中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育分會(huì)立項(xiàng)課題，編號(hào)：2012-HL-5

天津醫(yī)科大學(xué)科學(xué)基金立項(xiàng)課題，編號(hào)：2012KYM15

患者視角下的社區(qū)實(shí)習(xí)護(hù)生巡診效果質(zhì)性研究

社區(qū)護(hù)士巡診是指由一定資歷的社區(qū)護(hù)士定期對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行上門健康訪視，評(píng)估患者存在的問題，實(shí)施正確的干預(yù)措施，并對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行合理評(píng)價(jià)的連續(xù)、動(dòng)態(tài)、系統(tǒng)的過程，可為老年慢性疾病患者提供更為有效的專業(yè)護(hù)理服務(wù)，更好地解決其疾病康復(fù)期存在的問題，減少并發(fā)癥及再入院的發(fā)生。要求護(hù)士業(yè)務(wù)技術(shù)過硬、責(zé)任心強(qiáng)，要以樂觀的精神、熱忱耐心的態(tài)度上門服務(wù)[1]。作為巡診工作未來的主力軍，實(shí)習(xí)護(hù)生需要進(jìn)入社區(qū)進(jìn)行學(xué)習(xí)與鍛煉，逐步完善個(gè)人的綜合職業(yè)素養(yǎng)，以適應(yīng)未來社區(qū)護(hù)理工作。目前，對(duì)社區(qū)實(shí)習(xí)研究多從帶教老師角度出發(fā)，較少看到從患者的角度評(píng)價(jià)社區(qū)實(shí)習(xí)護(hù)生情況的文獻(xiàn)。2013年11月至2014年1月，筆者對(duì)天津市某社區(qū)醫(yī)院轄區(qū)6例出院患者作為訪談對(duì)象，從患者的角度探討社區(qū)巡診實(shí)習(xí)模式的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：60歲及以上老年人、慢性病(高血壓、心腦血管疾病、糖尿病)患者，思維清晰、具有理解表達(dá)能力的患者，均接受了實(shí)習(xí)護(hù)生巡診并自愿接受訪談；排除病情不穩(wěn)定、急癥或有嚴(yán)重并發(fā)癥者及溝通交流障礙患者。采用目的抽樣法，抽取天津市某社區(qū)醫(yī)院轄區(qū)居民，其樣本量的確定以信息達(dá)到飽和為依據(jù)。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者6例，訪談對(duì)象基本資料見表1。

表1　訪談對(duì)象基本資料

1.2研究方法

1.2.1資料收集本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，設(shè)計(jì)半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，內(nèi)容：在實(shí)習(xí)護(hù)生巡診過程中，您最需要的服務(wù)是什么(如病情評(píng)估，測(cè)血壓、血糖，用藥指導(dǎo)，飲食指導(dǎo)，健康指導(dǎo)，心理咨詢及服務(wù)，疾病相關(guān)知識(shí)等)；您認(rèn)為以往的巡診過程有什么不足之處；您覺得此次實(shí)習(xí)護(hù)生巡診服務(wù)對(duì)您有明顯的幫助嗎，如果有，具體在哪些方面；您對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生擔(dān)任巡診人員的態(tài)度和服務(wù)有什么看法；您認(rèn)為此次實(shí)習(xí)護(hù)生擔(dān)任的巡診方式有什么需要改進(jìn)的地方；您認(rèn)為此次實(shí)習(xí)護(hù)生擔(dān)任的巡診與以往的巡診有什么不同(如在巡診時(shí)間、健康指導(dǎo)有效性、巡診人員態(tài)度、溝通方式、心理護(hù)理等方面)。訪談開始前告知訪談對(duì)象研究目的和注意事項(xiàng)，告知訪談中需要使用錄音設(shè)備，并承諾訪談資料會(huì)得到妥善保管，只做研究之用，研究結(jié)束即銷毀錄音資料，并承諾此訪談不會(huì)影響其工作，以解除其思想顧慮。訪談過程中，使用重復(fù)、澄清、歸納、總結(jié)等訪談技術(shù)，以充分鼓勵(lì)訪談對(duì)象表達(dá)自己的想法、體驗(yàn)和感受。訪談時(shí)間為20～30 min。

