齊愛玲，李月鵬，孟凡浩，張永昌，劉洪濤，張玲玲，張 敏

（1．河北省霸州市第二醫(yī)院麻醉科，河北 廊坊 065701； 2．中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院麻醉科，河北 廊坊 065000）

瑞芬太尼復(fù)合咪達(dá)唑侖用于原發(fā)性高血壓乳腺腫物切除術(shù)40例臨床研究

齊愛玲1，李月鵬2，孟凡浩2，張永昌2，劉洪濤2，張玲玲2，張 敏2

（1．河北省霸州市第二醫(yī)院麻醉科，河北 廊坊 065701； 2．中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院麻醉科，河北 廊坊 065000）

目的 探討瑞芬太尼復(fù)合咪達(dá)唑侖用于原發(fā)性高血壓患者行乳腺腫物切除術(shù)中的麻醉效果及安全性。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將醫(yī)院2011年5月至2013年12月收治的80例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級乳腺腫物切除術(shù)患者分為試驗(yàn)組和對照組，各40例。試驗(yàn)組采用瑞芬太尼復(fù)合咪達(dá)唑侖進(jìn)行靜脈麻醉，對照組采用氯胺酮復(fù)合咪達(dá)唑侖進(jìn)行靜脈麻醉，比較兩組患者入手術(shù)室3 min（T1）、手術(shù)開始時（T2）、手術(shù)開始后5 min（T3）、手術(shù)開始后 10 min（T4）、離開手術(shù)室前（T5）5個時間點(diǎn)的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、OAA／S鎮(zhèn)靜評分及不良反應(yīng)發(fā)生率差異。結(jié)果 各時刻SpO2組間及組內(nèi)比較均無顯著變化。與T1時刻比較，試驗(yàn)組患者T2的SBP，DBP，HR顯著下降（P＜0．05）；T3，T4比T1無顯著性差異；對照組SBP，DBP，HR在T2及T5時無顯著變化（P＞0．05），但在T3及T4時明顯升高。組間比較，在T2，T3，T4時，對照組的SBP，DBP，HR顯著高于試驗(yàn)組（P＜0．05）。兩組的呼吸抑制、術(shù)后訴疼痛、惡心嘔吐發(fā)生率差異不顯著（P＞0．05）；試驗(yàn)組的高血壓發(fā)生率為2．50%，術(shù)后煩躁發(fā)生率為2．50%，均顯著低于對照組的15．00%及20．00%。結(jié)論 與傳統(tǒng)的氯胺酮復(fù)合咪達(dá)唑侖比較，瑞芬太尼復(fù)合咪達(dá)唑侖用于原發(fā)性高血壓行乳腺腫物切除術(shù)患者術(shù)中麻醉，術(shù)中高血壓出現(xiàn)少，同時術(shù)后蘇醒迅速，煩躁的發(fā)生率較低，具有更好的麻醉效果。

咪達(dá)唑侖；瑞芬太尼；氯胺酮；乳腺腫物切除術(shù)；原發(fā)性高血壓

乳腺手術(shù)是治療乳腺腫物的方式之一，部分患者伴有原發(fā)性高血壓，這增加了手術(shù)操作難度，提高了麻醉質(zhì)量要求[1]。臨床手術(shù)需要作用較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜麻醉藥物，抑制患者應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動力學(xué)，以保障乳腺腫物切除術(shù)的順利進(jìn)行，減輕患者緊張情緒，緩解機(jī)體疼痛，術(shù)后蘇醒迅速，提高手術(shù)治療效果，減少術(shù)后不良反應(yīng)[2]。臨床常用咪達(dá)唑侖復(fù)合氯胺酮行靜脈全身麻醉，氯胺酮?？梢鹧獕狠p度升高、術(shù)后蘇醒慢及術(shù)后煩躁等。瑞芬太尼為新型超短效阿片類 μ受體激動劑，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，作用時間短，重復(fù)或持續(xù)靜脈滴注無蓄積，已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。本研究中觀察了80例乳腺腫物切除術(shù)患者行瑞芬太尼復(fù)合咪達(dá)唑侖臨床麻醉的療效與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取醫(yī)院腫瘤科及普外科2011年5月至2013年12月收治的80例美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級乳腺腫物切除術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)彩超檢查、乳腺導(dǎo)管內(nèi)鏡檢查確診，需要實(shí)施手術(shù)切除治療；均伴有原發(fā)性高血壓（＞140／90 mmHg）；術(shù)前均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓；合并冠心病及心、肝、腎等器官功能嚴(yán)重障礙；既往有腦出血或腦梗死病史；乳腺癌晚期，不宜實(shí)施切除治療。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，各40例。試驗(yàn)組患者中，年齡33～65歲，平均（46．4± 9．5）歲；體重 58～75kg，平均（65．7±6．1）kg；術(shù)前收縮壓（SBP）為（126．2±9．9）mmHg，舒張壓（DBP）為（83．1±8．8）mmHg；平均手術(shù)時間（96．2±18．5）min。對照組患者中，年齡35～65歲，平均（47．3±9．0）歲；體重 56～74 kg，平均（65．2±5．5）kg；術(shù)前 SBP為（124．1±9．4）mmHg，DBP為（82．2±8．5）mmHg；平均手術(shù)時間（94．5±17．3）min。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 麻醉方法

