張其銀 張敬云 曾現(xiàn)生 張宇禎 惠杰

CHA2DS2-VASc評(píng)分與不同性別陣發(fā)性房顫患者導(dǎo)管射頻消融療效的相關(guān)性研究

張其銀 張敬云 曾現(xiàn)生 張宇禎 惠杰

目的 探討CHA2DS2-VASc評(píng)分與陣發(fā)性房顫(paroxysmal atrial fibrillation,PAF)導(dǎo)管射頻消融(radiofrequency catheter ablation,RFCA)療效的相關(guān)性及其對(duì)不同性別患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 選擇行RFCA的PAF患者102例，分為男性組和女性組。隨訪期間依據(jù)心電圖和/或24 h動(dòng)態(tài)心電圖確定復(fù)發(fā)。用Cox多因素回歸分析評(píng)估CHA2DS2-VASc評(píng)分與房顫復(fù)發(fā)的關(guān)系。用Kaplan-Meier曲線描述兩組患者的復(fù)發(fā)率，比較兩組患者CHA2DS2-VASc評(píng)分=2或3時(shí)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)果 平均隨訪12個(gè)月，房顫復(fù)發(fā)率為28.4%。通過Cox多因素回歸分析證實(shí)CHA2DS2-VASc評(píng)分是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(RR=1.896，95%CI1.385-2.596，P=0.000)。男性組與女性組的復(fù)發(fā)率分別為25.8%和33.3%。男性組CHA2DS2-VASc評(píng)分=2預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測(cè)值分別為0.637、0.706、0.612、0.387、0.857；評(píng)分=3預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測(cè)值分別為0.742、0.353、0.878、0.500、0.796。女性組CHA2DS2-VASc評(píng)分=2預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測(cè)值分別為0.556、0.917、0.375、0.423、0.900；評(píng)分=3預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測(cè)值分別為0.667、0.583、0.708、0.500、0.773。結(jié)論 PAF患者CH2ADS2-VASc評(píng)分越高，RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)率越高。無論男女，以CHA2DS2-VASc評(píng)分=2作為預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)具有臨床指導(dǎo)意義。

CHA2DS2-VASc評(píng)分；陣發(fā)性房顫；導(dǎo)管射頻消融；復(fù)發(fā)

房顫是臨床最常見的心律失常之一，能夠明顯增加發(fā)生卒中和/或周圍血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存率[1]。美國心臟病學(xué)會(huì)、美國心臟學(xué)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ACC/AHA/ESC)已于2014年將導(dǎo)管射頻消融(radiofrequency catheter ablation,RFCA)治療陣發(fā)性房顫(paroxysmal atrial fibrillation,PAF)歸為Ⅰ類適應(yīng)證[1]。但是一定的術(shù)后復(fù)發(fā)率限制了它的臨床應(yīng)用，早期識(shí)別復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素有助于篩選患者，制定不同的治療策略，降低心血管事件的發(fā)生率。研究顯示，CHA2DS2-VASC評(píng)分是房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，但不同性別的患者是否適用CHA2DS2-VASc評(píng)分的相同標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估存在爭議。

本文對(duì)近年來在本院行RFCA的PAF患者102例進(jìn)行回顧性分析，并完成隨訪，探討術(shù)前CHA2DS2-VASc評(píng)分與RFCA術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的相關(guān)性及其對(duì)不同性別患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2012年7月至2014年6月在本院首次行RFCA的PAF患者102例，其中男66例，女36例，年齡24～75(61.8±9.7)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：入院前心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖確診為PAF，符合2014年ACC/AHA/ESC中PAF的消融適應(yīng)證[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死，風(fēng)濕性、先天性心臟瓣膜病史，心功能(NYHA)Ⅱ級(jí)及以上，心臟病手術(shù)史，甲狀腺功能異常，自身免疫性疾病，近期感染，嚴(yán)重肝腎功能紊亂，惡性腫瘤，射血分?jǐn)?shù)≤0.5，左房直徑≥55 mm或左房存在血栓者。