1.2.2資料整理與分析采用QSR Nvivo 10.0中文版軟件，應(yīng)用Colaizzi[2]提出的七步分析法處理資料。訪談結(jié)束后反復(fù)聆聽并及時(shí)將錄音資料轉(zhuǎn)化為文字資料，仔細(xì)閱讀，反復(fù)比較，尋找不同訪談對(duì)象所表達(dá)的異同點(diǎn)，求同存異，將片段資料進(jìn)行分類。反復(fù)比對(duì)整理，直到資料飽和且歸納出核心內(nèi)容為止。為了提高研究的可信度，研究者向每例訪談對(duì)象提供反饋信息，以確定描述分析的結(jié)果與訪談對(duì)象的個(gè)人體驗(yàn)相一致。

2結(jié)果

2.1主題1：對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生巡診護(hù)理滿意

2.1.1巡診更加細(xì)致且時(shí)間充足該社區(qū)有常住居民8 000余人，其中患有慢性病的老年人約500人，社區(qū)僅10人負(fù)責(zé)老年人慢性病巡診工作。實(shí)習(xí)護(hù)生在認(rèn)真查閱社區(qū)居民健康檔案的基礎(chǔ)上，充分利用巡診時(shí)間對(duì)居民健康問題進(jìn)行多方面的了解，分配到各戶的時(shí)間也相對(duì)充足。訪談對(duì)象A說：“這次來的護(hù)士(實(shí)習(xí)護(hù)生)不僅給我們量血壓、測(cè)血糖、做心電圖，和我們說了平時(shí)吃飯、運(yùn)動(dòng)、吃藥要注意的事情，還教會(huì)我兒子怎么在家給我量血壓、測(cè)血糖，并且和我們聊了以前的生活工作，對(duì)我們很關(guān)心。以前社區(qū)醫(yī)院來的醫(yī)生、護(hù)士工作量大又忙，來我們這也就5 min?！?/p>

2.1.2操作規(guī)范護(hù)生進(jìn)入社區(qū)居民家中進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則和核對(duì)制度，使社區(qū)居民對(duì)其產(chǎn)生了充分的信任感，促進(jìn)了和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。4例訪談對(duì)象都提到：護(hù)士給我們測(cè)血糖時(shí)都洗1遍手，消毒2遍，測(cè)完血糖后都把廢棄的針和棉簽放進(jìn)一個(gè)專門的黃色垃圾袋帶走，感覺和大醫(yī)院的護(hù)士操作一樣嚴(yán)格認(rèn)真，讓我們很放心！訪談對(duì)象C說：“我有糖尿病6年了，也自己打胰島素，肚子周圍好多硬塊，還青一塊紫一塊的，護(hù)士了解后教我正確的注射方式，怎么樣避免產(chǎn)生硬結(jié)，要嚴(yán)格消毒，經(jīng)常換注射部位等。他們幫我打了胰島素后真的沒有硬塊、烏青了，技術(shù)就是好！”

