景永明 邱惠敏 向晉濤 黃焰

心電散點(diǎn)圖快速診斷竇性心律合并房性并行心律及頻發(fā)室早

景永明 邱惠敏 向晉濤 黃焰

竇性心律合并房性并行心律及頻發(fā)室早的動(dòng)態(tài)心電圖相對(duì)復(fù)雜，要想準(zhǔn)確快速地分析幾乎是不可能的，除非借助于心電散點(diǎn)圖。時(shí)間散點(diǎn)圖能顯示心律失常發(fā)生的時(shí)刻及持續(xù)時(shí)間；Lorenz散點(diǎn)圖可反映主導(dǎo)心律與輔加心律各自的電生理特征；差值散點(diǎn)圖則能清楚地揭示出Lorenz散點(diǎn)圖上重疊難辨的節(jié)律信息。這三種散點(diǎn)圖相互補(bǔ)充、互為印證，全方位、多角度地刻畫(huà)了竇性心律合并房性并行心律及頻發(fā)室早的競(jìng)爭(zhēng)與干擾過(guò)程。掌握心電散點(diǎn)圖這種簡(jiǎn)潔而高效的分析工具和語(yǔ)言，不僅有助于準(zhǔn)確快速分析動(dòng)態(tài)心電圖，也為深入了解心律失常的電生理意義打開(kāi)了一扇窗口。

時(shí)間散點(diǎn)圖；Lorenz散點(diǎn)圖；差值散點(diǎn)圖；竇性心律；房性并行心律；頻發(fā)室早

心電散點(diǎn)圖以點(diǎn)的位置反映心動(dòng)周期的規(guī)律性，是表達(dá)心律失常的簡(jiǎn)潔語(yǔ)言。24 h甚至更長(zhǎng)時(shí)間的動(dòng)態(tài)心電圖所提供的時(shí)間信息與節(jié)律信息，可濃縮在一幅圖上顯示，不僅提供了心律失常的總體觀，而且集中刻畫(huà)了心律失常的電生理特征。形態(tài)各異、各具特征的心電散點(diǎn)圖訴說(shuō)著心律失常不同的電生理機(jī)制，而讀懂這些特征明顯的心電散點(diǎn)圖，正是準(zhǔn)確快速分析動(dòng)態(tài)心電圖的“秘密武器”。

房性并行心律是指房?jī)?nèi)的異位興奮灶自律性增強(qiáng)，與主導(dǎo)心律(多指竇性心律)相互競(jìng)爭(zhēng)、相互干擾，共同或交替控制心房所引起的一種主動(dòng)性心律失常。它的顯著心電圖特征如下：① 出現(xiàn)聯(lián)律間期不固定的頻發(fā)性房早；② 相鄰的房早之間成倍數(shù)關(guān)系(由于異位興奮灶自律性有變異性，房早之間的倍數(shù)關(guān)系并不容易測(cè)出)；③ 有時(shí)可見(jiàn)房性融合波。房性并行心律的散點(diǎn)圖特征類(lèi)似于室性并行心律[1-2]。

當(dāng)房性并行心律的主導(dǎo)心律為竇性心律合并頻發(fā)室早時(shí)，意味著房性并行心律不僅與竇律競(jìng)爭(zhēng)，而且還與室早競(jìng)爭(zhēng)。24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄了房性并行心律與這二者競(jìng)爭(zhēng)的全過(guò)程，而時(shí)間散點(diǎn)圖、Lorenz散點(diǎn)圖和差值散點(diǎn)圖則全方位、多角度地表達(dá)了這些信息。

圖1 竇性心律合并房性并行心律及頻發(fā)室早的24 h時(shí)間散點(diǎn)圖

竇性心律合并房性并行心律及頻發(fā)室早的24 h時(shí)間散點(diǎn)圖(圖1)顯示：多數(shù)時(shí)段分為紅、綠、綠三層，其中位置最低的紅層幾乎全程分布，基本無(wú)起伏，是頻發(fā)室早的NV層，代表相對(duì)固定的聯(lián)律間期；最上面的綠層顯著起伏，是頻發(fā)室早的代償間歇層(VN層)；中間的綠層是竇律層(NN層)，居于上、下兩層之間(中位線上)，表明頻發(fā)室早的代償間歇基本完全、略有起伏，反映了竇性心律的變異性。除了明顯分層的時(shí)段外，部分時(shí)段(08：00—11：00、16：30—21：30和22：40—23：40)分層不明顯，或者說(shuō)三層連成了一片，呈寬條帶狀。由此可見(jiàn)，粉色散點(diǎn)不僅分布于NV層與NN層之間，在NN層與VN層之間也有分布，提示房性異位搏動(dòng)的聯(lián)律間期顯著不等，符合并行心律的電生理特征，總體上體現(xiàn)了房性并行心律與竇律及室早的競(jìng)爭(zhēng)。競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果在Lorenz散點(diǎn)圖(圖2)上也有特征性的表達(dá)。

