崔　麗　江蘇省南京市紅十字醫(yī)院藥劑科　210001

我院2014年兒科門診患兒超說明書用藥調(diào)查及危險因素相關(guān)性分析

崔麗江蘇省南京市紅十字醫(yī)院藥劑科210001

摘要目的：回顧性調(diào)查我院2014年兒科門診患兒超說明書用藥情況，分析患兒超說明書用藥的危險因素，為兒科安全、合理用藥提供依據(jù)。方法：抽取我院2014年兒科門診處方，依據(jù)藥品說明書判斷醫(yī)囑是否存在超說明書用藥；分析超說明書用藥類型、各年齡段患兒超說明書用藥情況以及超說明書用藥與年齡、性別和基本藥物因素的相關(guān)性。結(jié)果：納入統(tǒng)計的我院兒科門診處方2 077張，含5 684條用藥醫(yī)囑。其中處方、用藥醫(yī)囑超說明書用藥的發(fā)生率分別5.87%和2.39%。超說明書用藥類型主要包括用藥劑量(42.65%)、給藥頻次(26.47%)和未提及兒童用藥信息(16.18%)3種。超說明書發(fā)生率前2位的是青少年(12.35%)和兒童期(5.41%)。門診患兒在年齡、性別超說明書用藥風險差異方面無統(tǒng)計學意義；基本藥物超說明書用藥風險可能更高。結(jié)論：我院兒科門診患兒超說明書用藥情況存在，一方面需要規(guī)范臨床用藥行為，另一方面說明書中兒童用藥信息缺乏，相關(guān)管理部門應(yīng)盡快出臺相關(guān)法律法規(guī)或指導原則，以保障兒童用藥安全。

關(guān)鍵詞超說明書用藥兒科門診危險因素分析安全用藥

“超說明書用藥”(off-labeled use of drug)是指藥品的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門批準的說明書之內(nèi)的用法[1]。由于藥品說明書和醫(yī)療職業(yè)行為局限等因素影響，臨床兒科超說明書用藥現(xiàn)象普遍存在，并且不可避免。研究表明[2～4]，兒科超說明書用藥在嬰幼兒和青少年中發(fā)生率最高，90%以上的新生兒存在超說明書用藥。而且近年來，因超說明書用藥導致14歲以下兒童藥物不良反應(yīng)發(fā)生率達到10%以上[5]。目前，對兒科超說明書用藥，相關(guān)管理部門未出臺相關(guān)法律、法規(guī)，使得醫(yī)生及患兒都承擔著巨大的風險。本文通過采用回顧性的方法，調(diào)查我院2014年門診患兒超說明書的用藥情況，并對相關(guān)危險因素進行分析，為促進兒科安全、合理用藥提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料來源與方法本文抽取我院2014年(2014年1月1日-2014年12月31日)2 077張兒科門診處方，納入患兒門診用藥醫(yī)囑。排除：(1)兒科便民門診處方；(2) 0.9%氯化鈉注射液、5%/10%葡萄糖注射液以及滅菌注射用水。采用Microsoft Excel 2007軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)：(1)年齡；(2)性別；(3)臨床診斷；(4)用藥情況，包括藥品名稱、藥品分類、劑量、給藥頻率、給藥途徑。

1.2標準超說明書用藥判斷標準：(1)SFDA批準的最新版藥品商品說明書。(2)我院自制制劑根據(jù)江蘇省食品藥品監(jiān)督管理局批準的說明書。

1.2.1根據(jù)藥品說明書，對每張?zhí)幏侥挲g、適應(yīng)證、給藥劑量、頻次、給藥途徑和禁忌證6方面進行評價：對于“無兒童用藥安全性資料”或“未提及兒童用法、用量”的記錄，單列一類進行統(tǒng)計。具體標準：(1)超適應(yīng)證：處方的診斷與藥品的適應(yīng)證不符。(2)超年齡：藥品說明書未提及可用于兒童或年齡超出說明書的限定。(3)超劑量：根據(jù)處方患兒的年齡、體重以及體表面積計算用藥劑量，給藥劑量超過說明書規(guī)定的±20%。(4)超途徑給藥：超出藥品說明書規(guī)定給藥途徑。(5)未提及兒童用藥信息：藥品說明書中“無兒童用藥安全性資料”或“未提及兒童用法、用量”，判斷為“未提及兒童用藥信息”類。每條醫(yī)囑的判斷結(jié)果均經(jīng)2位藥師(1位副主任藥師)復核。