2.1.3注重溝通交流實(shí)習(xí)護(hù)生增加了對(duì)居民巡診時(shí)間，在充裕時(shí)間里，實(shí)習(xí)護(hù)生重視通過與患者的溝通采集病史、發(fā)現(xiàn)患者病情變化及潛在并發(fā)癥，關(guān)注患者與家人、鄰里及社會(huì)的交流與互動(dòng)及其心理健康，提高與患者溝通的效果。訪談對(duì)象B說：“我的孩子都在外地工作，平時(shí)就我和老伴，護(hù)士們(實(shí)習(xí)護(hù)生)就和我們聊天，聽我們講我們年輕時(shí)的事，一點(diǎn)都沒有不耐煩，老伴退休后心情常常不好，愛發(fā)脾氣，護(hù)士告訴我這是離退休綜合征，讓我理解她多和她說話，多出去參加社區(qū)活動(dòng)?！倍辔辉L談對(duì)象表示：來的護(hù)士(實(shí)習(xí)護(hù)生)照顧我們的感受，和我們聊最近的生活上的事情，得糖尿病、高血壓很多年了，每天吃很多藥覺得年紀(jì)大了很心煩，護(hù)生就開導(dǎo)說保持輕松愉快的心情有利于病情的緩解，建議多去社區(qū)老年活動(dòng)中心參加活動(dòng)。他們就像我們的孩子一樣和我們說話解悶，心情也舒暢了很多。

2.1.4健康指導(dǎo)個(gè)性化實(shí)習(xí)護(hù)生通過評(píng)估患者病史、文化、家庭背景、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)等方面資料建立健康檔案，查看患者近期血糖監(jiān)測(cè)記錄、常服藥物種類等，有利于給予患者針對(duì)性的健康指導(dǎo)。訪談對(duì)象F說：“我血糖一直控制得不好，平時(shí)吃飯不敢多吃，護(hù)士根據(jù)我的身高、體重給我安排了食譜，還給我寫在一張紙上每天吃什么，吃多少，什么水果可以吃，真的很好！還和我說運(yùn)動(dòng)、定期測(cè)血糖的重要性及注意的東西?！蓖瑫r(shí)訪談對(duì)象與訪談?wù)邷贤ㄟ^程中表示對(duì)自身的病情變化情況很關(guān)心，樂于接受巡診人員根據(jù)個(gè)體情況給予相關(guān)健康指導(dǎo)的方式。

2.2主題2：社區(qū)實(shí)習(xí)護(hù)生巡診能力及方式有待完善

2.2.1實(shí)習(xí)護(hù)生溝通能力需增強(qiáng)由于實(shí)習(xí)護(hù)生剛剛進(jìn)入社區(qū)實(shí)踐，在與患者溝通中，時(shí)感困惑，常表現(xiàn)為對(duì)醫(yī)患關(guān)系認(rèn)識(shí)不深，法律意識(shí)不強(qiáng)，面對(duì)患者時(shí)缺乏自信[3]。多例訪談對(duì)象提到：“她們很熱情，但是和我們說話的時(shí)候有些我們聽不懂，會(huì)用些可能是醫(yī)生護(hù)士的專業(yè)術(shù)語，可能還是社會(huì)經(jīng)驗(yàn)和工作經(jīng)驗(yàn)不足吧?！?/p>

2.2.2巡診教育形式應(yīng)多樣化有3例訪談對(duì)象反映，由于自己看東西越來越不清楚或者聽力逐漸下降，巡診工作中開展的健康教育對(duì)自己不能起到很好的效果，比如不能看清健康教育小冊(cè)子上的字，巡診護(hù)士進(jìn)行口頭健康指導(dǎo)時(shí)聽不清楚或記不住，腿腳不便不能參加社區(qū)組織的活動(dòng)。對(duì)此，他們提出希望能有更多的巡診教育形式。

3討論

3.1社區(qū)實(shí)施慢性病巡診的作用慢性病自我管理是指用自我管理的方法來控制慢性病，即在專業(yè)人員的協(xié)助下通過一系列健康教育等措施教給患者自我管理所需知識(shí)、技能、信息、正確的健康理念，來幫助慢性病患者主要依靠自己預(yù)防和解決慢性病帶來的各種軀體和情緒方面的問題[4]。因此，在對(duì)慢性病管理的過程中，除了常規(guī)的治療外，定期進(jìn)行社區(qū)慢性病巡診，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，也發(fā)揮著巨大的作用，尤其是糖尿病，飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)對(duì)疾病的恢復(fù)有著至關(guān)重要的作用。因此，在社區(qū)巡診護(hù)理中，針對(duì)患者不同的情況，采用豐富多樣的方式將疾病知識(shí)和注意事項(xiàng)告知患者，如采用宣傳圖片、視頻以及口頭宣教等形式進(jìn)行健康教育[5]，可促進(jìn)疾病康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

