聞國春

天津市薊縣人民醫(yī)院麻醉科　301900

帶狀皰疹后神經(jīng)痛的診治進(jìn)展

聞國春

天津市薊縣人民醫(yī)院麻醉科301900

摘要帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，老年人與免疫缺陷者為高發(fā)人群。PHN的診斷首先要認(rèn)清其癥狀、體征，典型的PHN特點(diǎn)包括：局部、單側(cè)、慢性病程，持續(xù)性或間斷性發(fā)作，自發(fā)痛或觸誘發(fā)痛，還包括痛覺過敏與感覺減退。治療PHN可選擇的藥物有多種，其中一線藥物有三環(huán)類抗抑郁藥、抗焦慮藥、利多卡因貼劑等，二線藥物有阿片類藥物、辣椒堿乳膏和辣椒堿貼劑等。多數(shù)由于藥物不良反應(yīng)而影響患者的依從性。5%利多卡因貼劑配合給予低劑量的全身用藥，可以增強(qiáng)治療效果，降低不良反應(yīng)。微創(chuàng)介入治療手段的出現(xiàn)，給PHN的治療帶來了曙光。

關(guān)鍵詞帶狀皰疹后神經(jīng)痛藥物治療介入治療

帶狀皰疹病毒感染后，疼痛可在皰疹消失后仍然存在，有的病例疼痛甚至超過數(shù)十年，稱為帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)。PHN與發(fā)病年齡有關(guān)，小于40歲患者很少發(fā)生，60歲以上患者發(fā)生率為50%，70歲以上患者發(fā)生率為75%，10%~25%的后遺神經(jīng)痛患者疼痛可持續(xù)超過1年。PHN疼痛劇烈，而且頑固，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，人格尊嚴(yán)受損，甚至引發(fā)輕生念頭。

1PHN病因

初次感染帶狀皰疹病毒后，隨著皰疹的消退，帶狀皰疹病毒并沒有完全清除，而是寄存于顱神經(jīng)或脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)[1]，處于休眠狀態(tài)。

PHN幾乎都是由AHZ發(fā)展而來，約占AHZ患者的10%，臨床上通常把皮疹出現(xiàn)后3個(gè)月以上在感染區(qū)域仍然疼痛定義為PHN。年齡越大出現(xiàn)PHN的幾率越高，60歲以上的患者占PHN的73%[2]。PHN的臨床表現(xiàn)包括局部陣發(fā)性或持續(xù)性的灼痛、刺痛、跳痛、刀割痛，嚴(yán)重者影響了休息、睡眠、精神狀態(tài)等，可出現(xiàn)痛覺過敏。 PHN的誤診誤治時(shí)有發(fā)生，原因包括：(1)初次就診時(shí)未能確定疼痛的病因；(2)臨床醫(yī)生不熟悉PHN的癥狀與治療方法。

2PHN預(yù)防

預(yù)防AHZ是避免PHN的關(guān)鍵。2011年FDA批準(zhǔn)50歲以上的人接種帶狀皰疹疫苗。帶狀皰疹疫苗是一種活疫苗，不適合免疫缺陷的患者和接受免疫抑制劑藥物治療的患者[3]。AHZ的常規(guī)治療包括阿昔洛韋、泛西洛韋等抗病毒藥物，這些藥物亦不能降低PHN的發(fā)生[4]。

3PHN的診斷

3.1詳細(xì)的詢問病史對(duì)PHN的診斷是困難的。在PHN的問診中應(yīng)盡量明確患者的疼痛性質(zhì)，典型的疼痛是局部散在、單側(cè)、慢性間歇性，疼痛劇烈，影響睡眠與日?；顒?dòng)，另外，還有瘙癢、灼痛、刺痛、刀割樣痛或跳痛、觸誘發(fā)痛和痛覺過敏等[1]。值得注意的是，對(duì)于無皰性AHZ仍然可能發(fā)生PHN。

3.2詳盡的體格檢查在AHZ病變區(qū)域可遺留有色素沉著或瘢痕，約有50%的患者痛覺異常，1/3的患者存在熱誘發(fā)痛、觸誘發(fā)痛，某些患者可出現(xiàn)感覺減退[5]。

