張思平　黃希勤　文娟玲　劉志雄　呂慧儀　廣東省東莞市清溪醫(yī)院手外科　523660

多組套圈吻合法修復(fù)手指屈指深肌腱斷裂

張思平黃希勤文娟玲劉志雄呂慧儀廣東省東莞市清溪醫(yī)院手外科523660

摘要目的：探討用多組套圈吻合法修復(fù)手指屈指深肌腱斷裂的臨床療效。方法：2009年8月-2014年3月，采用多組套圈吻合手指屈指深肌腱斷裂的方法，治療手指屈指深肌腱斷裂患者76例(105指)，麻醉失效后隨即在醫(yī)生的監(jiān)督下行主動(dòng)伸、屈運(yùn)動(dòng)。結(jié)果：術(shù)后患者傷口愈合佳，97指術(shù)后3～12個(gè)月各指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)良好，肌腱粘連不明顯，無(wú)疼痛，優(yōu)良率為92.4%。結(jié)論：用多組套圈吻合手指屈指深肌腱斷裂法，手術(shù)操作易掌握、抗拉力強(qiáng)度大,可早期主動(dòng)活動(dòng)并能預(yù)防粘連、療效可靠。

關(guān)鍵詞套圈吻合肌腱斷裂修復(fù)手指

手的肌腱斷裂是常見(jiàn)的手外科損傷之一，若處理不當(dāng)、不及時(shí)可導(dǎo)致手指畸形，影響外觀和功能。臨床上明確肌腱斷裂后需要盡早行手術(shù)吻合，吻合方式多種多樣，傳統(tǒng)的肌腱斷裂吻合法，術(shù)后往往需要較長(zhǎng)時(shí)間的保護(hù)和制動(dòng)，最常用的是Kessler法[1]，但均需要術(shù)后石膏托制動(dòng)3~4周，因吻合接口抗拉力強(qiáng)度小，不能早期行主動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)引起肌腱粘連而致傷指屈伸活動(dòng)受限并關(guān)節(jié)屈曲畸形，這是至今手外科領(lǐng)域仍未完全解決的問(wèn)題。2009年8月-2014年3月，本院手外科采用多組套圈吻合法(3組以上套圈)，治療手指屈指深肌腱斷裂患者76例(105指)，經(jīng)過(guò)隨訪后發(fā)現(xiàn)采用多組套圈吻合法修復(fù)手指屈指深肌腱斷裂，手術(shù)操作易掌握、斷端抗拉力強(qiáng)度大、可早期主動(dòng)活動(dòng)并能預(yù)防粘連、療效可靠、外觀和功能恢復(fù)滿意。報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者76例,105指。男57例，女19例，年齡17～55歲，平均年齡36歲。機(jī)器軋傷53例，刀片割傷10例，酒瓶割傷13例。示指33指，中指31指，環(huán)指25指，小指16指。術(shù)前患指遠(yuǎn)節(jié)指呈輕度過(guò)伸位，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲受限，被動(dòng)活動(dòng)良好。臨床診斷：手指屈指深肌腱斷裂(Ⅱ區(qū)與Ⅲ區(qū))。傷后至手術(shù)時(shí)間：1～6h。入院前均行簡(jiǎn)單傷口包扎止血。

1.2手術(shù)方法患者取平臥位，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，傷肢體外展80°，均在上臂氣囊止血帶下操作。開(kāi)放傷口采用原傷口或行“Z”字延長(zhǎng)，避免縱跨關(guān)節(jié)，并用絲線在兩側(cè)皮膚各縫1針牽開(kāi)皮膚，充分顯露肌腱遠(yuǎn)近兩斷端并向心對(duì)合，修整肌腱兩斷端，再用2枚7號(hào)針頭橫穿肌腱暫時(shí)固定肌腱斷端以免回縮，延長(zhǎng)傷口時(shí)注意勿損傷兩側(cè)指動(dòng)脈及指神經(jīng)，然后用3-0帶針圈形尼龍線行多組套圈吻合法(湯氏改良套圈縫合法[2])，縫合步驟是：在肌腱斷端掌側(cè)距斷面約1cm處橫向進(jìn)針，鄰近部出針，并將針套入線圈套內(nèi)，作成套結(jié)后將針縱向刺入肌腱并于斷面中央部引出，然后由對(duì)側(cè)斷面中央進(jìn)針，于距斷面約1cm處出針，并牽引縫合線使兩斷面充分對(duì)合，將線圈的1條線剪斷，用帶針的線在其旁再橫穿1針，出針后與剪斷的1股線打結(jié)(圖1~6)。再在肌腱斷端背外側(cè)用同樣的方法各做1組縫合(圖7)，如肌腱較粗可在內(nèi)側(cè)和背側(cè)再加1~2組縫合(圖8)，在肌腱橫截面上呈三角形或四(五)邊形，最后縫接處用5-0尼龍單線8字縫合2～3針。逐層閉合切(傷)口，并放置橡皮引流條。

圖13-0帶針圈形圖2距斷面1cm橫向圖3縱向橫刺入肌圖4距斷面1cm處圖5剪斷1股線圖6出針后與剪

尼龍線進(jìn)針并套圈腱兩斷端針并拉攏再橫穿1針斷的1股打結(jié)

圖7　同樣縫法在背、外側(cè)各做1組縫合

圖8　較粗肌腱再加1~2組縫合

1.3術(shù)后處理術(shù)后用石膏托將腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)固定于減張位3周，麻醉失效后隨即在醫(yī)生的指導(dǎo)下行主動(dòng)伸、屈運(yùn)動(dòng)，3~4次/d，每次5～10個(gè)來(lái)回，指尖運(yùn)動(dòng)幅度為1～3cm, 2周拆線后，在傷疤處按摩能有效阻止皮膚與肌腱粘連[3]。3周解除外固定后力量和活動(dòng)幅度逐漸加大。此時(shí)有條件者可用物理療法：蠟療、中藥熏洗、微波治療儀照射等濕熱療法[4]，使組織濕度升高時(shí)，纖維組織順應(yīng)性增加，同時(shí)可減輕局部水腫、緩解疼痛，有效防止肌腱粘連。