3.2患者視角下對(duì)社區(qū)實(shí)習(xí)護(hù)生巡診工作較滿意實(shí)習(xí)護(hù)生通過在校嚴(yán)格的操作練習(xí)，綜合醫(yī)院為期10個(gè)月的臨床實(shí)習(xí)與專業(yè)技能的訓(xùn)練，有較強(qiáng)的無菌觀念和職業(yè)綜合素質(zhì)，在社區(qū)巡診的每個(gè)環(huán)節(jié)，包括巡診前準(zhǔn)備、巡診具體內(nèi)容的實(shí)施，如健康體檢、老年病普查、發(fā)放健康處方、測(cè)量血壓、健康教育等，以及巡診后資料的整理，都以認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度和誠摯的熱情完成。研究結(jié)果顯示，患者視角下對(duì)社區(qū)實(shí)習(xí)護(hù)生巡診較滿意，認(rèn)為實(shí)習(xí)護(hù)生巡診較細(xì)致，各項(xiàng)操作規(guī)范，能注重于患者及家屬的溝通交流，健康指導(dǎo)有針對(duì)性，與患者建立了良好的關(guān)系，促進(jìn)患者心身健康發(fā)展。

3.3完善社區(qū)護(hù)理巡診

3.3.1完善社區(qū)護(hù)理人力配置及提高人員素質(zhì)WHO建議護(hù)士的數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)為每千人口中應(yīng)有2人，而我國目前每千人口中僅有1名護(hù)士，全世界排名倒數(shù)第三[6]。目前我國開設(shè)專門社區(qū)護(hù)理專業(yè)的院校很少，大部分院校培養(yǎng)的都是臨床護(hù)士(一般只為護(hù)生開設(shè)40～50學(xué)時(shí)的社區(qū)護(hù)理課程)。這種護(hù)理人員培養(yǎng)現(xiàn)狀根本不能滿足我國社區(qū)護(hù)理工作的需要[7]。因此，需通過改進(jìn)社區(qū)護(hù)理管理體制、健全護(hù)理人員培訓(xùn)機(jī)制、改善社區(qū)護(hù)士待遇、提高護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感等方式促進(jìn)社區(qū)護(hù)理人才建設(shè)[8]。

3.3.2豐富巡診內(nèi)容以滿足患者需求研究過程中2例訪談對(duì)象同時(shí)提到：希望巡診服務(wù)除了常規(guī)的測(cè)血壓和血糖、用藥及飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)外，能夠增加上門輸液、換藥、拆線、換胃管、灌腸、壓瘡護(hù)理等服務(wù)。社區(qū)護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者需求，具備全面的專業(yè)知識(shí)，鉆研和革新護(hù)理操作技術(shù)，在社區(qū)巡診護(hù)理工作中嚴(yán)格遵守相關(guān)制度及操作規(guī)程，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

3.3.3注重患者的心理護(hù)理社區(qū)護(hù)士過硬的專業(yè)知識(shí)和技能是建立良好的醫(yī)患關(guān)系的前提，而護(hù)士的社會(huì)活動(dòng)能力和人際溝通技巧將直接影響醫(yī)患關(guān)系的質(zhì)量[9]。社區(qū)慢性病患者多為老年人，機(jī)體衰老嚴(yán)重，有的身患多種疾病，在感知、記憶、思維等方面能力存在衰退現(xiàn)象，這樣使得一些老年人陷入深深的苦惱和焦慮之中[10]。護(hù)士掌握老年期心理特點(diǎn)，進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)，提供心理疏導(dǎo)；掌握相關(guān)的知識(shí)和技能，定期開展老年人健康教育；對(duì)老年人宣傳健康觀念，幫助老年人改變不良的心理行為和生活方式，鼓勵(lì)老年人多和外界接觸，融入老年人群體，做一些有益于社會(huì)的事情[11]。

參考文獻(xiàn)：

[1] 岳亞蘭.社區(qū)服務(wù)護(hù)理出診工作體會(huì)[J].臨床合理用藥,2010,3(20):100.

