王連群

（鹽城市急救醫(yī)療中心急救科 江蘇鹽城 224000）

急性嵌頓環(huán)形混合痔是肛腸外科中常見的急癥，發(fā)病時疼痛劇烈，痔核常有不同程度的潰爛，合并血栓形成，嚴重時致脫出痔核壞死［1］。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術后常伴有肛門部水腫、疼痛劇烈、創(chuàng)面愈合慢等缺點［2］。隨著人們對肛墊理論的認識，其治療觀念和方法都發(fā)生了根本性的改變。吻合器痔及痔上黏膜切除術 （procedure for prolapsed and hemorrhoids，PPH）作為一種創(chuàng)傷相對較小的環(huán)形痔外科治療新技術，越來越受到人們的重視［3、4］。我科近年來對35例急性嵌頓環(huán)狀混合痔患者實施了PPH術，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年5月至2014年3月期間收治的70例急性嵌頓環(huán)狀混合痔患者，男48例、女 22例，平均年齡（48.2± 4.9）歲。 全部病例均有痔核脫出因嵌頓而不能自行回納，肛緣皮膚及痔體水腫，嵌頓痔核內(nèi)見不同程度血栓形成，脫出黏膜部分有壞死脫落。其中發(fā)病24h之內(nèi)者37人，發(fā)病24～48h者21人，發(fā)病48～72h者 12人，所有患者均無手術治療史。按照患者意愿將上述病例分為PPH組（35例）和傳統(tǒng)組（35例），兩組間性別、年齡、病程方面差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 PPH組 術前常規(guī)腸道準備，采用硬膜外麻醉或骶管麻醉，取截石位，常規(guī)會陰皮膚及直腸腔內(nèi)消毒，女性患者陰道內(nèi)消毒。器械采用美國強生公司的PPH圓形痔吻合器。常規(guī)直腸指檢及肛門鏡檢查，用石蠟油潤滑肛管并擴肛，導入環(huán)形肛管擴張器并取出內(nèi)芯，將肛鏡縫扎器插入環(huán)形肛管擴張器內(nèi)，在齒狀線上4～5cm處用2－0號Proline縫線做黏膜下荷包縫合。取出肛鏡縫扎器，將圓形痔吻合器張開到最大限度后，經(jīng)環(huán)形肛管擴張器伸入到環(huán)扎處上端，收緊縫線并打結。收緊吻合器至安全倉，檢查對合良好，擊發(fā)吻合器，壓迫止血30s。吻合器沿逆時針方向打開取出后，仔細檢查吻合部位，觀察有無活動性出血。如有出血，局部作“8”字縫扎。術畢置入凡士林紗條與排氣管，應用抗生素，給予半流質飲食。

1.2.2 傳統(tǒng)組 術前準備、麻醉方法及消毒同PPH組。用彎紋式鉗將外痔皮膚提起，做梭形切口，銳性剝離外痔皮下血管叢及血栓，用中號血管鉗沿剝離連接處將剝離的外痔部分與內(nèi)痔全部夾住，用7號絲線在鉗下做“8”字縫扎，剝離清除血栓，并剪去部分痔核。同法處理其它部位的痔核。術畢凡士林紗條填塞肛門，加壓包扎，應用抗生素，給予半流質飲食。

兩組患者均以直腸和肛管內(nèi)壓做基線進行檢測。

1.3 評價指標 觀察記錄兩組患者手術時間、術中出血量以及術后住院時間、首次排便疼痛例數(shù)、術后切口滲血例數(shù)等指標，對比兩組之間的差異。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用 SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包，對各組數(shù)據(jù)的統(tǒng)計結果進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）來表示，組間比較使用配對 t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術中情況比較 比較兩組患者術中情況，PPH 組平均手術時間（23.7± 4.6） min，平均術中出血量為（15.8± 3.5） mL；傳統(tǒng)組平均手術時間為（43.2± 5.1） min， 平均術中出血量為 （41.6± 2.3）mL。兩組相比，兩項指標差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組患者術后情況比較 術后PPH組平均住院時間（5.6±1.3）d，首次排便疼痛 12例（34.3%），術后切口滲血6例 （17.1%）；傳統(tǒng)組平均住院時間（10.4±2.5）d，首次排便疼痛 26例（74.3%），術后切口滲血15例（42.9%）。兩組各項指標相比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表1 兩組患者術中情況比較（）

表1 兩組患者術中情況比較（）

組別 例數(shù) 手術時間(min) 術中出血量(mL)PPH組 35 23.7±4.6 15.8±3.5傳統(tǒng)組 35 43.2±5.1 41.6±2.3P值 — 0.00 0.02t值 — 16.33 17.84

