喻其敏，羅小燕

（合川區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部，重慶401520）

閉合性腎挫裂傷保守治療18例護(hù)理體會(huì)

喻其敏，羅小燕

（合川區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部，重慶401520）

回顧性分析2012年8月至2013年11月收治的18例創(chuàng)傷所致閉合性腎挫裂傷進(jìn)行保守治療患者的護(hù)理過程，旨在探討閉合性腎挫裂傷患者非手術(shù)治療的正確護(hù)理措施，重點(diǎn)是對(duì)患者生命體征的觀察和心理護(hù)理。結(jié)果顯示，18例患者均好轉(zhuǎn)出院，且恢復(fù)較好，均治愈。表明采取全面、及時(shí)、有效的護(hù)理措施，能大大提高閉合性腎挫裂傷患者治愈率，降低手術(shù)率，提高患者生存率，是患者順利康復(fù)的重要保證。

創(chuàng)傷，非貫通性/護(hù)理；挫傷/護(hù)理；腎/損傷；保守治療

腎挫裂傷是腎臟損傷中最常見類型，是泌尿外科最常見的急重癥之一，常因腰、腹部受到直接（跌打、撞擊、擠壓、肋骨骨折等）或間接外力（對(duì)沖傷等）時(shí)腎臟受到沉重打擊或被推向肋緣而造成損傷[1]。其在臨床上并不少見，且近年來，隨著意外事故的增多，發(fā)病率亦有上升趨勢(shì)。多數(shù)腎挫裂傷采用保守治療，僅少數(shù)需手術(shù)治療，因?yàn)檫@樣可最大限度地保留患者腎臟，降低并發(fā)癥及各種后遺癥發(fā)生率。本院2012年8月至2013年11月收治閉合性腎挫裂傷患者19例，其中非手術(shù)治療18例，手術(shù)治療1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

回顧性分析本院收治的19例閉合性腎挫裂傷患者的臨床資料，19例患者均無肝、脾臟器破裂，血?dú)庑兀а孕菘?，顱腦、脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中男16例，女3例；年齡18～55歲，平均34歲；受傷時(shí)間1～48 h；左側(cè)腎挫裂傷11例，右側(cè)腎挫裂傷7例，雙側(cè)腎挫裂傷1例。致傷原因：高處跌落傷9例，車禍傷6例，其他4例，其中伴肋骨骨折8例。住院時(shí)間7～31 d。19例患者中因活動(dòng)性出血?jiǎng)×医o予手術(shù)治療后痊愈1例，經(jīng)保守治療痊愈18例。

2 護(hù)理

2.1 密切監(jiān)測(cè)生命體征對(duì)病情較重、出血較多，甚至休克的患者首先應(yīng)建立靜脈大通道，必要時(shí)可建立多組通道，以備輸血或補(bǔ)液所用?；颊呷朐汉笕∑脚P位，盡量少搬動(dòng)，如條件許可應(yīng)盡量入住監(jiān)護(hù)室，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，不能隨便搬動(dòng)、活動(dòng)，不能下床。準(zhǔn)備齊全搶救藥品和器材，及時(shí)給予吸氧和心電監(jiān)護(hù)，積極給予補(bǔ)液、抗感染、止血等治療，至少每20分鐘監(jiān)測(cè)生命體征1次，注意觀察患者意識(shí)變化，待患者病情平穩(wěn)后根據(jù)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并做好記錄，囑患者絕對(duì)臥床休息至少2周，并應(yīng)臥硬板床，觀察患者面色、精神狀態(tài)、皮膚溫度等。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸等生命體征，監(jiān)測(cè)是否有休克的發(fā)生。如發(fā)生休克應(yīng)及時(shí)給予抗休克治療，進(jìn)行補(bǔ)液、輸血、復(fù)蘇等，同時(shí)，明確有無合并其他臟器損傷及腎臟有無活動(dòng)性出血，提前備血，做好手術(shù)探查的準(zhǔn)備。監(jiān)測(cè)并記錄患者每小時(shí)尿量，監(jiān)測(cè)體溫，保證患者安全，防止墜床；觀察患者尿液性狀、顏色及量的變化，必要時(shí)給予留置尿管，每2～4小時(shí)留取1份尿標(biāo)本，按順序比色或進(jìn)行尿常規(guī)檢查進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估及觀察，如尿液顏色逐漸加深，說明活動(dòng)性出血加重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，結(jié)合患者生命體征，隨時(shí)做好搶救及給予手術(shù)治療的準(zhǔn)備。由于腎組織較脆，血流豐富（正常兩腎血流量為120 mL/min），且腎動(dòng)脈直接發(fā)自于腹主動(dòng)脈，位置相對(duì)固定，故一旦受到暴力作用極易造成損傷[2]。開放性創(chuàng)傷因較容易觀察，易獲得及時(shí)診治，而閉合性損傷因難以確定損傷部位及損傷程度，加之常伴其他臟器損傷，較易疏忽，從而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。所以，在腎挫裂傷患者的治療中，護(hù)士對(duì)生命體征的監(jiān)測(cè)及對(duì)病情變化的觀察顯得尤為重要。

