宋少偉 王勇 趙渭東

（渭南市中心醫(yī)院腫瘤外科 陜西渭南 714000）

結(jié)直腸癌是當(dāng)前常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，盡管目前的診療技術(shù)不斷進(jìn)步，但是結(jié)直腸癌發(fā)病率和病死率仍不斷上升，主要在于結(jié)直腸癌容易發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移［1］。肝臟是結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的最常見部位，發(fā)病率為50.0%左右，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的生存期在10個月左右，并且只有約15.0%的患者能夠接受手術(shù)，對于無法切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移需要通過化療來改善預(yù)后、延長患者生存時間［2、3］。 全身化療當(dāng)前在臨床上的應(yīng)用比較多，能提高生存時間，但是毒副反應(yīng)比較多。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)介入治療肝轉(zhuǎn)移癌的技術(shù)發(fā)展相當(dāng)迅速，具有療效確切、可多次進(jìn)行、創(chuàng)傷性小、安全快捷等優(yōu)勢［4、5］。 其中在肝動脈灌注化療中，化療藥物經(jīng)肝動脈直接到達(dá)肝臟，能提高癌灶局部的藥物濃度，起到緩慢釋放化療藥物、栓塞腫瘤血管的作用［6～8］。本文具體探討我院采用經(jīng)肝動脈灌注化療治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的臨床價值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年9月至2014年9月收治的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)腫瘤病理證實(shí)為結(jié)直腸癌；影像學(xué)檢查證明有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移；失去手術(shù)機(jī)會；年齡20~80歲，預(yù)計(jì)生存期大約不長；知情同意且得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受過肝轉(zhuǎn)移癌切除手術(shù)；既往有其他惡性腫瘤；重要臟器功能不全。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組各30例，兩組的性別、年齡、腫瘤類型、Dukes分期、腫瘤位置、肝轉(zhuǎn)移情況等一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 治療方法 對照組：給予全身化療，分別采用FOLFOX4（13例）、FOLFIRI（10例）或 XELOX（7例）方案。治療組：給予經(jīng)肝動脈灌注化療，使用Seldinger方法行股動脈穿刺，將導(dǎo)管置于肝總動脈造影，選擇肝左、肝右動脈行灌注化療，灌注化療藥物與方案同對照組。

兩組都常規(guī)給予水化、保肝、保護(hù)胃黏膜治療，必要時止吐治療。兩組的治療觀察周期為3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效標(biāo)準(zhǔn)：治療后參考CT掃描結(jié)果測量腫瘤最長徑的長度評定療效，目標(biāo)病灶消失，無新病灶出現(xiàn)，腫瘤標(biāo)記下降至正常周為完全緩解（CR）；目標(biāo)病灶最長徑總和減少≥30%，并維持4周為部分緩解（PR）；目標(biāo)病灶最長徑總和縮小但未達(dá)PR或增大但未達(dá)PD為無變化（SD）；目標(biāo)病灶最長徑總和增大≥20%，或出現(xiàn)一個或多個新病灶為進(jìn)展（PD）。以CR＋PR計(jì)算有效率（RR）。②毒性反應(yīng)：觀察兩組患者在治療期間的毒性反應(yīng)分析，根據(jù)臨床癥狀、體征及輔助檢查進(jìn)行判定。③生存情況：所有患者隨訪至今，觀察與記錄兩組的中位生存時間與1年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 選擇SPSS13.00軟件對比分析本文數(shù)據(jù)，采用百分比表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行對比分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行對比分析，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效對比 治療組的有效率為70.0%，對照組的有效率為40.0%，與治療組相比，治療組有效率明顯較高（P ＜0.05），見表 2。

2.2 毒性反應(yīng)對比 經(jīng)過觀察，治療組治療期間的骨髓抑制、感染、肝腎毒性、消化道出血等毒性反應(yīng)情況明顯低于對照組（P ＜0.05），見表 3。

表2 兩組療效對比

2.3 生存情況對比 隨訪到2015年8月，治療組1年生存率與中位生存時間分別為50.0%和 12.42±2.45個月， 而對照組分別為 33.3%和 8.98±2.87個月，組間對比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表4。

3 討 論

結(jié)直腸癌是人類主要的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率和死亡率均逐漸上升。結(jié)直腸癌患者的主要死亡原因之一是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［9］。研究顯示多數(shù)結(jié)直腸癌患者最終會發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，若不行積極治療，則患者中位生存期少于 6個月［10］。

表3 兩組毒性反應(yīng)情況對比［n（%）］

表4 兩組生存情況對比

肝臟具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，有非常豐富的血供，由門靜脈及肝動脈雙重供血，特別是肝門動脈的血流為腸道惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移提供了動力學(xué)基礎(chǔ)［11］。研究顯示結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移經(jīng)手術(shù)切除可取得突出療效。但是多數(shù)患者無法進(jìn)行手術(shù)治療，為此臨床上對于化療的要求越來越高［12］。肝動脈灌注化療主要是增加病灶區(qū)域內(nèi)的藥物濃度的同時不增加周圍正常組織的藥物濃度；也能有效中斷腫瘤的營養(yǎng)供應(yīng)，以致腫瘤壞死［13］。肝動脈灌注化療也能通過損傷DNA誘導(dǎo)凋亡，使凋亡抑制基因失活使腫瘤細(xì)胞進(jìn)入凋亡程序；并且肝動脈灌注化療治療后腫瘤的壞死因子表達(dá)增高，而此類細(xì)胞因子可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡［14］。本研究顯示治療組有效率為70.0%，對照組有效率為40.0%，與對照組相比，治療組有效率明顯較高（P＜0.05），表明經(jīng)肝動脈灌注化療治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移有很好的近期療效。

