張玉振，李玉峰，趙宏俊

（1．河北省秦皇島市撫寧縣人民醫(yī)院，河北 秦皇島 066300； 2．中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

波生坦片聯(lián)合西地那非治療兒童左向右分流型先天性心臟病術(shù)后殘留肺動(dòng)脈高壓31例臨床評價(jià)

張玉振1，李玉峰2，趙宏俊1

（1．河北省秦皇島市撫寧縣人民醫(yī)院，河北 秦皇島 066300； 2．中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

目的 探討左向右分流型先天性心臟病（CHD）術(shù)后殘留肺動(dòng)脈高壓（PAH）的臨床治療方法。方法 選取左向右分流型CHD術(shù)后殘留PAH患兒62例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各31例。對照組給予西地那非治療，觀察組在其基礎(chǔ)上加用波生坦片治療。結(jié)果 觀察組肺動(dòng)脈高壓狀態(tài)明顯改善，優(yōu)于對照組（P＜0．05）；觀察組較治療前心功能分級改善Ⅰ級的患兒占90．32%，優(yōu)于對照組的70．97%（P＜0．05）。結(jié)論 波生坦片聯(lián)合西地那非治療兒童左向右分流型CHD術(shù)后殘留PAH療效顯著。

先天性心臟??；波生坦；肺動(dòng)脈高壓；心功能

我國每年出生的先天性心臟病（CHD）患兒多達(dá)15萬人，患兒死亡率較高，占嬰兒畸形死亡率的50%以上[1-2]。肺動(dòng)脈高壓（PAH）是一種慢性肺循環(huán)疾病，也是CHD患兒的常見并發(fā)癥[3]。臨床對CHD合并PAH患兒通過手術(shù)修補(bǔ)心內(nèi)缺損后會有效降低其肺動(dòng)脈壓力，但部分患兒術(shù)后肺動(dòng)脈壓力下降效果較差，仍殘留PAH，經(jīng)數(shù)月甚至數(shù)年后再次加重，最終導(dǎo)致患兒心功能衰竭甚至死亡，對手術(shù)療效造成嚴(yán)重影響。我國CHD患兒術(shù)后殘留PAH的比例明顯高于歐美發(fā)達(dá)國家，嚴(yán)重威脅著患兒的身體健康和生命安全。筆者觀察了應(yīng)用波生坦片聯(lián)合西地那非治療左向右分流型CHD術(shù)后殘留PAH患兒臨床療效，旨在為臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2011年12月至2013年12月醫(yī)院收治的62例左向右分流型CHD術(shù)后殘留PAH患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡均大于3個(gè)月；符合左向右分流型CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；經(jīng)心臟修補(bǔ)術(shù)后殘留PAH；患兒家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有血液系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重肝功能損害；二尖瓣關(guān)閉不全；患兒家屬不同意參與此項(xiàng)研究。按就診順序號將62例患兒分為對照組和觀察組，各31例。對照組中，男20例，女11例；年齡3個(gè)月～12歲；體重3．7～32．9 kg，平均（13．8±9．2）kg；術(shù)前肺動(dòng)脈收縮壓為（45．5±16．0）mmHg；心功能分級Ⅱ級28例，Ⅲ級3例。觀察組中，男18例，女13例；年齡3個(gè)月 ～13歲，體重3．9～32．2 kg，平均（14．2±9．5）kg；術(shù)前肺動(dòng)脈收縮壓為（46．6±10．0）mmHg；心功能分級均為Ⅱ級。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

對照組采用口服西地那非片（廣州白云山制藥總廠，國藥準(zhǔn)字 H20020528，規(guī)格為每片50 mg）治療，每次50 mg，每日3次，根據(jù)療效適當(dāng)調(diào)整劑量。觀察組在此基礎(chǔ)上加用波生坦片（Actelion Pharmaceuticals Ltd，國藥準(zhǔn)字 H20060084，規(guī)格為每片62．5 mg）治療，按患兒體重服藥，低于 10 kg晨服 15．625 mg，10～20 kg服用 31．25 mg，21～40 kg服用 62．5 mg，每日均服用 1次。兩組均治療12周。治療前后檢查或測定患兒的肺動(dòng)脈收縮壓、心功能等情況，觀察并記錄兩組患兒的臨床不良反應(yīng)發(fā)生率[4]。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。

