lián)合PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的探討

李華王云清佟磊

徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，江蘇省徐州市221006

我國現(xiàn)已進(jìn)入老齡化社會，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OCVF)是一種常見的老年病，骨質(zhì)疏松癥造成骨組織內(nèi)鈣的逐漸丟失，引起骨密度和骨強度的降低，容易引發(fā)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折可以引起腰痛、形態(tài)和姿勢的改變、日常活動的減少和增加死亡率等，是一個嚴(yán)重的臨床問題和社會問題。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)與經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)(PKP)具有創(chuàng)傷小、止痛快、效果好等優(yōu)點，成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的有效方法[1，2]，我院自2010年12月-2012年12月，對43例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折先利用體位及手法復(fù)位將傷椎恢復(fù)到有效高度，再進(jìn)行PVP治療，取得滿意治療效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組43例患者(51個椎體)中男17例，女26例。年齡60～87歲，平均年齡71歲。患者均有不同程度的外傷史，訴有腰背部疼痛、活動受限，體格檢查無脊髓與神經(jīng)受壓的情況。X線片、CT、MRI檢查示新鮮壓縮性骨折，病變椎體后壁完整，椎管內(nèi)無占位。椎體高度壓縮平均在30%～50%，有4例>70%的壓縮率?；颊呒韧加泄谛牟?、糖尿病、腦梗死、高血壓等基礎(chǔ)疾病，但均能耐受手術(shù)。

1.2手術(shù)方法患者俯臥位，監(jiān)測生命體征，用軟墊將胸部及骨盆處墊高，抬高手術(shù)床頭及床尾，腰橋?qū)?zhǔn)傷椎，治療部位處于后伸，然后術(shù)者用雙手掌重疊，反復(fù)在傷椎上沖壓，按壓方式如同體外心臟按壓方法，手法注意輕巧，力量逐漸加大，經(jīng)C型臂X線透視顯示傷椎壓縮率變小或高度基本恢復(fù)，即可在局部麻醉下用骨穿刺針通過雙側(cè)椎弓根入路，進(jìn)入椎體后壁2mm，取出穿刺針，更換擴(kuò)張器及工作套筒，在導(dǎo)針的引導(dǎo)下將套筒鉆入傷椎1/3處，由于這時椎體內(nèi)形成一個空腔，將調(diào)至好成牙膏狀的拔絲期的骨水泥填塞空腔，一般3～5ml，邊推邊透視，為防止骨水泥的滲漏，應(yīng)注意推注停止后，經(jīng)常轉(zhuǎn)動套筒等骨水泥固化后，拔除穿刺套筒。壓迫穿刺點3～5min后包扎傷口。 患者術(shù)后臥床休息4～6h，觀察雙下肢感覺及運動情況，術(shù)后24h可佩戴腰圍下床活動，囑口服抗骨質(zhì)疏松藥物。

1.3隨訪方法電話隨訪結(jié)合門診就診。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件處理，采用單樣本t檢驗，P<0.05判斷為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況本組43例患者(51個椎體)均行體位及手法復(fù)位聯(lián)合PVP術(shù)，手術(shù)成功，手術(shù)時間30～90min，疼痛均明顯緩解。術(shù)前患者VAS(疼痛采用視覺模擬評分法)評分平均為7.2，術(shù)后為2.9(P<0.05)，通過患者術(shù)前與術(shù)后X線比較，測量椎體前緣高度平均為18.9mm，術(shù)后平均為23.9mm(P<0.05)，Cobb角術(shù)前平均為28.7°，術(shù)后平均為17.9°(P<0.05)，數(shù)值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義?；颊叩氖中g(shù)費用低于PKP，能夠減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。典型病例見圖1、圖2。

圖1患者術(shù)前腰1壓縮性骨折圖2患者術(shù)后1d X線片

2.2手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況43例患者中有5例發(fā)生骨水泥滲漏，其中3例為椎間盤內(nèi)少量滲漏，2例為椎旁滲漏，均無不適癥狀。1例患者術(shù)中出現(xiàn)低血壓，這是由于骨水泥的副作用造成心肌收縮功能降低有關(guān)，經(jīng)過升壓藥的應(yīng)用，加快輸液速度，患者癥狀緩解。