2結(jié)果

本組術(shù)后傷口Ⅰ期愈合71例，Ⅱ期愈合5例。進(jìn)行了臨床隨訪工作，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，平均6個(gè)月，隨訪期內(nèi)肌腱再次斷裂2指，術(shù)后肌腱粘連6指(患者為女性，術(shù)后怕痛，不愿主動(dòng)鍛煉)，均經(jīng)Ⅱ期手術(shù)治愈。根據(jù)1975年美國(guó)手外科學(xué)會(huì)推薦的手指總主動(dòng)活動(dòng)度(TAM)系統(tǒng)評(píng)定方法[5]：優(yōu)90指，良7指，可6指，差2指；優(yōu)良率為92.4%。

3討論

Ⅱ區(qū)與Ⅲ區(qū)屈指深肌腱斷裂后由于該部位肌腱所處結(jié)構(gòu)的特殊性，后期容易發(fā)生肌腱粘連，盡早活動(dòng)是減少粘連的有效措施。為了預(yù)防肌腱粘連，須增強(qiáng)肌腱斷端的吻合強(qiáng)度，以利早期進(jìn)行傷指的主、被動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉。有效的早期活動(dòng)可促進(jìn)肌腱愈合處肌腱細(xì)胞的增殖活動(dòng)，促進(jìn)肌腱內(nèi)源性愈合能力，結(jié)構(gòu)近似正常肌腱形態(tài)，表面光滑，愈合質(zhì)量高，防止粘連形成。傳統(tǒng)的肌腱吻合法由于肌腱吻合斷端抗拉力強(qiáng)度不夠，往往需要術(shù)后3周固定保護(hù)和制動(dòng)，不能早期行傷指主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，以免肌腱吻合口撕裂，這就會(huì)導(dǎo)致肌腱粘連、傷指屈伸活動(dòng)受限并關(guān)節(jié)屈曲畸形。目前臨床上肌腱斷裂最常用的修復(fù)方法是Kessler法，但很多資料表明它的肌腱吻合口再次斷裂發(fā)生率很高[6]。

用多組套圈吻合法修復(fù)手指屈指深肌腱斷裂與其他縫合法相比的優(yōu)勢(shì)：由于有3~5組線套圈縫合，從而使肌腱斷端在各個(gè)方向受力均勻，有效防止了斷端間隙形成，抗拉力強(qiáng)度大，肌腱吻合處不易斷裂，有足夠的抗張強(qiáng)度支持在術(shù)后麻醉失效后即刻開(kāi)始行主動(dòng)活動(dòng)鍛煉；而且此縫合法不影響肌腱血供，不僅利于肌腱斷端的愈合，更能增加肌腱的滑動(dòng)距離，增強(qiáng)肌腱修復(fù)后的張力，減少粘連形成，減輕局部的水腫及肌腱變性，有效防止肌腱粘連和關(guān)節(jié)屈曲畸形，從而恢復(fù)滿意功能；手術(shù)操作簡(jiǎn)便，易掌握，無(wú)需特殊輔助器械及材料，僅用肌腱尼龍?zhí)拙€即可，臨床各級(jí)醫(yī)院都可推廣。不足：不適合細(xì)小、扁平的肌腱。

需要注意的關(guān)鍵技術(shù)：(1)根據(jù)肌腱的大小調(diào)整套圈的數(shù)量和進(jìn)出針的位置，使肌腱斷端得到足夠的抗拉力強(qiáng)度，以利術(shù)后即可行主動(dòng)活動(dòng)；(2)肌腱兩側(cè)套圈鎖定的肌腱纖維截面積大小及每根線的松緊度的對(duì)稱，以不影響血運(yùn)及吻合口出現(xiàn)裂隙為宜；(3)肌腱縫合的邊距至少要超過(guò)1cm,以防縫線撕脫致肌腱再次斷裂；(4)術(shù)后麻醉失效后隨即在醫(yī)生的指導(dǎo)下行主動(dòng)伸、屈運(yùn)動(dòng)，以防肌腱粘連及促進(jìn)肌腱的高質(zhì)量愈合。

參考文獻(xiàn)

[1]曲智勇，程國(guó)良，郝鑄仁，主編．實(shí)用手外科手術(shù)學(xué)〔M〕.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社， 2003：124-125.

[2]潘丞中，湯錦波，謝仁國(guó)，等.五種肌腱縫合方法的生物力學(xué)研究〔J〕.中華骨科雜志,1999,19(6)：367-369.

[3]Baskies MA,Tuckman DV,Paksima N. Management of flexor tendon injuries following surgical repair〔J〕.Bull NYU Hosp Jt Dis,2008,66(1):35-40.

[4]陳陽(yáng)，宋長(zhǎng)福.手部屈肌腱修復(fù)術(shù)后的綜合康復(fù)治療〔J〕.現(xiàn)代康復(fù),2001,5(7)：94.

[5]潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)〔J〕.中華手外科雜志,2000,16(3)：130-135.

[6]Golash A,Kay A,Warner JG,etal.Efficacy of ADCON-T/N after primary flexor tendon repair in Zone ll: a controlled clinical trial〔J〕. J Hand Surg，2003,(28B):113-115.

(編輯落落)

收稿日期2014-07-02

中圖分類號(hào)：R686.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)01-0072-03