倫慶義

廣西桂平市中醫(yī)醫(yī)院外二科　537200

重型顱腦外傷院前急救研究進(jìn)展

倫慶義

廣西桂平市中醫(yī)醫(yī)院外二科537200

摘要重型顱腦外科損傷是腦外科較為常見(jiàn)的重癥疾病，由于容易致顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)高壓等，若不及時(shí)搶救，致殘率和死亡率極高，一直是急癥搶救的重點(diǎn)和難點(diǎn)。及時(shí)有效的院前急救對(duì)后期治療和預(yù)后改善起著至關(guān)重要的基礎(chǔ)性作用，與此同時(shí)關(guān)于院前急救的措施也不斷在改進(jìn)。本文從分析當(dāng)前院前急救治療重型顱腦外傷的現(xiàn)狀和進(jìn)展入手，提出基于院前急救階段的創(chuàng)傷治療措施，為提高院前急救治療重型顱腦損傷患者治療有效性和預(yù)后提供參考。

關(guān)鍵詞重型顱腦損傷院前急救研究進(jìn)展

重型顱腦外傷多系外部高能量沖擊所致，是腦外科較為常見(jiàn)的疾病，死亡率和致殘率高[1, 2]。近年來(lái)，隨著建筑、交通業(yè)的快速發(fā)展，因高空墜落、交通事故等引起的重型顱腦損傷事件呈快速上升趨勢(shì)，已成為導(dǎo)致中青年死亡的主要原因，引起政府和社會(huì)廣泛關(guān)注。實(shí)踐證實(shí)，及時(shí)、有效的院前急救是確保患者獲得良好預(yù)后的重要前提條件，不斷豐富和完善院前急救措施，對(duì)提高重型顱腦外傷患者搶救效果，進(jìn)而改善預(yù)后有著極其重要的臨床意義[3]。本文重點(diǎn)分析了院前急救的現(xiàn)狀及進(jìn)展，并提出了創(chuàng)傷治療的步驟措施，現(xiàn)綜述如下。

1重型顱腦損傷的院前急救現(xiàn)狀

所謂的重型顱腦外傷，即格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為3～8分的顱腦外傷患者，具體分為繼發(fā)性腦損傷和原發(fā)性腦損傷。自上世紀(jì)90年代起，關(guān)于重型顱腦損傷的生理性研究取得突破性的進(jìn)展，一致明確認(rèn)為，相比原發(fā)性腦損傷而言，繼發(fā)性腦損傷往往嚴(yán)重程度更明顯，遠(yuǎn)期危害更大，更容易導(dǎo)致更高的死亡率和致殘率[4]。據(jù)經(jīng)驗(yàn)觀察，許多繼發(fā)性腦損傷并不出現(xiàn)在創(chuàng)傷當(dāng)時(shí)，而是發(fā)生在傷后急救過(guò)程中，如常見(jiàn)的低氧、顱內(nèi)出血、腦水腫等。從這個(gè)角度說(shuō)，對(duì)于重型顱腦損傷患者的急救，應(yīng)從受傷當(dāng)時(shí)起即開(kāi)始，抓住最佳時(shí)機(jī)，以盡可能減輕顱腦損傷，改善預(yù)后。

按照時(shí)間和地點(diǎn)的區(qū)別，筆者將重型顱腦損傷急救分為院前和院內(nèi)兩個(gè)時(shí)間前后的階段，關(guān)于院內(nèi)救治，由于一直占據(jù)著搶救治療的大部分時(shí)間和主要地點(diǎn)，因此院內(nèi)治療涉及的急診室、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)等階段，以及神經(jīng)外科及其他相關(guān)學(xué)科的發(fā)展已趨于成熟，關(guān)于顱腦損傷的一些救治指南、診治規(guī)范也比較完備，對(duì)規(guī)范我國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指征、手術(shù)方法起到重要的指導(dǎo)意義，特別是《顱腦損傷臨床救治指南》制定，標(biāo)志著我國(guó)重型顱腦損傷救治的規(guī)范化，成為神經(jīng)外科重要的進(jìn)展之一[5]。然而，由于歷史原因、資源和階段認(rèn)識(shí)等問(wèn)題，關(guān)于院前急救的研究和資源配置還相對(duì)滯后，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于醫(yī)療水平高的西方發(fā)達(dá)國(guó)家，已成為急需提高重型顱腦損傷搶救成功率的重要制約因素[6]。

