柯曉斌　劉春華　陳長賢　王漢龍

福建中醫(yī)藥大學附屬泉州市正骨醫(yī)院脊柱外科，福建省泉州市　362000

經后路椎間植骨融合聯合GSS脊柱內固定系統治療腰椎滑脫癥

柯曉斌劉春華陳長賢王漢龍

福建中醫(yī)藥大學附屬泉州市正骨醫(yī)院脊柱外科，福建省泉州市362000

腰椎滑脫癥是脊柱外科的常見病、多發(fā)病。隨著脊柱外科技術的發(fā)展，手術治療腰椎滑脫癥的方式也逐漸多樣化，但其關鍵仍在于：徹底解除壓迫、恢復椎體序列以及重建脊柱穩(wěn)定。2011年7月-2014年7月，我科收治腰椎滑脫癥患者48例，所有患者均應用后路椎間植骨融合聯合GSS脊柱內固定系統進行治療，術后隨訪滿意，具體如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組48例患者術前均有不同程度的下腰痛或伴下肢放射性疼痛，經嚴格保守治療后無明顯效果。其中男26例，女22例，年齡36～65歲，平均年齡49.2歲；峽部裂真性滑脫31例，假性腰椎滑脫17例；按Meyerding分型，Ⅰ°36例，Ⅱ°10例，Ⅲ°2例；按滑脫部位，L3/4節(jié)段5例，L4/5節(jié)段為25例，L5/S1節(jié)段為18例。所有患者術前常規(guī)拍腰椎正側位、左右斜位X線片，用以判斷有無峽部裂。

1.2手術方法麻醉成功后，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以滑脫節(jié)段為中心取后正中縱切口，逐層進入，沿棘旁切斷椎旁肌附著部，顯露椎板、小關節(jié)突及橫突根部。經C臂X光機透視確認滑脫節(jié)段，切除滑脫椎的椎板、部分關節(jié)突及周圍組織，必要時擴大雙側神經根管。以上關節(jié)突外緣縱向切線與橫突中線之交點為進釘點，平行于椎體終板并向內傾斜，分別于雙側椎弓根各置入1枚大小適宜的GSS系統椎弓根釘，C臂X光機透視下確認位置滿意。利用關節(jié)咬骨鉗及槍狀咬鉗咬除滑脫節(jié)段棘突、椎板骨質及關節(jié)突，自硬膜囊一側切開纖維環(huán)，髓核鉗摘除椎間盤髓核組織，鉸刀逐號鉸除，用專用刮匙刮除上下椎體軟骨板至骨質滲血成植骨床。沖洗切口，安裝GSS縱向桿，運用GSS器械撐開椎間隙及提拉復位。將咬下骨質，修成適宜大小和形狀后加壓植入減壓后的椎間隙。C臂X光機透視下，確認復位滿意，椎弓根釘棒及植骨物位置良好。探查確認髓核摘除、神經徹底減壓、內固定物在位牢固，清點敷料及器械無誤后置管引流，逐層縫合。

1.3療效評定(1)臨床評定：術后療效采用日本骨科學會(JOA)評分標準進行評價[1]。改善指數=治療后評分-治療前評分，改善率=[(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)]×100%；其中改善率100%為優(yōu)，>60%為良，25%～60%為可，<25%為失敗。(2)影像學評定：植骨融合情況參照陳東棟等標準[2]：① 植骨周圍與椎體界面無明顯透光影；② 動立位X線片融合節(jié)段間的角度變化不超過3°；③ 植骨組織密度增加，與臨近椎體之間有明顯的骨小梁穿過；④ 椎弓根釘棒無松動、移位、斷裂及復位丟失。至少符合以上兩個標準者，才能滿足堅固的融合條件。另外，比較本組患者術前與術后、隨訪時的滑脫角、Boxall指數、滑脫椎間隙高度及腰椎生理弧度，用以評定手術前后的滑脫復位程度[3]。評定標準分為：完全復位、改善(部分復位)和無改善(無法復位或加重)。

1.4統計學處理采用SPSS16.0軟件進行統計學分析。對術前、術后及末次隨訪的影像學指標和臨床評價指標的變化進行配對t檢驗，計數資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術后病情恢復情況本組患者隨訪時間為6個月～3年(平均24個月)，均未出現神經、血管損傷，椎弓根釘棒松動、移位、斷裂及復位丟失等并發(fā)癥。術后3～12個月(平均6個月)拍片示均獲骨性融合。選取其中1例患者的X線片，見圖1、2。