4PHN的治療

PHN治療可分為無創(chuàng)和有創(chuàng)(微創(chuàng))治療。

4.1無創(chuàng)治療包括抗抑郁藥、抗焦慮藥、阿片類藥及外用藥等。按照療效與不良反應(yīng)等分為一線、二線、三線等藥物。

4.1.1一線藥物。包括三環(huán)類抗抑郁藥、加巴噴丁、普瑞巴林、外用5%利多卡因貼劑等。(1)三環(huán)類抗抑郁藥：三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林、去甲阿米替林、丙咪嗪和去甲丙咪嗪等通過增加5-羥色胺與去甲腎上腺素水平，阻斷電壓依賴性鈉通道和α-R，調(diào)制下行痛覺傳導(dǎo)通路[6]。此類藥物對(duì)PHN的鎮(zhèn)痛作用受到大家公認(rèn)。但三環(huán)類抗抑郁藥并不適合所有PHN患者，起效慢，口干、便秘、尿潴留、嗜睡等全身不良反應(yīng)較明顯，可能有心肌損害[1]。因此，尤其對(duì)那些三環(huán)類抗抑郁藥副作用明顯的或有心肌損害的PHN患者值得提起注意。(2)加巴噴丁和普瑞巴林：抗焦慮藥加巴噴丁和普瑞巴過與α2-δ蛋白結(jié)合，阻斷電壓門控鈣離子通道，抑制中樞性痛覺傳導(dǎo)通路[6]。常見不良反應(yīng)包括困倦(25%)、嗜睡(46%)、口干、體重增加和周圍性水腫。(3) 5%利多卡因貼劑：利多卡因抑制鈉離子通道，阻斷痛覺感受器，降低PHN患者異位疼痛的產(chǎn)生，貼片可以減少衣服與患處的摩擦，起到屏障作用。起效較快(4h內(nèi))，1/4~1/3的患者疼痛減輕超過50%[7]，24個(gè)月內(nèi)安全性也得到了證實(shí)[8]?；颊咭话隳褪芰己谩?~4貼/d，利多卡因血藥濃度不超過200ng/ml[9],低于引起全身不良反應(yīng)的1 500ng/ml和心血管毒性的5 000ng/ml[10]，僅有輕至中度的皮膚瘙癢、皮炎和紅斑。

4．1.2二線和三線藥物。(1) 阿片激動(dòng)劑：給PHN患者應(yīng)用阿片類藥一直存在爭議[1]。強(qiáng)效阿片類藥如羥考酮、嗎啡等能夠提供較三環(huán)類抗抑郁藥更好的鎮(zhèn)痛效果，然而，長期應(yīng)用這類藥物可產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)如惡心、鎮(zhèn)靜和便秘[11]。曲馬多為弱阿片類藥，雖被證實(shí)效果不如強(qiáng)阿片類藥，但是耐受性較好。(2)辣椒堿： 辣椒堿為香草Ⅰ型受體激動(dòng)劑，通過激活、脫敏感神經(jīng)纖維而起到止痛作用[12]，辣椒堿乳膏和8%辣椒堿貼劑都被證實(shí)對(duì)PHN有效[13，14]，2周內(nèi)起效，最大療效在4周顯現(xiàn)。在應(yīng)用早期，會(huì)有大約60%的患者出現(xiàn)局部灼熱感、刺痛感和紅斑，患者依從性低，需同服鎮(zhèn)痛藥以減少這種不良反應(yīng)。

4．1.3合理的復(fù)合用藥。對(duì)單一用藥在最大可耐受劑量不能達(dá)到預(yù)期效果者，需復(fù)合不同作用機(jī)制的藥物[15]。據(jù)此，神經(jīng)病理性疼痛指南建議當(dāng)單一藥物不能緩解疼痛時(shí)聯(lián)合應(yīng)用5%利多卡因貼劑與口服止痛劑[16]。

4．2微創(chuàng)介入治療隨著近代介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，多種方法可以用于PHN的治療，包括：神經(jīng)阻滯、射頻技術(shù)、背根神經(jīng)節(jié)注射化療藥物等[17，18]，都有各自優(yōu)勢，可以減低口服藥物的用量。但是，有創(chuàng)操作的風(fēng)險(xiǎn)包括神經(jīng)損傷、血腫、氣胸、感染、全脊麻等，需要專科醫(yī)師和大型醫(yī)療設(shè)備等，基層醫(yī)院很難開展。

5結(jié)論

PHN是嚴(yán)重威脅人類健康的、容易被誤診誤治的神經(jīng)病理性疼痛，在過去的一、二十年間，臨床研究和治療指南使得臨床醫(yī)生對(duì)慢性疼痛癥狀、體征的認(rèn)識(shí)程度逐漸提高。PHN的治療以藥物治療為主，可以復(fù)合微創(chuàng)治療。藥物選擇包括：(1)三環(huán)類抗抑郁藥(阿米替林、去甲阿米替林和地昔帕明)；(2)加巴噴丁制劑(加巴噴丁、普瑞巴林)，但由于起效緩慢和不良反應(yīng)不適合所有患者；(3)5%利多卡因貼劑在某些指南中已被列為一線治療，起效快，不良反應(yīng)少；(4)辣椒堿乳膏或辣椒堿貼劑并沒有較一線治療優(yōu)越被列為二線或三線治療；(5)單一藥物治療沒能取得較好療效的患者可試用全身用藥與局部治療聯(lián)合方案；(6)微創(chuàng)介入手段的出現(xiàn)，使得PHN治療有了更多的選擇，盡管不能完全消除疼痛，但是可以減少鎮(zhèn)痛藥物的需求量，由于人員、設(shè)備及并發(fā)癥的問題限制了它的發(fā)展。

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(編輯落落)

收稿日期2014-06-14

中圖分類號(hào)：R752.1+2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)01-0036-02