2重型顱腦損傷的急救內(nèi)容及進(jìn)展

關(guān)于院前急救的研究，一直以來(lái)主要集中在兩大方面，一是針對(duì)患者處理措施的改進(jìn)；一是急救醫(yī)療服務(wù)體系的搭建和完善，其中對(duì)患者急救措施的改進(jìn)一直是研究的重點(diǎn)。從報(bào)道來(lái)看，院前急救對(duì)于患者的處理，主要集中在前期評(píng)估、具體治療和后期轉(zhuǎn)運(yùn)三個(gè)主要階段，針對(duì)三個(gè)先后性的處理階段近年來(lái)取得了積極的進(jìn)展[7]。

2.1病情評(píng)估評(píng)估是針對(duì)重型顱腦損傷患者急救最先啟動(dòng)的工作，對(duì)接下來(lái)的救治具有指導(dǎo)價(jià)值。對(duì)急救人員而言，必須在最短的時(shí)間內(nèi)最大限度地作出評(píng)估。不過(guò)，在實(shí)踐中，由于病情的復(fù)雜，且患者隨時(shí)存在生命危險(xiǎn)，很難在最短時(shí)間內(nèi)開(kāi)展詳細(xì)全面的檢查，因此往往選擇簡(jiǎn)單關(guān)鍵的評(píng)估指標(biāo)，以盡可能較全面準(zhǔn)確地判斷傷情[8]。

2.1.1血氧、血壓。大量數(shù)據(jù)證明，重型顱腦損傷患者低氧和低血壓是導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷的重要原因，此時(shí)患者腦組織中氧含量、灌注壓、細(xì)胞能量代謝等下降，腦細(xì)胞死亡，并且在早期表現(xiàn)愈加明顯，提示早期的低氧和低血壓對(duì)腦組織的損傷更大[9,10]。當(dāng)收縮壓<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)時(shí)，其病死率和致殘率將會(huì)明顯升高[11，12]。由此可以說(shuō)明，低氧、低血壓當(dāng)是重型顱腦損傷患者預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)，其發(fā)生率越高，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后便越差。

2.1.2 GCS評(píng)分。GCS評(píng)分是評(píng)價(jià)重型顱腦損傷患者傷情嚴(yán)重程度最直接、準(zhǔn)確的指標(biāo)，特別是通過(guò)反復(fù)評(píng)分更能確切地反映患者的真實(shí)狀況，一般GCS<4分基本可判定預(yù)后不良。GCS具體涵蓋運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言和睜眼反應(yīng)等三大指標(biāo)，三大指標(biāo)與預(yù)后均存在直接的關(guān)系，是研究顱腦損傷患者預(yù)后的重要切入點(diǎn)[13]。若三大指標(biāo)中每一個(gè)指標(biāo)均與預(yù)后存在直接的相關(guān)性，那么利用其中一個(gè)指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，可以明顯縮短評(píng)估時(shí)間，直接對(duì)其病情做出較為準(zhǔn)確的評(píng)估[14]。有進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，GCS中的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分最接近GCS評(píng)分，其價(jià)值值得進(jìn)一步探討。

2.1.3 瞳孔異常。瞳孔檢查主要涉及大小、對(duì)稱、對(duì)光反射等，對(duì)重型顱腦損傷患者而言，瞳孔異常改變也是預(yù)后不良的重要參考指標(biāo)，當(dāng)患者瞳孔發(fā)生不等大現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)判斷為腦疝，必須加以緊急處理[15]。

2.2 創(chuàng)傷的處理

2.2.1通氣和給氧。通暢氣道是搶救治療重型顱腦損傷患者首要原則，院前處理措施較多，常見(jiàn)的氣管插管，優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少[16]。美國(guó)2007年《重型顱腦損傷治療指南》中規(guī)定，重型顱腦損傷患者有氣管插管指征，保持通暢氣道是首選措施。一項(xiàng)關(guān)于院前和院內(nèi)氣管插管的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，與院內(nèi)插管相比，院前迅速插管可以提高患者傷后6個(gè)月的GOS評(píng)分，明顯改善預(yù)后。