除對(duì)患者生命體征的監(jiān)測(cè)外，護(hù)士還應(yīng)重點(diǎn)觀察患者腹部體征。因挫裂傷導(dǎo)致的腎實(shí)質(zhì)出血、腎包膜下血腫、尿液外滲或伴其他臟器損傷導(dǎo)致的消化液等外滲均可使患者出現(xiàn)腹膜刺激征，即壓痛、反跳痛及肌緊張。血腫較大者在體表即可看到明顯包塊。護(hù)士在患者入院時(shí)即應(yīng)標(biāo)注包塊范圍，并密切觀察包塊大小、范圍的變化。

2.2 心理護(hù)理腎挫傷往往突然發(fā)生，且多數(shù)患者是因?yàn)榻煌ㄊ鹿驶蛟馐艿奖┝Υ驌羲?，患者缺乏相?yīng)的思想準(zhǔn)備，往往較焦慮，擔(dān)心因此而失去患腎或會(huì)殘留后遺癥而影響學(xué)習(xí)、工作、生活等，加之疼痛、血尿、活動(dòng)受限等原因使患者常出現(xiàn)緊張、煩躁等癥狀。護(hù)士應(yīng)耐心聽患者傾訴，疏導(dǎo)、安慰患者，為患者講解該病的相關(guān)知識(shí)，列舉治療成功的病例，消除其焦慮、恐懼情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療、護(hù)理；同時(shí)，給患者以安全感。此外，還可主動(dòng)引導(dǎo)患者傾訴內(nèi)心的苦悶和焦慮，緩解其負(fù)面情緒，消除恐懼心理，降低或消除影響治療的危險(xiǎn)因素。通過與其建立良好的護(hù)患關(guān)系，幫助患者盡快實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換，使其以平穩(wěn)的心態(tài)接受治療及觀察[3]。

2.3 疼痛護(hù)理腎臟損傷后可因腎周軟組織損傷、腎實(shí)質(zhì)損傷、腎被膜下血腫、血液或尿液外滲、腎及腎周感染等導(dǎo)致疼痛，患者可有明顯的患側(cè)腰部痛及腎區(qū)叩擊痛，部分出血嚴(yán)重者有腎區(qū)脹痛或飽滿觸痛。所以，疼痛為腎挫裂傷患者的一個(gè)重要臨床表現(xiàn)。除患者主觀癥狀外，護(hù)士還必須觀察患者面部表情、活動(dòng)、睡眠及飲食等生活指標(biāo)。根據(jù)疼痛程度采取心理療法，分散患者對(duì)疼痛的注意力，在排除伴其他器官損傷時(shí)可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛劑。在進(jìn)行護(hù)理操作和生活護(hù)理時(shí)應(yīng)盡量避免粗暴動(dòng)作，如按壓、牽拉等，以防加重?fù)p傷。隨時(shí)觀察及記錄疼痛時(shí)間、性質(zhì)、規(guī)律、強(qiáng)度及伴隨癥狀等，從而評(píng)估有無血液、尿液流入腹腔及腹膜刺激癥狀，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。另外，為患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境，指導(dǎo)并協(xié)助患者咳嗽時(shí)注意保護(hù)患腎，嚴(yán)禁坐起及不必要的翻身，防止患側(cè)過度受力使患腎受到擠壓導(dǎo)致再次出血，患者進(jìn)行輔助檢查時(shí)應(yīng)3人將其平抬至平車上[4]。此外，在患者制動(dòng)的同時(shí)，要注意防止下肢靜脈血栓形成，尤其是血液黏度較高的高齡患者，可按摩雙下肢肌肉或使用氣壓按摩墊以促進(jìn)血液循環(huán)。保持皮膚清潔、干燥，定時(shí)按摩骶尾部，定期更換床單，防止皮膚受到刺激，防止壓瘡[5]。如患者臥床期間出現(xiàn)咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀時(shí)應(yīng)協(xié)助醫(yī)生為患者進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以便合理應(yīng)用抗生素預(yù)防及治療肺部感染。