表2 兩組患者術后情況比較

3 討 論

痔是肛腸外科常見病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計痔的發(fā)病率占人口總數(shù)的40%左右，占肛腸疾病構成比的87.5%［5、6］。 急性嵌頓環(huán)狀混合痔發(fā)病急、痛苦重，得不到及時的治療很容易糜爛壞死。過去對于嵌頓環(huán)狀混合痔多以暫時保守治療為主，因為炎性水腫一旦感染擴散會導致靜脈炎等并發(fā)癥。近年來隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，人們認識到痔急性期水腫是由于肛門外括約肌痙攣而使外脫痔靜脈血及淋巴液回流受阻，并非炎癥所致，同時肛周組織對細菌也具有較強的抵抗能力，因此越來越多的人開始主張手術治療［7、8］。

傳統(tǒng)對嵌頓痔的治療，常采用外剝內(nèi)扎術治療。但術中若對皮橋、黏膜橋保留過多，易導致術后肛緣水腫；若保留不足則易致肛門狹窄，且術后常有長時間肛門疼痛，住院時間長，創(chuàng)面愈合慢且容易復發(fā)。1975年 Thomson提出肛門墊學說［9］。1994年 Loder發(fā)表了肛門墊下移理論，認為肛墊的支撐組織Parks韌帶和Treits肌發(fā)生變性斷裂時，肛墊下移，形成內(nèi)痔脫垂［10］。1998年Longo等針對上述學說和理論首次提出PPH治療術［11］。它是在直腸下端行環(huán)形黏膜及黏膜下層切除，從而恢復了肛管區(qū)正常的解剖結構、切斷了痔的供給動脈，從而達到治愈的效果［12］。

本研究將PPH和傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術兩種手術方式作一比較，其結果顯示，術中PPH組平均手術時間及平均術中出血量與傳統(tǒng)組相比差異均具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。術后在平均住院時間、首次排便疼痛例數(shù)和術后切口滲例數(shù)的比較中，PPH組也顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組（P ＜0.05）。同時筆者在工作中發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)麻醉后肛門內(nèi)外括約肌松弛，一般情況下嵌頓痔體均可經(jīng)手法回納，而擴肛后痔體水腫及肛緣水腫也可基本消失，這也可為此手術的順利進行創(chuàng)造了條件。

綜上所述，采用PPH術治療急性嵌頓環(huán)形混合痔療效確切、安全性高、并發(fā)癥少，可顯著提高患者的生活質量。但因吻合器不可重復使用且價格昂貴，不能被所有患者接受，因此阻礙了此方法的普及，近期難以完全替代傳統(tǒng)手術方法。

［1］ 周來法，陸靜娣.急性嵌頓環(huán)形混合痔外科治療 （附158例報告）［J］.結直腸肛門外科， 2006， 12（4）： 220－221.

［2］ 李春雨，于恩達.急性嵌頓環(huán)形混合痔外科治療［J］.遼寧醫(yī)學雜志， 2001， 15（1）： 34－35.

［3］ 王明祥，王海，劉麗霞，等.超聲刀聯(lián)合PPH治療急性嵌頓環(huán)形混合痔 35例分析 ［J］.中國誤診學雜志，2011， 11（21）： 5262－5263.

［4］ 覃小雄.PPH治療急性嵌頓環(huán)形混合痔療效分析［J］.結直腸肛門外科， 2009， 15（4）： 273－274.

［5］ 陳勝偉，王全林，楊廣愷.PPH加外痔切剝術治療急性嵌頓環(huán)狀混合痔46例臨床觀察［J］.結直腸肛門外科，2013，19（03）：178－179.

［6］ 代述東，武琳琳，王強.PPH術治療急性嵌頓性環(huán)狀混合痔的臨床研究［J］.結直腸肛門外科，2012，18（02）：93－94.

［7］ 王學茂，祖先中.PPH聯(lián)合外痔剝離術治療急性嵌頓環(huán)狀混合痔 34例療效觀察［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，18（09）：117－118.

［8］ 丁伯強.吻合器痔上黏膜環(huán)切術治療急性嵌頓環(huán)狀混合痔 16例［J］.中國醫(yī)藥科學，2011，01（01）：63－64.

［9］ ThomsonWHF.Thenatureofhemorrhoids ［J］.BrJSurg，1975，62（5）：544.

［10］伍軍波.內(nèi)痔橫形縫扎外痔切除保留齒線術治療混合痔的療效觀察［D］.南京：南京中醫(yī)藥大學碩士學位論文，2009.

［11］楊寶城.個體化治療在PPH手術中的應用［J］.吉林醫(yī)學，2009， 30（23）： 3083－3084.

［12］余炳鋒.PPH手術治療重度混合痔的診治體會與并發(fā)癥的預防［J］.數(shù)理醫(yī)藥學雜志， 2012， 25（2）： 174－175.