試驗(yàn)組患者于手術(shù)開始前5～10 min靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格為每支2 mL∶2 mg，國藥準(zhǔn)字H20067040)0．04 mg／kg，3 min后靜脈滴注注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格為每瓶1 mg，國藥準(zhǔn)字H20030198）0．5 μg／kg，并應(yīng)用微量泵持續(xù)輸注注射用鹽酸瑞芬太尼注射液0．05 μg／（kg·min）；患者安靜入睡后應(yīng)用0．5%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉后開始手術(shù)，術(shù)中依據(jù)血壓、心率、OAA／S鎮(zhèn)靜評分調(diào)整瑞芬太尼輸注速率，發(fā)生心動過緩[心率（HR）低于60次／分]時靜脈注射阿托品0．5 mg，血壓明顯下降[平均動脈壓（MAP）低于65 mmHg]時靜脈注射麻黃素10 mg；開始縫皮時停止輸注瑞芬太尼。對照組患者于手術(shù)開始前5～10 min靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液0．04 mg／kg，3 min后靜脈緩慢注射氯胺酮注射液0．4 mg／kg，并以0．03 mg／kg持續(xù)泵入，局部麻醉同試驗(yàn)組。

1．3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者入手術(shù)室3 min（T1）、手術(shù)開始時(T2)、手術(shù)開始后 5 min（T3）、手術(shù)開始后10 min（T4）、離開手術(shù)室前（T5）5個時間點(diǎn)的血壓（SBP及 DBP）、HR、脈搏血氧飽和度(SpO2)、OAA／S鎮(zhèn)靜評分以及不良反應(yīng)發(fā)生率，患者的自主呼吸恢復(fù)時間、呼喚睜眼時間。OAA／S鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)：5分為患者處于完全的清醒狀態(tài)、呼之即應(yīng)；4分為患者的反應(yīng)較為緩慢，對應(yīng)答較緩慢；3分為患者表現(xiàn)為語言不清，目光呆滯，大聲呼喊有反應(yīng)；2分為語言不清，對拍打和推動有反應(yīng)；1分為患者處于昏睡狀態(tài)，對輕拍輕推無反應(yīng)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。試驗(yàn)組的呼喚睜眼時間為（1．5±1．6）min，顯著低于對照組的（5．6±2．4）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 8．989 8，P＜0．05）。

3 討論

乳腺良性腫物為臨床多發(fā)病與常見病，乳腺腫物切除術(shù)是其主要治療方式，部分患者常伴有原發(fā)性高血壓，對術(shù)中麻醉要求較高。乳腺腫物切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、時間短、肌松要求程度低等特點(diǎn)，?？蓱?yīng)用靜脈全身麻醉。氯胺酮為靜脈全身麻醉藥物，用于乳腺手術(shù)會出現(xiàn)血壓升高、心率增快等并發(fā)癥，增加循環(huán)波動幅度，不利于患者術(shù)后康復(fù)[3-4]。本研究中選擇瑞芬太尼復(fù)合咪達(dá)唑侖用于乳腺腫物切除術(shù)中，達(dá)到了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜充分、患者安靜舒適、呼吸循環(huán)抑制不明顯、術(shù)后蘇醒迅速等良好的麻醉效果。

表1 兩組患者術(shù)中不同時刻的循環(huán)波動情況（±s，n=40）

表1 兩組患者術(shù)中不同時刻的循環(huán)波動情況（±s，n=40）

注：與本組T1比較， P＜0．05；與對照組同時刻比較，＃P＜0．05。

觀察指標(biāo)SBP （mmHg）DBP （mmHg）HR（次／分）SpO2（%）T5 123．8±9．9 128．7±9．1 80．3±8．2 78．5±6．8 84．2±6．5 73．8±6．3＃98．6±0．8 99．2±0．6組別對照組試驗(yàn)組對照組試驗(yàn)組對照組試驗(yàn)組對照組試驗(yàn)組T1 124．1±9．4 126．2±9．9 82．2±8．5 81．1±8．8 76．6±7．9 77．5±7．4 99．3±0．8 99．4±0．9 T2 125．1±9．1 110．5±9．5＃81．5±7．3 70．4±5．8＃80．2±6．2 71．3±6．7＃98．4±0．6 98．1±0．7 T3 141．6±10．3 129．2±9．8＃86．3±9．2 80．2±6．7＃82．9±7．4 72．5±6．2＃97．6±0．7 98．5±0．8 T4 142．3±10．6 128．5±10．4＃85．1±7．5 79．1±7．0＃84．8±5．9 74．9±6．5＃98．2±0．7 98．9±0．6

表2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n=40]