2.4 尿管護(hù)理血尿?yàn)槟I挫裂傷最常見、最重要的癥狀。94.3%～98.0%腎損傷患者有肉眼血尿或鏡下血尿，特別是血尿中有條索狀血凝塊者更具有診斷意義[6]。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重血尿或排尿困難時(shí)應(yīng)留置導(dǎo)尿，并加強(qiáng)導(dǎo)尿管護(hù)理，保持尿管通暢，給予250 mL生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗，每天2次。若血尿嚴(yán)重、大量血凝塊阻塞尿管時(shí)應(yīng)告知醫(yī)生，必要時(shí)予以生理鹽水持續(xù)膀胱灌注。每周定時(shí)進(jìn)行尿培養(yǎng)檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染。若明確感染，可在沖洗液中加入適量抗生素。鼓勵(lì)患者多飲水，使尿量保持在1 500 mL/d以上[7]。此外，腎挫裂傷后留置尿管可盡量減少患者下床活動(dòng)，通過觀察尿量、尿液顏色及血凝塊多少，準(zhǔn)確了解病情變化及療效。由于長(zhǎng)時(shí)間留置尿管易引起逆行感染，因此，加強(qiáng)留置尿管及會(huì)陰部的清潔護(hù)理是預(yù)防感染的重要措施之一。必要的措施為尿管每周至少更換1次，引流袋每天更換1次，時(shí)刻保持尿管密閉通暢，每天使用聚維酮碘稀釋液擦洗會(huì)陰2次，以保持外陰清潔，操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范。此外，對(duì)于傷情較重、行胃腸減壓的患者還需注意觀察患者腹脹、腹痛情況，觀察胃管是否通暢、引流胃液的顏色等，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[8]。

2.5 出院指導(dǎo)患者一般臥床休息2～4周，待病情穩(wěn)定、血尿消失后方可下床活動(dòng)，通常損傷后4～6周腎挫裂傷才能趨于愈合[9]，經(jīng)B超、CT復(fù)查基本愈合方可出院，向患者及家屬說明出院后繼續(xù)功能鍛煉的重要性及注意事項(xiàng)。囑其恢復(fù)后3個(gè)月內(nèi)不宜參加重體力勞動(dòng)或劇烈競(jìng)技運(yùn)動(dòng)，應(yīng)逐漸增加活動(dòng)量。日常生活中盡量避免下蹲、盤腿、坐矮凳等不良姿勢(shì)。食用高蛋白、高維生素、易消化食物，以利于組織的修復(fù)。多進(jìn)食水果、蔬菜，保持大便暢通，防止便秘和費(fèi)力排便，避免劇烈咳嗽、大笑及抬重物等引起腹壓增高動(dòng)作，以免引起繼發(fā)性出血。如需用藥，需在醫(yī)生指導(dǎo)下選用對(duì)腎臟不良反應(yīng)較小的藥物。此外，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑定期復(fù)查，進(jìn)行尿液及腎功能檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

綜上所述，腎臟具有代謝、排泄、生成促紅細(xì)胞生成素、調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡等幾大功能，是人體重要器官之一，腎臟健康對(duì)人體非常重要。雖然腎臟位置較深，但腎組織質(zhì)地較脆，且血供豐富，在外力作用下仍有可能發(fā)生挫裂傷，是臨床上很常見的泌尿外科急診。腎臟修復(fù)能力較強(qiáng)，在輕、中度腎挫裂傷治療過程中大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)同將保守治療作為首選療法，且并發(fā)癥較少[10]。非手術(shù)治療能最大限度地減少患者創(chuàng)傷，保留腎組織，對(duì)患者恢復(fù)具有重要意義。在保守治療過程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的觀察與護(hù)理，以便及時(shí)掌握病情發(fā)展和制訂治療方案，且應(yīng)針對(duì)患者不同情況及時(shí)實(shí)施個(gè)體化健康教育，使其積極接受治療與功能鍛煉，減輕痛苦，縮短病程，減少并發(fā)癥，盡快痊愈。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.04.054

：B

：1009-5519（2015）04-0609-03

2014-08-31）

喻其敏（1970-），女，重慶合川人，副主任護(hù)師，主要從事醫(yī)院行政管理工作；E-mail：xu0233@163.com。

羅小燕（E-mail：doctorby@126.com）。