2.3隨訪結(jié)果43例患者術(shù)后隨訪1～24個月，平均隨訪11.6個月，X線片、CT復(fù)查見椎體高度無明顯丟失，骨水泥彌散良好，1例患者于術(shù)后半年、1例患者于術(shù)后1年再次因腰部外傷出現(xiàn)相鄰椎體的骨折。

3討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折常見于老年人，尤其是絕經(jīng)時間較長的老年女性患者。近年來PVP與PKP已廣泛應(yīng)用于臨床，大部分患者能在局麻下完成手術(shù)，手術(shù)中患者保持清醒狀態(tài)，術(shù)者隨時與患者交流，了解患者的情況，保證患者相對安全。但隨著手術(shù)的推廣應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，PVP治療時不能將傷椎恢復(fù)到滿意高度，而且骨水泥滲漏的發(fā)生率較高，有文獻(xiàn)報道，PVP造成的骨水泥滲漏率可達(dá)30%～67%[3]，PKP雖然彌補了PVP的缺點，但是手術(shù)費用較高，給患者帶來了較大的經(jīng)濟(jì)壓力。體位及手法復(fù)位聯(lián)合PVP具有安全、有效、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點，能較快減輕患者疼痛，既彌補單純PVP的缺點，還能達(dá)到PKP的治療效果，促進(jìn)患者早日下床活動，提高患者生存質(zhì)量。

3.1手術(shù)時機手術(shù)的成功及效果與術(shù)前患者病情有很大關(guān)系，由于老年人骨量的減少，骨的機械強度也隨之下降，如果老年人患有急性或慢性腰痛或腰背痛，不論是否有受傷病史，應(yīng)該及時到醫(yī)院就診，排除椎體骨折。如符合手術(shù)指征應(yīng)根據(jù)磁共振檢查顯示椎體水腫情況，判斷椎體是否為新鮮壓縮性骨折[4]；椎體的壓縮程度至少應(yīng)保持原椎體高度的1/3；患者無脊髓與神經(jīng)受壓情況，病變椎體后壁完整，椎管內(nèi)無占位。

3.2體位及手法復(fù)位原理及注意事項體位及手法復(fù)位的作用原理是在復(fù)位時由于體位的改變，脊柱呈最大程度的過伸，前縱韌帶被拉緊，再加上手法反復(fù)沖壓，更加促進(jìn)前縱韌帶的拉伸，消除相鄰椎體對傷椎的壓迫，促進(jìn)骨折部位的復(fù)位，恢復(fù)傷椎的基本高度，高度的恢復(fù)能減輕脊柱后凸畸形，有研究顯示復(fù)位后注入骨水泥分布更合理，原因是椎體的立體面增大，可減少椎體高度丟失的可能[5]，但在手法復(fù)位操作時應(yīng)避免使用暴力，可逐漸加壓。本研究發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏現(xiàn)象明顯降低，分析是由于手法復(fù)位后傷椎的體積增大，對骨水泥的容量相應(yīng)增加，骨水泥注入時呈低壓力狀態(tài)，這與馮晶等研究相吻合[6]。在進(jìn)行體位及手法復(fù)位時應(yīng)特別注意患者的舒適度，肩部、髖部、膝關(guān)節(jié)處分別放置軟墊，并保證患者安全。