[2] Colaizzi PF．Psychological research as the phenomenologist views it[M]．New York：Oxford University Press，1978：48-71.

[3] 謝文英，張良芝，尚麗芝.培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的思路及實(shí)踐[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2012,12(4):84.

[4] 張麗麗，董建群.慢性病患者自我管理研究進(jìn)展[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2010，18(2)：207-211.

[5] 朱俊華.心理護(hù)理與健康教育對(duì)冠心病心絞痛患者的影響[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014,8(1):197-198.

[6] 劉紅敏.我國社區(qū)護(hù)理的發(fā)展及現(xiàn)狀[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29(7)：851-852.

[7] 周銀玲，劉偉，何鳳云，等.社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)的現(xiàn)狀分析及對(duì)策[J].求醫(yī)問藥，2012,10(3)：92.

[8] 艾艷，陳婷.我國社區(qū)護(hù)理人力資源現(xiàn)狀分析與開發(fā)策略研究[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010，23(6)：58-60.

[9] 張鳳娣.社區(qū)護(hù)士家庭訪視工作的風(fēng)險(xiǎn)管理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012,33(19)：4244-4245.

[10] 周紅桂.淺談社區(qū)老年人的心理護(hù)理[J].臨床信息，2014,27(3):278.

[11] 易賢春.淺談老年人的心理護(hù)理[J].臨床信息，2014,27(2):244.

謝錦莎1，林梅2，趙珊2，孫俐2，趙岳2，臧小英2

(1.杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州310009；2.天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 ，天津300070)

摘要：目的探討患者視角下的社區(qū)實(shí)習(xí)護(hù)生巡診的效果。方法采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，對(duì)6例患者就護(hù)生巡診的內(nèi)容、巡診護(hù)生的態(tài)度等問題進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，借助QSR Nvivo10.0中文版軟件，應(yīng)用Colaizzi的七步分析法處理資料。結(jié)果得到對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生巡診護(hù)理滿意，社區(qū)實(shí)習(xí)護(hù)生巡診能力及方式有待完善2個(gè)主題。結(jié)論社區(qū)實(shí)習(xí)護(hù)生巡診效果較好，與患者建立了良好的關(guān)系，促進(jìn)患者心身健康發(fā)展。

關(guān)鍵詞：護(hù)生；社區(qū)巡診；患者視角doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.003

Qualitative research on home visit effect of nursing students from communities in patients’ perspective// Xie Jinsha1, Lin Hai2, Zhao Shan2, Sun Li2, Zhao Yue2, Zang Xiaoying2// 1.The Third People’s Hospital of Hangzhou, Hangzhou Zhejiang 310009, China; 2.Nursing School of Tianjing Medical University, Tianjin 300070, China

Abstract:ObjectiveTo study the home visite effect of nursing students from communities in patients’ perspective. Method6 patients receive semi-structural interview on home visite content and attitude of nursing students by phenomenological approach. Analyze the information by Colaizzi seven-step method using Chinese version of QSR Nvivo10.0. ResultSatisfying nursing care from home visit students and imperfect ability and method are the two themes received. ConclusionHome visite of nursing students from communities is nice. A good relationship is built between patients and nursing students, which benefit patients’ physical and mental health.

Key words:nursing student; home visit; patient’s perspective

中圖分類號(hào)：R492

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2015)07-0612-04

通信作者：臧小英，天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

收稿日期：2015-01-30

作者簡介：謝錦莎(1989-)，女，本科，護(hù)師.