圖2 竇性心律合并房性并行心律及頻發(fā)室早的24 h Lorenz散點(diǎn)圖

竇性心律合并房性并行心律及頻發(fā)室早的24 h Lonrez散點(diǎn)圖(圖2)以紅、粉、藍(lán)三色顯示，分別代表室性心搏(V)、房性心搏(S)、竇律心搏(N)居中的散點(diǎn)集。

紅色點(diǎn)集(圖2A)分布于短長(zhǎng)周期區(qū)，其主軸垂直于橫軸。逆向技術(shù)顯示有三種組合方式：SVN組合(房室早連發(fā))、NVN組合(普通室早點(diǎn)集)和NVS組合(室房早連發(fā))。這表明房性并行心律不僅與竇律競(jìng)爭(zhēng)，而且與室早競(jìng)爭(zhēng)(房性異位搏動(dòng)既可以出現(xiàn)在室早之前，也可以出現(xiàn)在室早之后)。從散點(diǎn)圖上看，NV間期基本固定，SV間期也相對(duì)固定，表明普通室早存在前心搏依賴(lài)性，是前一心搏觸發(fā)了室內(nèi)微折返，但折返周期不受前心搏自律性的影響。

粉色點(diǎn)集(圖2B)分布較散。利用逆向技術(shù)分析，它也有三種組合方式：NSN組合(房早點(diǎn)集)分布于室早點(diǎn)集與等速線之間，代表頻發(fā)房早聯(lián)律間期不固定，反映了并行心律的電生理特征；VSN組合(室房早連發(fā))分布于房早點(diǎn)集上的等速線周?chē)c房早點(diǎn)集有重疊；NSV組合(房室早連發(fā))重疊于早搏前點(diǎn)集中，當(dāng)單獨(dú)顯示粉色散點(diǎn)圖時(shí)可以發(fā)現(xiàn)(實(shí)際上，這些點(diǎn)距離等速線較近，提前程度不足以標(biāo)識(shí)為房早，是通過(guò)逆向技術(shù)查看時(shí)人工修改的)。房室早連發(fā)與室房早連發(fā)體現(xiàn)了房性并行心律的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

藍(lán)色點(diǎn)集(圖2C)分布于等速線及長(zhǎng)短周期區(qū)。其中，分布于等速線的棒球拍狀散點(diǎn)集是竇律點(diǎn)集(NNN組合)；普通室早的早搏前點(diǎn)集(NNV組合)分布于竇律點(diǎn)集的正下方，其長(zhǎng)軸呈水平走向；早搏后點(diǎn)集(VNN組合)與竇律點(diǎn)集在同一水平，分布于竇律點(diǎn)集右側(cè)，其長(zhǎng)軸斜率約0.5；二聯(lián)律點(diǎn)集(VNV組合)與早搏點(diǎn)集對(duì)稱(chēng)分布于等速線兩邊，與早搏前點(diǎn)集有重疊[3]。本例中分布于長(zhǎng)短周期區(qū)的早搏前、后點(diǎn)集及二聯(lián)律點(diǎn)集均向等速線延伸，是房性并行心律聯(lián)律間期連續(xù)變化的表現(xiàn)(NS周期是房早前點(diǎn)集的橫坐標(biāo)、二聯(lián)律點(diǎn)集的縱坐標(biāo)，SN周期是房早后點(diǎn)集的橫坐標(biāo))。逆向技術(shù)顯示：室早前點(diǎn)集(NNV)上重疊有房早前點(diǎn)集(NNS)，并且向等速線延伸的成分是NNS；室早后點(diǎn)集(VNN)上重疊有房早后點(diǎn)集(SNN)，向等速線延伸的成分是SNN。而二聯(lián)律點(diǎn)集分布較散，逆向技術(shù)顯示有四種成分：VNV(室早二聯(lián)律)、SNS(房早二聯(lián)律)、SNV(房室早二聯(lián)律)和VNS(室房早二聯(lián)律)。這四種成分重疊交織在一起，集中體現(xiàn)了并行心律與主導(dǎo)心律的競(jìng)爭(zhēng)與干擾過(guò)程。