3.3防止骨水泥滲漏措施骨水泥滲漏是此手術(shù)最常見的并發(fā)癥。其原因：(1)由于手術(shù)病例選擇不準(zhǔn)確，患者椎體后壁不完整，手術(shù)操作時推注骨水泥用力過猛，為追求椎體復(fù)位完美，注入骨水泥的量過多；(2)因手術(shù)醫(yī)生操作不熟練或由于定位不準(zhǔn)確，造成穿刺的角度與深度控制不好而引起反復(fù)穿刺，從而易導(dǎo)致骨水泥通過損傷的椎體滲漏，因此要求術(shù)者必須要有精煉的技術(shù)，嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，調(diào)整好患者椎體位置與C型臂球管的位置。骨水泥在稀薄時期推注，由于其流動性較大，極容易向周圍擴(kuò)散滲漏，但在團(tuán)狀期的后期注射骨水泥，骨水泥彌散較差，且易造成管腔堵塞，因此選擇骨水泥推注時機應(yīng)是在骨水泥成拉絲狀態(tài)后期，即形成團(tuán)狀態(tài)時的早期，也就是如同牙膏狀，推注骨水泥時應(yīng)邊透視邊推注，不應(yīng)強調(diào)骨水泥的用量，推注量的多少不與疼痛的緩解程度呈正相關(guān)[7]，盲目的追求使椎體充盈，只會使骨水泥滲漏的風(fēng)險隨之增高，注意推注停止后，經(jīng)常轉(zhuǎn)動套筒等骨水泥固化后，拔除穿刺套筒，防止骨水泥拖尾現(xiàn)象的發(fā)生。一旦發(fā)生滲漏現(xiàn)象，術(shù)者應(yīng)積極采取防范措施，可采用明膠海綿填塞。

3.4重視健康教育骨水泥灌注后，容易在骨水泥和正常骨組織間引起應(yīng)力集中，出現(xiàn)鄰近椎體骨折，尤其是重度骨質(zhì)疏松患者更為明顯[8]，因此骨質(zhì)疏松性骨折的關(guān)鍵在于早期預(yù)防，隨著年齡的增長，骨吸收大于骨形成，因此骨量變少，尤其是絕經(jīng)期女性，由于雌激素分泌不足導(dǎo)致骨骼對甲狀旁腺激素的敏感性增加，鈣磷代謝紊亂，使鈣流失[9]。因此針對老年骨質(zhì)疏松患者應(yīng)進(jìn)行干預(yù)。在臨床就診的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者中經(jīng)常會出現(xiàn)術(shù)后再次發(fā)生骨折，因此建議老年骨質(zhì)疏松性患者需保持良好的生活習(xí)慣，注重飲食中鈣與蛋白質(zhì)的補充，在保證安全的基礎(chǔ)上，適當(dāng)鍛煉，根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)正確的服用鈣劑和維生素D3。

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(編輯落落)

摘要目的：探討體位及手法復(fù)位聯(lián)合PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的效果。方法：2010年12月-2012年12月對43例骨質(zhì)疏松性壓縮骨折利用體位及手法復(fù)位后，使傷椎高度基本恢復(fù)，再行PVP治療，對手術(shù)前、后疼痛程度及傷椎的椎體前緣高度、Cobb角的改善進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果：43例患者手術(shù)均成功，術(shù)后疼痛明顯減輕，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后VAS、椎體前緣高度、Cobb角與術(shù)前的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論：體位及手法復(fù)位聯(lián)合PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折能恢復(fù)傷椎的有效高度，是安全、有效、經(jīng)濟(jì)實用的手術(shù)方法。

關(guān)鍵詞體位及手法復(fù)位PVP骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

To Investigate the Operative Position and Manual Reduction Combined with Vertebral Plasty in Treatment of Osteoporotic Vertebral Compression Fractures

LI Hua，WANG Yunqing，TONG Lei.TheSecondAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege，XuzhouCity，JiangsuProvince221006

ABSTRACTObjective:To investigate the therapeutic effect of the operative position and manual reduction combined with vertebral plasty in treatment of osteoporotic vertebral compression fractures.Methods:From December 2010 to December 2012,43 cases with osteoporotic vertebral compression fractures were performed by operative position and manual reduction with vertebral plasty to resume, the preoperative and postoperative date of the vertebral heights,Cobb angle and VAS scores were analyzed.Results:The patients, showed favorable improvement after the surgery and reduction of pain was observed Followed up,VAS scores,vertebral heights and Cobb angle was significant difference compared with pre-operation (P<0.05).Conclusion:The therapeutic effect of the operative position and manual reduction combined with PVP was safe, effective and cheap.

KEY WORDSOperative position and manual reduction,PVP,Osteoporotic vertebral compression fractures

收稿日期2014-08-23

中圖分類號：R683.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)14-1845-03