圖1　術前X線片

注：術前X線片示L4椎體向前滑脫，L4雙側椎弓根峽部不連，L4～5椎間隙變窄。

2.2手術前、后及末次隨訪JOA評分及影像學指標比較本組患者JOA評分術前(17.2±1.5)分，術后1周為(24.5±1.5)分，末次隨訪時為(25.3±1.3)分，與術前相比差異均有統計學意義(P<0.05) ；椎間隙高度術前(5.7±2.2)mm，術后1周為(10.5±2.1)mm，末次隨訪時為(10.1±1.6)mm，與術前相比差異均有統計學意義(P<0.05)。

圖2　術后3個月X線片

注：術后3個月隨訪X線片示腰椎生理曲度存在，內固定物位置在位，無松動、移位、沉陷等征象。

2.3術后臨床療效評定末次隨訪，按療效評定標準，優(yōu)45例，良2例，可1例，優(yōu)良率達97.9%；其中Ⅰ°滑脫32例完全復位，4例為部分復位；10例Ⅱ°滑脫中的8例完全復位、2例改善為Ⅰ°，Ⅲ°滑脫2例復位至小于Ⅰ°，術后患者完全復位率為83.3%，與術前對比，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　術后臨床評定

3討論

腰椎滑脫是引起中老年人腰腿痛的常見原因之一，在人群中約有5%的發(fā)病率，是在遺傳發(fā)育不良的基礎上，關節(jié)突間部反復遭受各種應力造成的[4]。按Wiltse-Newman-Maenab分類，臨床上分為峽部裂型、退變型、創(chuàng)傷型、病理性及先天發(fā)育不良等6型[4,5]。腰椎滑脫手術治療的目的是徹底減壓、矯正畸形、恢復腰椎穩(wěn)定，其手術適應證包括[6]：腰腿痛進行性加重，經過正規(guī)的保守治療無效，嚴重影響日常生活工作；伴有下肢根性癥狀或間歇性跛行，或出現馬尾神經壓迫癥，如下肢感覺異常，肌肉萎縮，跟、膝腱反射減弱或消失；滑脫>Ⅱ°，或進行性加重；病程長，癥狀呈加重的趨勢，過伸過曲位示腰椎不穩(wěn)。

治療腰椎滑脫的基本原則是減壓、復位、固定、融合。其中復位是基礎，復位不僅可以恢復脊柱的正常生理序列，還可以增加椎間融合面積，這點臨床醫(yī)生都容易注意，但又往往過分強調。筆者參考相關文獻[7,8]并結合自身經驗認為促進脊柱的有關生物學特性恢復更為重要，但在臨床上確最容易被忽視，若生物學特性未能夠得到有效恢復，滑脫的復發(fā)概率很高。本組48例患者均使用北京協和醫(yī)院自行研制的GSS(General spine system，通用型脊柱內固定系統)內固定系統短節(jié)段固定。該系統可貫穿三柱，具有較強的提拉復位力及抗拔出力，同時撐開作用較好，便于植骨操作。李書綱、陳揚等[9,10]對GSS進行生物力學測試顯示GSS較Socon、CDD具有很強的提拉復位作用及錨固作用，其結構消除了深螺紋結構引起的螺釘頸部應力過于集中，避免反旋調整引起的螺釘松動。且GSS系統采用鈦金屬材料，無磁性，組織相融性好，對MRI檢查無明顯影響，便于術后隨訪復查。