至于并行心律與主導(dǎo)心律的“交鋒”持續(xù)了多久？時(shí)間散點(diǎn)圖上顯示出三個(gè)時(shí)間段(即分層消失的三個(gè)時(shí)間段)。并行心律與主導(dǎo)心律的“交鋒”結(jié)果如何？Lorenz散點(diǎn)圖“宣告”了竇性心律的絕對(duì)勝利(沒(méi)有SSS周期，房性自主心律始終未占據(jù)主導(dǎo)地位)；差值散點(diǎn)圖“公布”了房性并行心律的最好“戰(zhàn)績(jī)”，不過(guò)是房早二、三聯(lián)律，房室早二、三聯(lián)律，室房早二、三聯(lián)律等。

圖3 竇性心律合并房性并行心律及頻發(fā)室早的24 h差值散點(diǎn)圖(修正散點(diǎn)圖)

差值散點(diǎn)圖是對(duì)Lorenz散點(diǎn)圖的進(jìn)一步刻畫(huà)，能更加詳盡地表達(dá)Lorenz散點(diǎn)圖難以表達(dá)的節(jié)律信息。由于一個(gè)差值散點(diǎn)是兩個(gè)相鄰Lorenz散點(diǎn)的坐標(biāo)差，因此一旦通過(guò)逆向技術(shù)掌握了Lorenz散點(diǎn)圖各部分的含義，就可以利用“向量平移法”[4]破解差值散點(diǎn)圖各部分的含義，從而分離出Lorenz散點(diǎn)圖中的重疊部分，使心律失常的發(fā)生情況一目了然地呈現(xiàn)出來(lái)。例如：室早點(diǎn)集中重疊有SVN周期，室早前點(diǎn)集中重疊有NSV周期，從NSV點(diǎn)向SVN點(diǎn)引向量6，可平移到差值散點(diǎn)圖(圖3)中；由此可見(jiàn)向量6指向成勢(shì)的片狀散點(diǎn)集，代表NSVN序列，表示房室早連發(fā)(圖4a)。這個(gè)點(diǎn)集的密集程度表達(dá)了房室早連發(fā)的頻次。其余向量指向的散點(diǎn)名稱(chēng)及意義總結(jié)為表1。

差值散點(diǎn)圖顯示普通室早的四分布差值散點(diǎn)集與三聯(lián)律散點(diǎn)集占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，對(duì)其特征不再贅述[5]。而向量2～向量9所指的散點(diǎn)集較稀疏，但其特征明顯、意義明確，表明了房性并行心律與竇律及室早競(jìng)爭(zhēng)與干擾的最終結(jié)果，是時(shí)間散點(diǎn)圖與Lorenz散點(diǎn)圖無(wú)法詳盡表達(dá)的。

表1 Lorenz散點(diǎn)圖與差值散點(diǎn)圖的內(nèi)在聯(lián)系(向量平移法)Tab.1 The intrinsic relationship between Lorenz scatterplot and difference scatterplot(vector shift method)

圖4 相關(guān)心電圖片斷

討論 如果竇性心搏(N)、室性心搏(V)和房性心搏(S)三種心搏同時(shí)出現(xiàn)在動(dòng)態(tài)心電圖中，就會(huì)出現(xiàn)32=9種不同的心動(dòng)周期(NN、VV、SS、NS、NV、SN、SV、VN、VS)，相應(yīng)的時(shí)間散點(diǎn)圖最多有9層分布，實(shí)際上多數(shù)是重疊的，因此它在準(zhǔn)確分析復(fù)雜心律失常方面有局限性；Lorenz散點(diǎn)圖中會(huì)在第一象限出現(xiàn)33=27種散點(diǎn)集，實(shí)際上諸多散點(diǎn)集是相互重疊的，盡管它對(duì)簡(jiǎn)單心律失常的分析是簡(jiǎn)潔高效的，但難以準(zhǔn)確分析復(fù)雜心律失常；而差值散點(diǎn)圖會(huì)有34=81種散點(diǎn)集分散在4個(gè)象限中，不僅擴(kuò)展了散點(diǎn)表現(xiàn)的舞臺(tái)，而且豐富了散點(diǎn)表達(dá)的內(nèi)容；雖然有少數(shù)散點(diǎn)集相互重疊，但基本可以滿足我們對(duì)復(fù)雜心律失常的分析要求。實(shí)際上，差值散點(diǎn)圖是最復(fù)雜的，但結(jié)合Lorenz散點(diǎn)圖的逆向技術(shù)及“向量平移法”，可以破解其形成原理，便于充分發(fā)揮它對(duì)復(fù)雜心律失常的診斷價(jià)值。