肝轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的重要因素，通過積極綜合治療，可以明顯改善預(yù)后［15］。全身化療有一定的效果，但是存在比較多的毒性反應(yīng)，可造成血白細(xì)胞和血小板減少，使得患者全身情況的惡化［16］。肝動脈灌注化療主要是增加病灶區(qū)域內(nèi)的藥物濃度且對正常組織的影響小；并且由于化療藥物殺傷癌細(xì)胞的效果與藥物濃度呈正相關(guān)，因而被殺傷的癌細(xì)胞數(shù)目明顯增多；其全身的毒性反應(yīng)較?。?7］。本研究經(jīng)過觀察，治療組治療期間的骨髓抑制、感染、肝腎毒性、消化道出血等毒性反應(yīng)情況明顯低于對照組（P＜0.05），表明經(jīng)肝動脈灌注化療治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移有很好的安全性。

同其他惡性腫瘤一樣，結(jié)直腸癌患者死亡的主要原因是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肝外轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者生活質(zhì)量的重要因素［18］。經(jīng)肝動脈灌注化療提高了藥物在腫瘤內(nèi)部的濃度，同時缺血缺氧也提高了腫瘤對化療藥物的敏感性。本研究隨訪到2015年8月，治療組1年生存率與中位生存時間分別為 50.0%和 12.42± 2.45個月，而對照組分別為 33.3%和 8.98± 2.87個月， 組間對比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

總之，經(jīng)肝動脈灌注化療治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移能有效減輕化療毒性反應(yīng)，提高近期治療效果，且能延長患者的生存時間，值得臨床應(yīng)用。

［1］ 嚴(yán)冬，戴紅.恩度聯(lián)合 XELOX方案一線治療老年晚期結(jié)直腸癌的臨床觀察 ［J］.中華腫瘤防治雜志，2011，18（12）：961－964.

［2］ 丁文金，李飛平，龔光文，等.TACE聯(lián)合索拉菲尼與TACE治療巴塞羅那B期肝癌的臨床對比研究［J］.腫瘤藥學(xué)，2015，3（21）：230－234.

［3］ De Divitiis C， Cassata A， NastiG，et al.Late complete response after long remission from treatmentwith FOLFIRI－aflibercept for metastatic colorectal cancer after progression to FOLFOX －bevacizumab ［J］.Recenti Prog Med，2015，106（8）：407－413.

［4］ 周輝，吳纓，牟洪超，等.經(jīng)門靜脈和肝動脈灌注化療治療不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的臨床研究［J］.腫瘤學(xué)雜志，2015，21（1）：51－55.

［5］ 張小堅(jiān)，盛美珍，張士良，等.肝脾動脈聯(lián)合栓塞在肝癌合并脾亢治療中的價值 ［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2015，17（1）：89－90.

［6］ Imperatori A， Rotolo N， Dominioni L，et al.Durable recurrence－free survival after pneumonectomy for late lung metastasis from rectal cancer：case report with genetic and epigenetic analyses ［J］.BMC Cancer，2015，15（1）：567－568.

［7］ 戚誠，趙曉東，閆長青.雷替曲塞動脈灌注化療對肝轉(zhuǎn)移癌的療效及其對血漿血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子和甲胎蛋白水平的影響 ［J］.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2015，32（5）：1150－1152.

［8］ 常中飛，陳文彰，孫紅梅，等.肝動脈灌注化療治療丙型肝炎相關(guān)性肝癌臨床療效及預(yù)后因素分析［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2015，8（22）：1322－1325.

［9］ Lahti SJ， Xing M， Zhang D，et al.KRASStatus as an Independent Prognostic Factor for Survival after Yttrium－90Radioembolization Therapy for Unresectable Colorectal Cancer Liver Metastases［J］.JVasc Interv Radiol，2015，26（8）：1102－1111.

［10］陳洪興.肝動脈灌注化療及栓塞聯(lián)合口服希羅達(dá)對大腸癌伴肝轉(zhuǎn)移患者的療效觀察 ［J］.國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（4）：48－51.

［11］唐儀，楊厚林，吳少杰，等.肝動脈置管化療栓塞在不可切除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的臨床療效評價［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，3（14）：426－429.

［12］施航，董晶，陸寧，等.華蟾素注射液肝動脈灌注配合XELOX方案治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移療效觀察［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2014，26（2）：175－176.

［13］ Mainenti PP， Romano F， Pizzuti L，et al.Non－invasive diagnostic imaging of colorectal livermetastases［J］.World J Radiol，2015，7（7）：157－169.

［14］李維，古劍鋒，陳浩志，等.進(jìn)展期結(jié)直腸癌術(shù)后腹腔熱灌注化療聯(lián)合靜脈化療的臨床研究［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2014，20（22）：3431－3433.

［15］王宏偉，王崑，包全，等.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后并發(fā)癥對生存影響［J］.中華普通外科雜志，2015，30（1）：42－45.

［16］劉少平，聶磊，胡亞華，等.外周血和門靜脈血人端粒酶反轉(zhuǎn)錄酶mRNA的定量檢測與結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移及預(yù)后的關(guān)系［J］.中華消化雜志，2015，35（4）：225－230.

［17］ Ramírez－Plaza CP， Moreno－Ruiz FJ， Pérez－Daga JA.A multidisciplinary approach for peritoneal carcinomatosis and bilobar livermetastases from colorectal cancer：case reportand review of the literature［J］.World JSurg Oncol，2015，13（1）：233－235.

［18］劉文稚，李孟考，陳祥明.雷替曲塞聯(lián)合奧沙利鉑治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的臨床研究［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2015，1（22）：146－148.