1.2.2年齡分段標準：根據(jù)《人用藥物注冊技術(shù)要求國際協(xié)調(diào)會(The International Conference on Harmonisation of the technical Requirements for Registration of Pharmacetical for Human Use,ICH)指南》，分為：新生兒(0～27d)；嬰幼兒(28d～3個月)；兒童(2～11歲)；青少年(12～18歲)[6]。

1.2.3藥品分類標準： 根據(jù)《新編藥物學》藥品分類方法，對超說明書用藥的藥品進行分類統(tǒng)計并排序?；舅幬锲贩N依據(jù)《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分)》(2012版)。

2結(jié)果

2.1超說明書用藥的發(fā)生率納入統(tǒng)計的兒科門診處方2 077張，含5 684條用藥醫(yī)囑，平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為2.73種，超說明書用藥數(shù)為1.11種。其中超說明書處方122張，超說明書用藥發(fā)生率為5.87%；超說明書用藥醫(yī)囑136條，發(fā)生率為2.39%。

2.2超說明書用藥類型對超說明書用藥的醫(yī)囑按適應(yīng)證、年齡、劑量、給藥途徑、未提及兒童用藥信息和禁忌證進行分類統(tǒng)計，計算各類型超說明書用藥情況的構(gòu)成比，見表1。

2.3各年齡段兒童超說明書用藥發(fā)生率和用藥類型統(tǒng)計各年齡段患兒超說明書用藥的處方數(shù)以及用藥醫(yī)囑的條數(shù)和發(fā)生率，結(jié)果見表2。分別統(tǒng)計各年齡段患兒超說明書用藥類型，結(jié)果見表3。

表1　超說明書用藥類型

表2　我院兒科門診不同年齡段患兒處方超說明書用藥發(fā)生情況

表3　我院兒科門診不同年齡段患兒處方超說明書用藥類型

2.4各類藥品超說明書用藥情況將我院超說明書用藥的藥品按《新編藥物學》藥品分類方法進行統(tǒng)計、排序。超說明書用藥醫(yī)囑涉及的藥品種類前3位為抗微生物藥物(59.56%)、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥(16.91%)和維生素類(5.41%)。各類藥品超說明書用藥的構(gòu)成比見表4。

2.5兒科門診患兒超說明書用藥危險因素分析我院兒科門診患兒超說明書用藥醫(yī)囑與年齡、性別、基本藥物3種危險因素的相關(guān)性進行χ2檢驗，詳見表5。門診患兒在年齡、性別超說明書用藥風險差異無統(tǒng)計學意義；基本用藥與非基本藥物超說明書用藥風險差異具有統(tǒng)計學意義。

3討論

3.1我院2014年兒科門診超說明書處方發(fā)生率為5.87%；超說明書用藥醫(yī)囑發(fā)生率為2.39%，超說明書用藥情況存在，并且我院兒科門診超說明書用藥發(fā)生率明顯低于國內(nèi)外的報道[7，8]，國內(nèi)外兒科門診超說明書用藥整體發(fā)生率分別為11.1%～58.25%和11%～80%。其原因與我院兒科門診診療的病種受限、門診量和用藥品種相對較少有關(guān)。