在椎弓根釘棒系統復位內固定術的同時，更特別強調椎間植骨融合。結合臨床應用經驗，本組48例患者均應用后路椎間植骨融合聯合GSS脊柱內固定系統進行治療。筆者認為GSS脊柱內固定系統撐開、加壓功能較好，其提拉復位釘可安全有效地復位滑脫椎，從而確保腰椎恢復正常的生理序列和穩(wěn)定性，有利于脊髓、神經根和馬尾的徹底減壓。另一方面通過GSS脊柱內固定系統堅強的固定作用，以達到植骨塊牢靠地貼近骨面從而促使骨質融合的目的，為植骨融合創(chuàng)造了有利的條件。隨著內固定器械的不斷更新與完善，椎間Cage融合器在臨床上廣泛應用，其術后可獲得即刻穩(wěn)定，但存在著融合器松動、下沉以及滑脫椎間隙難以撐開至滿意的要求等缺點；由于應力遮擋作用，在融合器的中央形成纖維瘢痕組織，致使骨痂無法穿過，從而降低了植骨強度[7,11]，且費用較高。而椎間自體植骨融合能獲得相對更為充足的植骨空間，最多可達椎體終板面積的60%以上，椎體骨質提供豐富的血液供應，且在壓應力環(huán)境下植骨更易融合。本組48例患者自體骨均選用修整后的切除椎板及棘突骨質，其除具有自體髂骨、腓骨等優(yōu)點外，具有操作簡便，避免了另做切口取骨，創(chuàng)傷更小，大大的縮短手術時間，并且降低了手術費用。

參考文獻

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(編輯雅文)

摘要目的：探討經后路椎間植骨融合聯合GSS(General Spine System，GSS)脊柱內固定系統治療腰椎滑脫癥的臨床療效。方法：我科2011年7月-2014年7月，共收治腰椎滑脫48例。對48例經后路椎間植骨融合聯合GSS脊柱內固定系統治療的臨床資料進行回顧性分析，并采用JOA評分標準、影像學指標對療效進行綜合評定。結果：本組患者平均手術時間(185.21±30.41)min，出血量(560.24±35.32)ml。術后隨訪時間6個月～3年(平均24個月)，所有患者均獲得骨性融合，均未出現血管神經損傷，釘棒松動、移位、斷裂及復位丟失等并發(fā)癥。按JOA評分系統，末次隨訪優(yōu)45例，良2例，可1例，優(yōu)良率達97.9%；其中Ⅰ°滑脫32例完全復位、4例部分復位，10例Ⅱ°滑脫中的8例完全復位、2例改善為Ⅰ°，Ⅲ°滑脫2例復位至小于Ⅰ°，術后患者完全復位率為83.3%。結論：采用后路椎間植骨融合聯合GSS脊柱內固定系統治療腰椎滑脫癥，具有療效滿意、固定牢靠、融合率高等優(yōu)點，是治療腰椎滑脫癥較為理想的術式之一。

關鍵詞椎間植骨GSS系統腰椎滑脫

Posterior General Spine System Combined with Lumbar Interbody Fusion in the Treatment of Lumbar Spondylolisthesis.

KE Xiaobin,LIU Chunhua,CHEN Changxian,etal.DepartmentofSpinalSurgery,QuanzhouHospitalofOrthopedic-traumatological,FujianUniversityofTraditionalChineseMedicine,QuanzhouCity，FujianProvince362000

ABSTRACTObjective:To investigate the clinical effect for lumbar spondylolisthesis by posterior General Spine system combined with lumbar interbody fusion.Methods:Clinical data of 48 patients of lumbar spondylolisthesis treated by posterior General Spine system combined with lumbar interbody fusion from July 2010 to July 2014 were retrospectively analyzed.The JOA score and some radiological parameters were used to assess clinical outcome．Results:The average operation time and blood loss of the group were (185.21±30.41)min and (560.24±35.32)ml. After operations, all the patients were followed up for 6～36 months(average 24 months)．The mean time of bony fusion was 6 months with a range of 3～12 months, there are no complications such as nerve root injury,vascular injury, and all of the patient internal fixation didn’t loose ,break and loss of reduction．At the final follow-up，according to Japanese Orthopedic Association(JOA)score classification，the results were excellent in 45 cases, good in 2 cases, fair in 1 case,which excellent and good were presented in 97.9%. While there were 40 patients in the complete reduction group，achieving spondylolisthesis reduction rate of 83.3%；8 patients were in the partial reduction group，achieving spondylolisthesis reduction rate of 16.7%.Conclusion:Posterior General Spine system combined with lumbar interbody fusion provided satisfactory effect, fixed sturdy and high fusion rate, which is an ideal and effective treatment method for lumbar spondylolisthesis．

KEY WORDSInterbody fusion,GSS system,Lumbar spondylolisthesis

收稿日期2015-06-05

中圖分類號：R681.5+3

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)20-2737-03