表1 兩組患兒肺動(dòng)脈高壓及心功能改善情況

表2 兩組患兒臨床惡化及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

CHD是一種因心臟及大血管發(fā)育異常導(dǎo)致的先天畸形，是嬰幼兒最常見的心臟病類型。對于CHD患兒，術(shù)前大量的左向右分流導(dǎo)致肺血管承受的壓力與剪切力過大，致使術(shù)中體外循環(huán)對肺血管內(nèi)皮造成進(jìn)一步的損傷[5]。而肺血管內(nèi)皮損傷后會導(dǎo)致肺血管收縮、增生，對于肺動(dòng)脈高壓的形成具有重要的推動(dòng)作用[6]。一般而言，術(shù)前左向右分流量越大，分流壓力也隨之增高。室間隔缺損、共同動(dòng)脈干、完全性心內(nèi)膜墊缺損或合并非限制性室間隔缺損的完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等均可導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，致使術(shù)后殘留PAH形成。出現(xiàn)術(shù)后PAH后，應(yīng)采取積極有效的措施進(jìn)行治療，否則易導(dǎo)致患兒心功能衰竭，甚至釀成死亡等嚴(yán)重后果[7]。

波生坦片是一種雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑，是臨床用于治療PAH的首選藥物，也是唯一一種經(jīng)藥品食品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)應(yīng)用于治療PAH的口服藥物。內(nèi)皮素是目前活性最強(qiáng)的縮血管活性物質(zhì)，主要在肺部生成和清除，是形成PAH的重要因素之一[8]。西地那非可選擇性抑制5磷酸二酯酶(PDE-5)，松弛肺動(dòng)脈平滑肌，有效舒張肺動(dòng)脈，阻斷活性氧產(chǎn)生[9]，抑制肺血管重構(gòu)與平滑肌細(xì)胞增生，進(jìn)一步增強(qiáng)右心室收縮力，改善肺循環(huán)。采用西地那非治療兒童肺動(dòng)脈高壓可改善其運(yùn)動(dòng)耐量、氧合指數(shù)及氧飽和度，降低術(shù)后肺動(dòng)脈收縮壓，減少肺高壓危象的發(fā)生率[10]。其聯(lián)合波生坦治療，可誘導(dǎo)出額外的血流動(dòng)力學(xué)改善。

本研究結(jié)果顯示，采用波生坦片聯(lián)合西地那非片治療兒童左向右分流型CHD術(shù)后殘留PAH，可有效改善肺動(dòng)脈的高壓狀態(tài)、心功能及臨床癥狀，無心功能惡化病例，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

[1]中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會胸心外科學(xué)組．小兒先天性心臟病相關(guān)性肺高壓診斷和治療[J]．中華小兒外科雜志，2011，32（4）：306-318．

[2]王惠銘，張 麗，勾鳳欽，等．瑞芬太尼對小兒先天性心臟病手術(shù)麻醉中應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]．中國藥業(yè)，2011，20（14）：23-25．

[3]熊長明，何建國，盧獻(xiàn)靈，等．口服西地那非治療肺動(dòng)脈高壓的效果和安全性初步研究[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（6）：370-374．

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漿血管緊張素Ⅱ水平的關(guān)系[J]．山東醫(yī)藥，2013，53（17）：34-35．

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[9]黃維佳，覃家錦，何 巍，等．夾竹桃麻素對高肺血流肺動(dòng)脈高壓大鼠的治療作用[J]．中國藥業(yè)，2012，21（12）：32-34．

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Clinical Evaluation on Bosentan Tablet Combined with Sildenafil for Treating Postoperative Residual Pulmonary Arterial Hypertension in Child Left-to-Right Shunt Congenital Heart Disease on 31 Cases

Zhang Yuzhen1,Li Yufeng2,Zhao Hongjun1
(Funing County People＇s Hospital,Qinhuangdao,Hebei,China 066300;2．General Hospital of PLA,Beijing,China 100853)

Objective To investigate the clinical treatment method of postoperative residual pulmonary arterial hypertension (PAH)in left-to-right shunt congenital heart disease(CHD)．M ethods 62 cases of postoperative residual PAH in left-to-right shunt CHD were selected and randomly divided into the control group and the observation group,31 cases in each．The control group was given the sildenafil therapy,while on this basis the observation group was added with Bosentan Tablets．Result s The PAH after treatment in the observation group was significantly improved,moreover the effect in the observation group was better than that in the control group (P＜0．05);the children cases with the heart function improved 1 grade in the observation group accounted for 90．32%,which was superior to 70．97% in the control group,the difference between the two groups had statistical significance(P＜0．05)．Conclusion Bosentan Tablets combined with sildenafil has significant effect in the treatment of postoperative residual PAH in child left-to-right shunt CHD．

congenital heart disease;bosentan tablets;pulmonary arterial hypertension;cardiac function

R969.4；R972+.4

A

1006-4931(2015)05-0014-02

張玉振（1976-），男，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床心血管科工作，（電子信箱）2496232311＠qq．com；李玉峰（1963-），男，博士研究生，研究方向?yàn)樾难芗膊〉姆乐?，本文通訊作者，（電子信箱）lzsy000＠126．com。

2014-10-27；

2014-12-11)

國家科技支撐計(jì)劃課題(農(nóng)村常見病規(guī)范化診療和臨床路徑研究)，項(xiàng)目編號：2012BAJ18B01。