實(shí)際上，時(shí)間散點(diǎn)圖、Lorenz散點(diǎn)圖和差值散點(diǎn)圖作為我們快速分析動(dòng)態(tài)心電圖的“秘密武器”，能夠從不同的角度揭示心律失常的電生理機(jī)制。

竇性心律合并房性并行心律及頻發(fā)室早的動(dòng)態(tài)心電圖是相對(duì)復(fù)雜的，如果不借助于心電散點(diǎn)圖，要想快速而準(zhǔn)確地分析幾乎是不可能的。時(shí)間散點(diǎn)圖顯示主導(dǎo)心律為竇性心律，頻發(fā)室早幾乎全程分布，房性并行心律基本出現(xiàn)在時(shí)間散點(diǎn)圖所表達(dá)的三個(gè)不分層的時(shí)間段內(nèi)；Lorenz散點(diǎn)圖顯示了頻發(fā)室早與房性并行心律各自的特征，但不能清楚表達(dá)房性異位搏動(dòng)與室性異位搏動(dòng)可能的排列組合；差值散點(diǎn)圖不僅顯示了動(dòng)態(tài)心電圖的主導(dǎo)心律為竇性心律合并頻發(fā)室早及室早三聯(lián)律，而且揭示了房性異位搏動(dòng)與室性異位搏動(dòng)不同的排列組合所形成的2～9個(gè)輔加節(jié)律，其表述簡(jiǎn)潔而信息量充沛。

總之，心電圖醫(yī)生一旦掌握心電散點(diǎn)圖，就相當(dāng)于擁有了一個(gè)快速分析動(dòng)態(tài)心電圖的高效工具；臨床醫(yī)生一旦掌握心電散點(diǎn)圖，就等于精通了一門(mén)表達(dá)心律失常的簡(jiǎn)潔語(yǔ)言。實(shí)際上，心電散點(diǎn)圖表現(xiàn)出來(lái)的電生理特征是醫(yī)技與臨床醫(yī)生都需要了解的。

[1] 景永明,黃焰.心電散點(diǎn)圖快速診斷并行心律[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志, 2014, 23(6)：394-400.

[2] 黃啟祥,方紅,任強(qiáng).心電散點(diǎn)圖在快速診斷并行心律中的臨床應(yīng)用[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志,2014,23(6)：401-404.

[3] 景永明,相曉軍,荊凡君,等.《幾何畫(huà)板》模擬RR-Lorenz圖的方法及意義[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2011,25(6)：556-559.

[4] 景永明, 向晉濤, 黃焰. Lorenz-RR散點(diǎn)圖與差值散點(diǎn)圖的內(nèi)在聯(lián)系[J]. 實(shí)用心電學(xué)雜志, 2015, 24(6)：403-407.

[5] 景永明,向晉濤.差值散點(diǎn)圖形成的解析幾何數(shù)學(xué)原理及應(yīng)用[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2013,27(2)：95-100.

(本文編輯：顧艷)

學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)

第十屆中日二國(guó)遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)(TTECG)學(xué)術(shù)研討會(huì)在新疆召開(kāi)

第十屆中日二國(guó)遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)(TTECG)學(xué)術(shù)研討會(huì)暨中國(guó)醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)心臟監(jiān)護(hù)專(zhuān)委會(huì)西部心臟監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)分中心啟動(dòng)會(huì)于2015年10月10日在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院隆重舉行，主題為“中日學(xué)術(shù)交流”，全疆各地州醫(yī)院心電專(zhuān)業(yè)骨干214人參加會(huì)議。