3.2從表1可知，我院兒科門診超說明書用藥類型居前3位

表5　我院兒科門診患兒超說明書用藥危險因素分析

的是用藥劑量(42.65%)、給藥頻次(26.47%)和未提及兒童用藥信息(16.18%)。其中，藥物的用法用量超說明書用藥最為常見，“未提及兒童用藥信息”情況占有較高的比例(16.18%)，與國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致[8]。目前我國兒童用藥缺乏用藥信息的情況比較嚴重。數(shù)據(jù)顯示[9]，供兒童使用的藥物只有60種，僅占醫(yī)藥市場制劑品種的1.52%；僅2.27%的藥品注冊信息中明確標注小兒或兒童。品種主要為消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及解熱鎮(zhèn)痛藥。其原因在于藥物研發(fā)環(huán)節(jié)中缺乏兒童藥代動力學數(shù)據(jù)和劑量探索的研究，使得大多數(shù)兒童藥物缺乏有效性與安全性數(shù)據(jù)。據(jù)統(tǒng)計[9，10]，50%～75%的兒童藥物未經(jīng)過Ⅰ～Ⅳ期臨床試驗驗證。同時，兒童生長發(fā)育各個階段，脂肪組織比例變化、胃液pH、BBB通透性改變、酶活性發(fā)育學差異以及腎臟血流量、腎小球和腎小管功能不健全直接影響了藥物在患兒體內(nèi)的處置。另外，兒童對藥物的藥理作用和治療效果的反應(yīng)很可能存在差異。因此，兒科臨床實踐中容易出現(xiàn)劑量不足或過量等超說明書用藥情況，增加患兒用藥風險。

3.3從表2可知，我院門診患兒超說明書用藥發(fā)生率前2位的是青少年(12.35%)和兒童期(5.41%)，門診嬰幼兒超說明書用藥的發(fā)生率低，與國外研究略有差異[11]。國外研究兒科門診新生兒/嬰兒及青少年超說明書用藥發(fā)生率高于兒童。其原因可能與新生兒和嬰幼兒的樣本量偏少有關(guān)。

3.4從表4可知，超說明書用藥醫(yī)囑涉及的藥品種類前3位為抗微生物藥物(59.56%)、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥(16.91%)和維生素類(8.09%)。其中抗微生物藥物超說明書用藥占用藥品種的一半以上。一方面與我院診療呼吸道感染這一兒童常見病種的樣本量較大有關(guān)。另一方面，我院抗感染藥物的說明書中都明確標有小兒用藥的用法、用量，但是，醫(yī)師仍然出現(xiàn)超說明書用藥。例如，靜脈滴注半衰期較短的青霉素類和頭孢菌素類抗菌藥物時，未按藥物PK/PD原理，為方便患兒就診而采用加大單次劑量1次/d的方式給藥。不僅難以保證療效，而且容易造成不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，管理部門仍需進一步規(guī)范醫(yī)師的臨床用藥行為，保證患兒的用藥安全。

3.5從表5可知，患兒在各年齡段以及性別上超說明書用藥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義；非基本藥物與基本藥物超說明書用藥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義。但是，臨床上基本藥物的超說明書用藥風險可能更高。由于醫(yī)療機構(gòu)基本藥物覆蓋面廣，使用率高，雖然基本藥物的遴選考慮到了患病率、安全性、有效性和經(jīng)濟性等因素。但是，與WHO兒童基本藥物目錄對比[12]，我國基本藥物目錄在無兒童用藥規(guī)格、用藥年齡限制、兒童的藥物劑型等方面存在嚴重不足，并且說明書多內(nèi)容陳舊、更新緩慢，容易造成超說明書用藥。

我院兒科門診患兒超說明書用藥情況存在，一方面需要規(guī)范臨床用藥行為，另一方面說明書中兒童用藥信息缺乏，需要促進和規(guī)范藥品研發(fā)兒童藥物臨床試驗，相應(yīng)相關(guān)管理部門應(yīng)盡快出臺相關(guān)法律、法規(guī)或指南，保障兒童用藥安全。由于我院新生兒和青少年處方在門診處方中所占比例較少，可能對研究結(jié)果有一定的偏差。尤其是新生兒生理機能發(fā)育尚不完全，超說明書用藥的監(jiān)管更加重要，后續(xù)仍需加大樣本量進一步驗證。

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(編輯落落)

收稿日期2015-04-09

中圖分類號：R969.3

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)20-2834-03