1.2 研究方法

入院后收集臨床資料：① 年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史、中風(fēng)病史等。② 完善體格檢查。③ 心電圖和心臟彩超檢查。④ 實(shí)驗(yàn)室檢查：生化全套如肝功能、腎功能、電解質(zhì)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等。⑤ 進(jìn)行CHA2DS2-VASc評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]：有心力衰竭臨床表現(xiàn)或LVEF<0.35計(jì)1分，高血壓病史計(jì)1分，年齡≥75歲計(jì)2分，糖尿病病史計(jì)1分，中風(fēng)/短暫性腦缺血/動(dòng)脈栓塞計(jì)2分，血管疾病計(jì)1分，年齡在65～74歲計(jì)1分，女性計(jì)1分。⑥ 所有患者在術(shù)前三天停用華法林，改為低分子肝素皮下注射抗凝，并在術(shù)前8 h停用，術(shù)中均在CARTO指導(dǎo)下行環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)，標(biāo)測(cè)肺靜脈內(nèi)無電位或雙向阻滯且轉(zhuǎn)為竇性心律為成功標(biāo)志，如存在非肺靜脈起源的房顫、房撲或房速，則行針對(duì)性的標(biāo)測(cè)及消融。

1.3 術(shù)后隨訪

患者在術(shù)后常規(guī)口服華法林和胺碘酮3個(gè)月，控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在2～3之間。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，或患者有心悸癥狀時(shí)立即行心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查。復(fù)發(fā)定義為：RFCA 3個(gè)月后有被心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖明確為房顫、房撲或持續(xù)超過30 s的房速[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基礎(chǔ)資料

兩組患者在年齡、高血壓病史、糖尿病病史、心力衰竭病史、冠心病病史、中風(fēng)病史、病程、空腹血糖、尿素、尿酸、總膽固醇、三酰甘油、低密度膽固醇、超敏C反應(yīng)蛋白上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在CHA2DS2-VASc評(píng)分和肌酐上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 復(fù)發(fā)患者的臨床特征

平均隨訪12個(gè)月，共29例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為28.4%。復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組在性別、糖尿病病史、心力衰竭病史、中風(fēng)病史、病程、空腹血糖、尿素、肌酐、總膽固醇、三酯甘油、低密度膽固醇、超敏反應(yīng)蛋白C上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在年齡、高血壓病史、冠心病、CHA2DS2-VASc評(píng)分、尿酸和左房內(nèi)徑上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 房顫復(fù)發(fā)的多變量預(yù)測(cè)因子

通過Cox多因素回歸分析校正發(fā)現(xiàn)，CHA2DS2-VASc評(píng)分是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P<0.05)，風(fēng)險(xiǎn)比為1.896，95%可信區(qū)間為1.385～2.596。同時(shí)發(fā)現(xiàn)左房內(nèi)徑亦是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

用ROC曲線比較CHA2DS2-VASc評(píng)分和左房內(nèi)徑對(duì)于RFCA術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值，曲線下面積分別為：0.732(CHA2DS2-VASc評(píng)分)和0.654(左房內(nèi)徑)。見圖1。

2.4 不同性別患者的預(yù)測(cè)價(jià)值

男性組復(fù)發(fā)17例，復(fù)發(fā)率為25.8%；女性組復(fù)發(fā)12例，復(fù)發(fā)率為33.3%。用Kaplan-Meier曲線描述兩組患者的復(fù)發(fā)情況。見圖2。

表1 入選患者的基本臨床特征Tab.1 Basic clinical characteristics of patients enrolled

表2 房顫消融術(shù)后未復(fù)發(fā)與復(fù)發(fā)患者的臨床特征Tab.2 Clinical characteristics of patients with or without recurrence after atrial fibrillation ablation

表3 房顫復(fù)發(fā)的多變量預(yù)測(cè)因子Tab.3 Multivariable predictive factor of atrial fibrillation recurrence

男性組和女性組CHA2DS2-VASc評(píng)分<2的復(fù)發(fā)率分別為14.3%和10%；≥2的復(fù)發(fā)率分別為38.7%和42.3%。

男性組CHA2DS2-VASc評(píng)分=2預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為：0.637、0.706、0.612、0.387、0.857；=3預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為：0.742、0.353、0.878、0.500、0.796。

女性組CHA2DS2-VASc評(píng)分=2預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為：0.556、0.917、0.375、0.423、0.900；=3預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為：0.667、0.583、0.708、0.500、0.773。