此次中日論壇邀請(qǐng)日本知名專(zhuān)家小澤友記雄教授、松原恒二教授、加部勇教授、笠卷祐二教授、宗形克彥教授和中國(guó)醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)心臟監(jiān)護(hù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員侯月梅教授、副主任盧喜烈教授、張永慶教授，中國(guó)遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)聯(lián)盟專(zhuān)家指導(dǎo)委員會(huì)主任委員顧菊康教授、常委劉力教授，上海瑞金醫(yī)院劉霞教授，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院儲(chǔ)偉教授，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院馮艷教授，新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院姜述斌教授及新疆心電學(xué)專(zhuān)家，共同分享遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)在醫(yī)療臨床、醫(yī)療保健、公共衛(wèi)生、家庭預(yù)防研究及實(shí)踐等領(lǐng)域的重要成果。會(huì)上，來(lái)自日本、中國(guó)的20多位學(xué)者向遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)學(xué)界的同仁展示了兩國(guó)在該領(lǐng)域進(jìn)行研究和技術(shù)創(chuàng)新的最新成果。此次中日論壇采取主題報(bào)告、大會(huì)交流等形式，圍繞兩國(guó)遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)的發(fā)展前沿和熱點(diǎn)議題進(jìn)行了學(xué)術(shù)分享和經(jīng)驗(yàn)交流。參與交流的學(xué)者或是耕耘多年的資深前輩，或是嶄露頭角的學(xué)術(shù)新銳；會(huì)上既有專(zhuān)家高屋建瓴的理論講解，又有新發(fā)現(xiàn)、臨床試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)分享。他們本著堅(jiān)持學(xué)術(shù)、強(qiáng)調(diào)實(shí)用和協(xié)調(diào)分享的精神，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，學(xué)術(shù)共享，分享學(xué)術(shù)最新成果，展示了中日學(xué)術(shù)界學(xué)者的風(fēng)采。

與會(huì)人員紛紛表示，此次參會(huì)與同行共享國(guó)際、國(guó)內(nèi)的最新研究成果，開(kāi)展橫向合作研究，掌握發(fā)展方向、了解前沿動(dòng)態(tài)，受益匪淺，他們將在各自的工作崗位上更好地為臨床服務(wù)，共同推動(dòng)全國(guó)心電學(xué)科的發(fā)展。

(劉力供稿)

ECG scatterplot in rapid diagnosis of sinus rhythm complicating atrial parasystolic rhythm and frequent premature ventricular contraction

JingYong-ming1,QiuHui-min2,XiangJin-tao3,HuangYan4(1. Department of Electrocardiogram, Yuncheng Tongde Hospital, Yuncheng Shanxi 044000; 2. Department of Cardiac Function, Central Hospital of Shanghai Putuo District, Shanghai 200062; 3. Department of Cardiology, the People’s Hospital of Wuhan University, Wuhan Hubei 430060； 4. Department of Electrocardiogram, Huadong Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 200040，China)

The ambulatory electrocardiography(AECG) of sinus rhythm complicating atrial parasystolic rhythm and frequent premature ventricular contraction is relatively complex. It is almost impossible to analyze it accurately and quickly without the help of ECG scatterplot. The t-RR scatterplot can show the occurring time and duration of arrhythmia; Lorenz scatterplot can reflect electrophysiological characteristics of dominant rhythm and auxiliary rhythm respectively; difference scatterplot can clearly reveal the overlapping and illegible rhythm information in Lorenz scatterplot. The three kinds of scatterplots make complementation and confirmation mutually, depicting the competition and interfering process of sinus rhythm complicating atrial parasystolic rhythm and frequent premature ventricular contraction by multiple perspectives. It is helpful to analyze AECG accurately and quickly,and comprehend the electrophysiological significance of arrhythmia further, if clinicians can master the simple and effective analysis method of ECG scatterplot.

t-RR scatterplot; Lorenz scatterplot; difference scatterplot; sinus rhythm; atrial parasystolic rhythm; frequent premature ventricular contraction

044000 山西 運(yùn)城，運(yùn)城同德醫(yī)院心電圖室(景永明)；200062 上海，上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院心功能室(邱惠敏)；430060 湖北 武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科(向晉濤)；200040 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院心電圖室(黃焰)

景永明，主治醫(yī)師，主要從事心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖研究，E-mail：jing-yongming@163.com

R540.4

A

2095-9354(2015)06-0413-06

10.13308/j.issn.2095-9354.2015.06.006

2015-07-31)