2.2.2 液體復(fù)蘇。糾正體內(nèi)平衡的目的是避免或縮短低血壓時(shí)間，改善預(yù)后，常用方法是補(bǔ)液，急救現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)補(bǔ)液或增加補(bǔ)液量對(duì)降低死亡率有不容低估的意義。不過(guò)，問(wèn)題是補(bǔ)液會(huì)延遲停留至事故現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間，對(duì)搶救的意義和患者的負(fù)面影響尚待觀察。

2.2.3 腦損傷的臨時(shí)處理。腦損傷處理最重要、最常見(jiàn)的就是預(yù)防腦疝形成，主要采用甘露醇[17]。不過(guò)，甘露醇易導(dǎo)致體液丟失，誘發(fā)低血壓或延長(zhǎng)低血壓的持續(xù)時(shí)間。因此，近年來(lái)醫(yī)學(xué)界建議當(dāng)收縮壓<90mmHg時(shí)慎用或不用甘露醇。降低腦疝發(fā)生率的另一個(gè)有效措施是持續(xù)通氣，不過(guò)過(guò)度通氣雖可減少腦血流量，但臨床爭(zhēng)議頗多，多認(rèn)為不應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間使用，原因是避免不必要的并發(fā)癥和感染發(fā)生。2.3 患者轉(zhuǎn)運(yùn)一個(gè)地區(qū)應(yīng)該建立創(chuàng)傷處理系統(tǒng)，對(duì)重型顱腦損傷患者轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定。對(duì)于GCS<9分的顱腦損傷患者，應(yīng)直接轉(zhuǎn)運(yùn)到具備下列條件的醫(yī)院，包括：能夠立即做CT檢查、盡快得到神經(jīng)外科處理、能夠進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、能夠治療顱高壓等。直接轉(zhuǎn)運(yùn)與間接轉(zhuǎn)運(yùn)相比較，病死率明顯下降約50%。雖然國(guó)際上從事創(chuàng)傷救治研究的部分學(xué)者不支持創(chuàng)傷的院前急救過(guò)程中應(yīng)用“高級(jí)生命支持(ALS)技術(shù)”，從而提出“迅速轉(zhuǎn)運(yùn)”的觀點(diǎn)，但筆者認(rèn)為這并不適合我國(guó)的重型顱腦外傷患者，因?yàn)榇祟?lèi)患者因意識(shí)障礙無(wú)自救能力，部分夜間自傷患者因跌落于“路旁、橋下”無(wú)人發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致傷后“無(wú)急救反應(yīng)”時(shí)問(wèn)較長(zhǎng)，且我國(guó)普遍存在因“急救半徑長(zhǎng)、路況差及運(yùn)輸工具落后”而導(dǎo)致的應(yīng)急反應(yīng)時(shí)間較長(zhǎng)問(wèn)題，因此，建立直接轉(zhuǎn)運(yùn)至鄰近現(xiàn)場(chǎng)最近的重型顱腦損傷的搶救中心，這也代表了未來(lái)公共衛(wèi)生應(yīng)急機(jī)制建立的發(fā)展方向[18]。

3 規(guī)范化院前急救對(duì)提高重型顱腦損傷治療效果的意義

院前急救是重型顱腦損傷治療的重要部分，直接影響到患者的預(yù)后[19,20]。在院前急救措施方面，由于涉及到許多神經(jīng)外科專業(yè)領(lǐng)域的知識(shí)，比如GCS評(píng)估、針對(duì)顱高壓治療等，對(duì)于救護(hù)人員而言，能夠熟練掌握并加以運(yùn)用的通常比較困難。從國(guó)外來(lái)看，解決專業(yè)性難題可以通過(guò)對(duì)急救人員進(jìn)行神經(jīng)外科知識(shí)培訓(xùn)得到部分解決。更為重要的是，逐漸推廣運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法，明確各種院前急救措施對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響程度，篩選出最為有效的方法，這樣既可以保證患者能夠得到正確的處理，又節(jié)省搶救時(shí)間。因此，有關(guān)院前急救各項(xiàng)措施對(duì)預(yù)后的影響將是院前急救領(lǐng)域未來(lái)一段時(shí)期研究的方向。

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收稿日期2015-03-18

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