對(duì)比發(fā)現(xiàn)，CHA2DS2-VASc評(píng)分=2預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)，女性組的敏感性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均高于男性組，準(zhǔn)確性、特異性低于男性組；=3預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)，女性組的敏感性仍高于男性組，準(zhǔn)確性和特異性仍低于男性組，而陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值則已非常接近或與男性組完全一致。

3 討論

隨著安全性和有效性的提高， 導(dǎo)管射頻消融在房顫治療中的地位得到了快速的提升[1]。 早期識(shí)別術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素有利于提前判斷預(yù)后， 及早干預(yù)，提高手術(shù)成功率，長期維持竇性心律，提高生活質(zhì)量和生存率。CH2ADS2-VASc評(píng)分是一種新型的房顫評(píng)分系統(tǒng)，常被用于進(jìn)行房顫缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估，指導(dǎo)抗凝治療。與CHADS2評(píng)分相比，其包含了更多的因素，如性別、更細(xì)化的年齡分層、血管疾病等。CHA2DS2-VASc評(píng)分較CHADS2評(píng)分預(yù)測(cè)缺血性腦卒中的能力更強(qiáng)[3]，能更清晰地提出抗凝建議[4]。新近有研究顯示，CHA2DS2-VASc與房顫RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)，且較CHADS2評(píng)分預(yù)測(cè)價(jià)值更高[5]。本研究的結(jié)果與之類似，發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc評(píng)分和左房內(nèi)徑是陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且其預(yù)測(cè)價(jià)值較左房內(nèi)徑更高?？紤]這與CHA2DS2-VASc的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，因其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中包含年齡、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史等既往已經(jīng)被證明過的與房顫復(fù)發(fā)密切相關(guān)的因素[6-7]。

圖1 左房內(nèi)徑和CHA2DS2-VASc評(píng)分預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的ROC曲線圖

圖2 兩組患者隨訪期間的復(fù)發(fā)情況

我們亦在本研究中分析發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組在年齡、高血壓病史、冠心病病史上存在明顯差異。經(jīng)效應(yīng)累積之后，CHA2DS2-VASc評(píng)分與房顫復(fù)發(fā)的相關(guān)性必然更高。與此同時(shí)，文獻(xiàn)顯示，CHA2DS2-VASc評(píng)分與房顫患者的左房電-機(jī)械功能密切相關(guān)[8-9]，而左房電-機(jī)械功能的重構(gòu)會(huì)增加房顫的復(fù)發(fā)率。

但不同性別患者是否適用相同的CHA2DS2-VASc評(píng)分分值進(jìn)行房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，目前尚存在爭議。本研究顯示，用CHA2DS2-VASc評(píng)分=2預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)，女性組的敏感性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均高于男性組，準(zhǔn)確性和特異性則低于男性組；用CHA2DS2-VASc評(píng)分=3預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)，女性組敏感性仍高于男性組，準(zhǔn)確性和特異性仍低于男性組，但陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值則已非常接近或完全一致。本研究提示：① CHA2DS2-VASc評(píng)分<2的男性和女性患者射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的概率均較低，預(yù)后好。② CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的男性和女性患者射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率均較高，且女性患者術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的概率較男性患者更高。③ CHA2DS2-VASc評(píng)分=2預(yù)測(cè)男性復(fù)發(fā)和女性復(fù)發(fā)的敏感性均較高，準(zhǔn)確性接近，可選為預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)。如果選擇CHA2DS2-VASc評(píng)分=3預(yù)測(cè)男性復(fù)發(fā)則敏感性下降，預(yù)測(cè)女性復(fù)發(fā)，雖然特異性明顯升高，但敏感性卻明顯下降。

導(dǎo)管射頻消融治療房顫，在根治和減少房顫發(fā)作的同時(shí)，亦有將有癥狀性房顫轉(zhuǎn)為無癥狀性房顫的可能。研究顯示，房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)后無癥狀性房顫的發(fā)生率超過有癥狀性房顫[10]，如果將術(shù)后隨訪時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖記錄時(shí)間從24 h延長至連續(xù)7 d，或者改用埋藏式心臟事件記錄儀進(jìn)行觀察隨訪，可明顯增加房顫的檢出率[11-12]。無癥狀性房顫有增加缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危害患者的生存和生活質(zhì)量。因此，PAF患者RFCA術(shù)后的療效預(yù)測(cè)和長期隨訪至關(guān)重要。本研究結(jié)果提示：對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的男性患者，應(yīng)增加隨訪頻率和延長動(dòng)態(tài)心電圖記錄時(shí)間，并建議長期口服抗凝藥防治無癥狀性房顫導(dǎo)致的缺血性腦卒中。CHA2DS2-VASc評(píng)分≥3的女性患者方案同上。而對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分=2的女性患者，應(yīng)加強(qiáng)隨訪及分析風(fēng)險(xiǎn)獲益比，考慮到復(fù)發(fā)房顫可能會(huì)增加缺血性腦卒中的發(fā)生率，亦應(yīng)考慮長期口服抗凝藥預(yù)防。