瑞芬太尼屬芬太尼類中的μ型阿片受體激動劑，用藥1 min后可達(dá)到血-腦平衡，可快速溶解于患者的組織及血液中，起效較快，易于控制[5]。瑞芬太尼主要經(jīng)血液與組織中非特異性膽堿酯酶水解代謝，消除半衰期為3～10 min，且消除不受肝腎功能的影響[6]；因此即使發(fā)生輕微呼吸循環(huán)抑制，停藥后可很快恢復(fù)；鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，強(qiáng)度與芬太尼相似，較阿芬太尼強(qiáng)16～70倍。Servin等[7]對比了瑞芬太尼和異丙酚用于局部麻醉的輔助鎮(zhèn)靜效果，結(jié)果瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于異丙酚，但鎮(zhèn)靜和遺忘作用弱于異丙酚。咪達(dá)唑侖是水溶性苯二氮 類藥物，起效快，具有良好的鎮(zhèn)靜、遺忘作用，在較淺的鎮(zhèn)靜深度會發(fā)生順行性遺忘效應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，與 T1時刻比較，兩組患者 T2，T3，T4，T5時刻 SBP，DBP，HR均呈不同程度的變化，SpO2均呈不同程度的降低，對照組的循環(huán)波動程度較試驗(yàn)組更加顯著（P＜0．05）。這表明瑞芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖麻醉可降低患者應(yīng)激反應(yīng)，血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，蘇醒迅速，無術(shù)后煩躁發(fā)生，具有更高的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，伴原發(fā)性高血壓擬行乳腺腫物切除術(shù)患者術(shù)中使用瑞芬太尼復(fù)合咪達(dá)唑侖安全、有效，術(shù)后蘇醒迅速，無煩躁等不良反應(yīng)，值得推廣應(yīng)用。瑞芬太尼屬麻醉性鎮(zhèn)痛藥，也具有減慢心率、降低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)，并呈劑量依賴性，其降低血壓和減慢心率是由中樞迷走神經(jīng)緊張、心血管μ阿片受體興奮和外周神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)引起的[8]。在非氣管插管的麻醉中應(yīng)用時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)呼吸及循環(huán)，及時調(diào)節(jié)輸注速度，必要時給予糾正治療。

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Study on Clinical Application of Remifentanil Combined with M idazolam in Primary Hypertension Patients undergoing Breast Tumor Resection on 40 Cases

Qi Ailing1,Li Yuepeng2,Meng Fanhao2,Zhang Yongchang2,Liu Hongtao2,Zhang Lingling2,Zhang Min2
(1．Department of Anesthesiology,Bazhou Municipal Second Hospital,Langfang,Hebei,China 065701; 2．Department of Anesthesiology,Central Hospital of China Oil and Gas Group Company,Langfang,Hebei,China 065000)

Objective To investigate the anesthesia effect and safety of remifentanil combined with midazolam in primary hypertension patients undergoing breast tumor resection．M ethods According to the random number table method,80 cases of grade ASAⅠ-Ⅱbreast tumor resection in the hospital from May 2011 to December 2013 were divided into the experimental group and the control group with 40 cases each．The experimental group adopted the intravenous anesthesia of remifentanil and midazolam anesthesia,while the control group adopted ketamine combined with midazolam for conducting intravenous anesthesia．The differences in the mean arterial pressure (MAP),systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),heart rate(HR),oxygen saturation(SpO2),OAA／S sedation score and occurrence rate of adverse reactions at 3 min after entering the operation room (T1),operation beginning(T2),at 5 min after operation beginning(T3),10 min after operation beginning(T4),before leaving the operation room(T5)were compared between the two groups．Results SpO2at each time point had no obvious change in inter-group and intra-group．SBP,DBP and HR at T2 in the experimental group were significantly decreased than those at T1(P＜0．05),which at T3,T4 and T5 had no significant differences compared with those at T1;SBP,DBP and HR at T2,T5 had no significant change compared with those at T1(P＞0．05),but which at T3,T4 were obviously increased compared with those at T1．SBP,DBP and HR at T2,T3,T4 in the control group were significantly higher than those in the experimental group(P＜0．05)．The occurrence rates of respiratory depression,postoperative pain,vomiting and nausea had no significant differences between the two groups(P＞0．05)．The occurrence rates of hypertension and postoperative agitation in the experimental group were 2．50% and 2．50% respectively,which were significantly lower than 15．00% and 20．00% in the control group．Conclusion Compared with traditional ketamine combined with midazolam,remifentanil combined with midazolam for the intraoperative anesthesia in primary hypertension patients undergoing breast tumor resection has better anesthesia effect,less intraoperative hypertension,rapid postoperative recovery and lower agitation occurrence rate．

midazolam;remifentanil;ketamine;breast tumor resection;primary hypertension

R96904；R971+.2

A

1006-4931(2015)05-0010-03

齊愛玲（1965-），女，河北霸州市人，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)榕R床麻醉與疼痛治療，（電子信箱）253552217＠qq．com。

2014-10-11)

河北省廊坊市科學(xué)技術(shù)局科研項(xiàng)目，項(xiàng)目編號：2011013019。