用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估PAF患者RFCA后的房顫復(fù)發(fā)簡單、方便、有效。對(duì)CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的患者增加隨訪頻率、延長動(dòng)態(tài)心電圖記錄時(shí)間以發(fā)現(xiàn)有癥狀性和無癥狀性房顫復(fù)發(fā)，并推薦長期口服抗凝藥物降低患者的腦梗死發(fā)生率。對(duì)CHA2DS2-VASc評(píng)分≤1分的患者，雖然其房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，但亦不可掉以輕心，術(shù)后定期隨訪，早期發(fā)現(xiàn)及處理復(fù)發(fā)房顫，有利于患者預(yù)后。

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Relation of CHADS2-VASc score to the efficacy of radiofrequency catheter ablation for patients of different sex with paroxysmal atrial fibrillation

ZhangQi-yin，ZhangJing-yun，ZengXian-sheng，HuiJie(Department of Cardiology, first Hospital affiliated to Suzhou University，Suzhou Jiangsu 215006，China)

Objective To investigate the correlation between CHA2DS2-VASc score and recurrence of paroxysmal atrial fibrillation(PAF) after radiofrequency catheter ablation(RFCA) and examining the prognostic value of CHA2DS2-VASc score for recurrence of PAF in patients of different sexes after radiofrequency catheter ablation. Methods One hundred and two patients diagnosed with PAF were analyzed in this study. Patients were categorized into two groups that were male group and female group. Recurrence of PAF were confirmed by electrocardiogram or dynamic electrocardiogram through regular follow-up. Multivariate Cox proportional hazards as performed to examine the relationship between CHA2DS2-VASc score and the recurrence of PAF. Kaplan-Meier estimation with a Log-rank test was used for analysis of the influence of different sexes on recurrence of PAF and comparison of the accuracy, sensitivity, specificity, positive and negative predictive value of predicting AF recurrence when CHA2DS2-VASc score = 2 or 3. Results After a mean follow-up of twelve months, atrial fibrillation recurrence rate was 28.4%. Following multivariate Cox analysis，CHA2DS2-VASc score was confirmed to be the independent risk factor for recurrence of atrial fibrillation(RR1.896，95% CI 1.385-2.596，P=0.000).Through multivariate Cox analysis, the recurrence rates of male and female groups were 25.8% and 33.3% , respectively. For male group, the accuracy, sensitivity, specificity, positive and negative predictive value of predicting AF recurrence were 0.637, 0.706, 0.612, 0.387 and 0.857 when CHA2DS2-VASc score = 2,and were 0.742, 0.353, 0.878, 0.500 and 0.796 when CHA2DS2-VASc score = 3. For female group, the accuracy, sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of predicting AF recurrence were 0.556, 0.917, 0.375, 0.423 and 0.900 when CHA2DS2-VASc score = 2, and were 0.667, 0.583, 0.708, 0.500 and 0.773 when CHA2DS2-VASc score = 3. Conclusion Increased CHA2DS2-VASc score levels of patients with PAF undergoing RFCA were associated with a higher rate of recurrence of atrial fibrillation. CHA2DS2-VASc score = 2, both for males and females, as a standard for predicting recurrence has clinical significance.

CHA2DS2-VASc score；paroxysmal atrial fibrillation；radiofrequency catheter ablation；recurrence

江蘇省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(BK20140293)

215006 江蘇 蘇州，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科

張其銀，碩士研究生，主要從事心律失常、心衰方面的研究。

惠杰，E-mail：huijie92@163.com

R540.4

A

2095-9354(2015)06-0431-06

10.13308/j.issn.2095-9354.2015.06.010

2015-10-23) (本文編輯：李政萍)